La transplantation fécale

L’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé définit la transplantation fécale comme « l’introduction des selles d’un donneur sain dans le tube digestif d’un patient receveur afin de rééquilibrer la flore intestinale altérée de l’hôte ».

Actuellement, en France, les prélèvements sont effectués dans les hôpitaux. Des banques de selles ont été ouvertes aux Etas Unis depuis 2012 ou aux Pays Bas plus récemment.

4.1 Historique

La transplantation fécale est une technique utilisée dans la médecine chinoise depuis le IVe siècle. Des suspensions fécales humaines étaient administrées sous le nom de soupes dorées pour traiter les diarrhées sévères. C’est en 1958 que la première publication rapporte l’efficacité de la transplantation fécale dans le traitement de colite pseudo-membraneuse.

Cette pratique est restée marginale et seulement 2 autres articles ont utilisé cette méthode pour traiter les infections à C. difficile jusque dans les années 1980.

En 1989, Justin D. Bennet, un chercheur américain atteint depuis plusieurs années de colite ulcéreuse, a testé sur lui‐même l’effet de la transplantation fécale pour traiter sa maladie.

4.2 Sélection du donneur et mode opératoire

Le donneur potentiel doit répondre à un questionnaire de présélection recommandé par l’ANSM, associé à un entretien médical pour diminuer le risque de transmission d’un agent pathogène. Ce questionnaire est complété par des mesures additionnelles pour l’adapter au don de selles et au contexte de transplantation fécale comme la coproculture avec recherche de certains virus, parasites et bactéries. Si le candidat est retenu, il doit être informé des mesures à prendre pour limiter le risque de contamination par tout comportement à risque, voyage et risques liés à l’alimentation, jusqu’au don.

Pour résumer, le profil idéal du donneur possède les caractéristiques regroupées dans le tableau VI.

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Tableau VI: Profil idéal du donneur lors de la transplantation fécale

Age : 18-65 et IMC <30

Absence de pathologies chroniques

Absence de traitement curatif au long cours

Absence de prise d’antibiotiques dans les 3 mois précédant le don Absence de séjour à l’étranger dans les 3 mois précédant le don

Absence de résidence de plusieurs années en zone intertropicale

Absence d’hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois précédant le don

Absence de troubles digestifs à type de diarrhée aigue ou chronique dans les 3 mois précédant le don

Absence d’antécédents de fièvre typhoïde

Aspect macroscopique normal des selles (absence d’urine, de sang, ou de pus) Dépistage négatif d’agents infectieux

Le jour du don, un nouvel entretien avec un questionnaire simplifié aura lieu afin d’évaluer le risque de contamination depuis le dernier rendez-vous. Avec une nouvelle recherche bactérienne sur un prélèvement de selles émises dans la semaine qui précède le don. C’est à l’issue de cet entretien que le donneur sera définitivement retenu ou non.

Le don destiné à la transplantation doit être administré, une fois préparé, dans le délai le plus court possible et le jour de l’émission de selles.

L’administration au receveur se fait sous contrôle médical, après signature d’un consentement éclairé dans le cadre d’une hospitalisation, elle peut s’effectuer soit par voie haute

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(en utilisant une sonde nasogastrique ou naso-duodénale) mais aussi par voie basse lors d’une coloscopie ou par lavement suivant une procédure bien déterminée (figure 58).

Figure 58 : La procédure de la transplantation fécale [107]

1‐ La procédure d’homogénéisation des fèces n’est pas standardisée. De manière générale environ 50 g de fèces issus d’un donneur sain sont dissous dans du sérum physiologique afin de re‐suspendre les bactéries intestinales contenues à l‘intérieur.

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2‐ L’homogénat fécal est ensuite filtré pour éliminer les débris de régime non digérés (le filtre est perméable aux bactéries).

3‐ La solution de transplantation est conditionnée dans des seringues.

4‐ L’administration de la solution de transplantation chez le patient peut se faire à l’aide d’une sonde naso‐ gastrique. Cette procédure ne nécessite pas d’anesthésie.

