1-HERPÈS NÉONATAL
2-LA TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE : 2-1-Introduction :
La toxoplasmose congénitale est la conséquence d'une infection embryofoetale dont la gravité est liée aux lésions cérébrales et oculaires. Le risque fœtal dépend de la chronologie de la contamination.
2-2-Agent pathogène :
La toxoplasmose est une maladie cosmopolite due à un protozoaire, parasite opportuniste, Toxoplasma gondii. Son cycle fait intervenir le chat comme hôte définitif, l’homme s’infectant le plus souvent par ingestion de viande contaminée par la forme kystique du parasite. La toxoplasmose congénitale est transmise de la mère au foetus en cas de primo infection maternelle pendant la grossesse ou réactivation d’une infection ancienne.
Le risque de passage de la barrière placentaire augmente au cours de la grossesse (il est faible au cours du premier trimestre, mais en parallèle, les conséquences sont d'autant plus graves que le fœtus est jeune, tant qu'il ne dispose pas d'un système immunitaire complet. La contamination vers la fin de la grossesse peut conduire à des formes bénignes ou à des formes latentes. Un tiers des mères qui ont fait une séroconversion en cours de grossesse donnent naissance à un enfant infecté.
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2-3-Clinique :
Les manifestations cliniques de la toxoplasmose congénitale sont très diverses(66) : • manifestations cutanées :
l’atteinte cutanée se traduit par Le syndrome Blueberry Muffin Baby qui correspond à des papulo-nodules disséminés, présents dés la naissance et caractérisés par des éléments allant du rouge vif au bleu gris. Il s’agit d’une éruption souvent généralisée prédominant au niveau de la tête, du cou et du tronc, mesurant environ 2 à 8 mm de diamètre. Ces lésions disparaissent généralement au bout de 3 à 6 semaines après la naissance en prenant progressivement une coloration marron pâle. Ce syndrome représente une expression post-natale de l’hématopoïèse dermique qui persiste après la naissance à cause de l’infection par la toxoplasmose (67).
Lésions du Blueberry muffin syndrome disséminées au niveau de tout le corps prédominant au niveau de la tête, du cou et du tronc
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• Autres manifestations :
-Forme majeure : encéphalo-méningo-myélite toxoplasmique. Elle associe une
modification de la taille de crâne, des signes neurologiques, des calcifications intra-crâniennes et des signes oculaires (choriorétinite ++). L’évolution est sévère.
-Formes viscérales : ictère néo-natal, hépato-spléno-mégalie, anasarque.
-Formes dégradées ou retardées : les signes en sont un retard psycho-moteur, une macrocéphalie, des crises convulsives, une choriorétinite.
-Formes inapparentes ou infra-cliniques : ce sont actuellement les plus fréquentes. Elles sont aussi appelées « formes sérologiques » car seule la sérologie de l’enfant prouve qu’il est infecté. Le risque clinique principal est l’apparition de choriorétinites dans l’enfance, l’adolescence ou à l’âge adulte.
2-4-Paraclinique :
- La toxoplasmose fœtale est mise en évidence par l’étude du liquide amniotique (mise en évidence du parasite par biologie moléculaire et cultures).
-A la naissance, l’infection congénitale peut être diagnostiquée par les techniques
sérologiques permettant la comparaison des profils immunologiques de la mère et de l’enfant.. La sérologie doit rechercher les anticorps (IgG, IgM, IgA) synthétisés par le nouveau-né s’il est infecté. Le western-blot peut permettre de différencier les anticorps transmis par la mère de ceux synthétisés par le nouveau-né. Le suivi clinique et biologique de l’enfant est indispensable pour définitivement déterminer s’il est infecté ou non. En l’absence d’infection congénitale, les IgG transmises par la mère disparaîtront avant l’âge de 1 an.
Le nouveau né bénéficiera d'une échographie transfontanellaire et d’un fond d’œil et des radios du crâne face et profil.
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2-5-Traitement : (68)
Si l’infection du nouveau-né n’est pas prouvée, aucun traitement n’est prescrit pendant la durée du suivi clinique et sérologique.
En cas de toxoplasmose congénitale (clinique et/ou sérologique) Trois schémas thérapeutiques sont employés en France :
Le premier est une association continue de 12 mois de sulfadiazine (Adiazine®) et de pyriméthamine (Malocide®) .
Le deuxième est l'association sulfadoxine-pyriméthamine (Fansidar®) avec de l'acide folinique. à une dose de 0,125 mg/kg/j de pyriméthamine et de 2,5 mg/kg/j de sulfadoxine. [le Fansidar® n'a pas l'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la toxoplasmose.]
Le dernier schéma est une combinaison des deux précédents : association sulfadiazine et pyriméthamine pendant 2 mois, puis Fansidar® les 10 mois restants. C'est l'association de pyriméthanine 1 mg/kg/j pendant 2 mois puis 0,5 mg/kg/j pendant 10 mois (Malocide©) avec de la sulfadiazine (Adiazine ©) 100 mg/kg/j pendant un an associé avec de l'acide folinique (Folinoral 25 ©) 25 mg fois par semaine qui est considérée comme l'association la plus active ainsi que la possibilité d'effets secondaires est plus graves sous Fansidar ® que sous Malocide ® et Adiazine ®,
L'administration d'un traitement in utero antiparasitaire associant la pyriméthamine à l'Adiazine® permet d'éviter, lors d'infection au cours de la deuxième moitié de la grossesse la naissance d'enfants présentant des lésions sévères de toxoplasmose congénitale et de diminuer le pourcentage d'enfants porteurs de lésions sévères.