5‐ L’administration peut également être effectuée par voie basse directement dans le côlon. Cette procédure nécessite une anesthésie.

Un suivi médical du receveur est réalisé dans les heures suivant la procédure, puis à long terme (au minimum 2 ans, cette durée étant corrélée à celle de la conservation des coprothèques) comme il est conseillé d’établir un recueil des événements survenus chez le donneur dans les semaines qui suivent le don à savoir les maladies infectieuses.

4.3 Indications

Les dernières recommandations européennes [317] proposent la transplantation de microbiote fécal dans les formes à récurrences multiples d’infections à Clostridum difficile qui ne répondent pas à des traitements antibiotiques répétés. C’est la pathologie la mieux étudiée et avec des résultats très positifs. En effet, la transplantation permet une guérison de la colite dans 90 % des cas. Il s’agit donc d’une allogreffe, dont le taux de succès a changé considérablement le pronostic de cette pathologie digestive [318] (Figure 59).

De plus, la place du microbiote intestinal est largement mise en cause dans la pathogénèse de nombreuses maladies telles que l’obésité, les maladies métaboliques et les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ou bien encore les troubles du spectre de l’autisme.

L'effet thérapeutique de la transplantation fécale dans le diabète type 2 et le syndrome métabolique a également suscité un grand intérêt, en effet, les patients atteints du syndrome métabolique ayant reçu des perfusions intestinales de microbiote fécal à partir de donneurs allogènes maigres pendant 6 semaines ont montré une amélioration de la sensibilité hépatique et périphérique à l'insuline, ainsi qu'une augmentation du microbiote intestinal produisant du butyrate [319] (Figure 59).

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Figure 59 : Effets de la transplantation fécale [326]

5. Antibiothérapie

Les antibiotiques sont reconnus efficaces et prescrits pour prévenir ou détruire une colonisation bactérienne, sans cibler spécifiquement certaines bactéries. Ils impactent largement le microbiote intestinal en altérant différentes voies métaboliques. Cependant, certains antibiotiques peuvent avoir un effet bénéfique sur quelques maladies notamment le diabète, la maladie de Parkinson.

Le traitement antibiotique de souris obèses rééquilibre le microbiote et diminue l’extraction et le stockage de matière grasse [203].

En effet, il a été démontré que la tétracycline permet une amélioration de la sensibilité à l’insuline et de la tolérance au glucose chez les souris obèses et les rats diabétiques. De plus,

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le traitement par la norfloxacine et l’ampicilline (1 g / L chacune) pendant 2 semaines entrainent une augmentation de la sensibilité à l’insuline, une amélioration significative de la glycémie à jeun et de la tolérance au glucose par voie orale ainsi qu’une réduction significative des taux plasmatiques des lipopolysaccharides [320], suggérant que la modulation du microbiote intestinal par les antibiotiques améliorait le statut inflammatoire chez les ob / ob souris. En effet, l’endotoxémie et le niveau d’expression de TNF-α corrèlent négativement avec la sensibilité à l’insuline [321].

Cependant, à l’arrêt de l’antibiothérapie, le déséquilibre d’apports énergétiques réapparaît très rapidement. Par ailleurs, l’exposition précoce aux antibiotiques oraux est associée à un surpoids chez l’enfant [322].

Ainsi, l’antibiothérapie prolongée peut entraîner une dysbiose et potentiellement un risque de diarrhées et/ou de colonisation de Clostridium difficile.

Dans les jours qui suivent la fin d'un traitement antibiotique, le microbiote peut se reconstituer mais peut également être altéré durablement.

Il existe, toutefois, un fort risque de sélection de bactéries résistantes et les antibiotiques ne semblent pas recommandés en première intention dans le traitement d'une pathologie liée à une déséquilibre de microbiote intestinal.

III. Rôle du pharmacien d’officine dans la prévention de la dysbiose

Dans le cadre de l’éducation thérapeutique du patient, les rôles du pharmacien sont nombreux, en particulier : Sensibiliser le public, aider le patient à la compréhension de sa maladie et le soutenir, promouvoir la prévention, le dépistage et le bon usage des médicaments.