La spiramycine (Rovamycine ®) n'est plus utilisée dans ce contexte clinique en raison de son effet uniquement parasitostatique et de l'absence de diffusion cérébrale.
La recherche d'une toxicité sanguine du traitement sera faite à j0 et à j15, puis une fois par mois. La surveillance ophtalmologique devra durer plusieurs années.
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3-L'INFECTION À CYTOMÉGALOVIRUS(CMV) CHEZ LE NOUVEAU-NÉ :
3-1-Introduction :
L’infection maternofœtale à Cytomégalovirus (CMV) est la principale cause infectieuse de malformation congénitale, de retard mental et de surdité. Cependant 90 %des nouveau-nés infectés sont asymptomatique.
3-2-Agent pathogéne :
Le cytomégalovirus, est comme son nom l'indique, un virus, de la famille des herpès/zona et varicelle.la transmission de l’infection est interhumaine. Chez le nouveau-né la transmission se fait : -de la mère au fœtus durant la grossesse -au nouveau-né lors de l’accouchement par la filière génitale -au cours de l’allaitement maternelle (source la plus fréquente d’infection post-natale)
3-3-Clinique :(69)
• Manifestations cutanées :
- Le syndrome « Blueberry muffin baby » : un tableau cutané néonatal caractérisé par de nombreuses papules roses à rouge sombre disséminée sur toute la surface corporelle.
-pétéchie -purpura
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Photo d’un nouveau-né a 2 semaines présentant un blue berry muffin sd suite a une infection par CMV
• Autres manifestations :
Le risque majeur pour l'enfant à naître est la surdité. On trouve aussi : Prématurité, Hypotrophie, Ictère, Hépatomégalie, Splénomégalie, Microcéphalie, Hypotonie, Trouble de la succion, Convulsions, Anomalie ophtalmologique, Pneumopathie.
3-4-Paraclinique :
• Examens biologiques :
-Augmentation des transaminases >80U/L -Thrombopénie <100 000/mm3
-Hyperbilirubinémie conjuguée -Hémolyse
-hyperprotéinorachie >120mg/gL
-detection du virus par PCR sur sang ou sur urine(prélèvement de sang au talon ou analyse d'urine)
• Imagerie :
-Echographie transfontanellaire -Scanner cérébral
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3-5-Traitement :
En raison des effets secondaires potentiels des antiviraux, ils ne sont pas approuvés chez les nouveau-nés et les nourrissons; cependant, l'usage du ganciclovir par voie intraveineuse a été recommandé pour le traitement d'une infection congénitale grave à CMV.
Parmi les autres antiviraux pouvant être administrés pour le traitement d'une infection congénitale grave chez les nouveau-nés et les nourrissons, notons le ganciclovir par voie orale, le foscarnet par voie intraveineuse et le cidofovir par voie intraveineuse. L’immunisation passive d'une femme enceinte infectée par le CMV avec une globuline hyperimmune propre à CMV serait efficace pour le traitement et la prévention des infections congénitales chez le fœtus(70).
4-INFECTION A ENTÉROVIRUS CHEZ LE NOUVEAU-NÉ :
4-1-Introduction :
Les infections humaines à entérovirus sont fréquentes et prennent des formes symptomatiques très variées ; l’évolution est tout à fait bénigne, hormis chez le nouveau-né chez qui, surtout en cas de prématurité, peut développer une infection systémique potentiellement fatale.
4-2-Agent pathogéne :
Les entérovirus font partis de la famille des picornavividae. Ce sont des petits virus à ARN. Ils se trouvent dans le tractus intestinal. Les entérovirus pathogènes (échovirus, coxsackie virus A et B. entérovirus non classés) Les entérovirus les plus souvent rencontrés en pathologie néo-natale sont l’echovirus 11 qui représente la moitié des cas publiés, et les coxsackievirus B (sauf le type 6) qui sont en cause dans un tiers des cas.
La transmission du virus se fait par contact de personne à personne à partir des virus excrétés dans les selles ou par transmission verticale (fœto-maternelle)
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4-3-Clinique :
• Manifestations cutanée ;
-La maladie mains-pieds-bouche :(71)
La MMPB est contagieuse et elle se déclare souvent 3 à 7 jours après un contact avec une personne infectée. Elle se manifeste par Une éruption cutanée constituée de minuscules points rouges douloureux apparaîtra au bout de 2 ou 3 jours, et commencera à former des cloques et quelquefois des ulcères. Ces taches sont susceptibles de siéger :
• à l'intérieur de la bouche (sur la langue, les gencives ou sur la face interne des joues),
• sur la paume des mains ou sur les doigts,
• sur la plante des pieds ou sur les doigts de pied ,
• sur les fesses.
L'éruption cutanée ne provoque généralement pas de démangeaisons et, dans certains cas, elle peut apparaître sur d'autres parties du corps.
Bien que ce soit rare, une déshydratation peut se produire en raison de la douleur causée par les cloques qui tapissent la bouche et rendent l'ingestion de liquides difficile. Dans quelques rares circonstances, l'infection entraîne une encéphalite ou une méningite virale.
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-Herpangine :
apparition de vésicules translucides de 1à 4 mm de diamètre sur la partie postérieure du voile du palais, au niveau des piliers des amygdales et occasionnellement sur la muqueuse de l’oropharynx.ces vésicules sont discrètes et entourées d’un érythème ;habituellement leur nombre ne dépasse pas une vingtaine avec un pic fébrile associé à une pharyngite ,une dysphagie ,les symptômes vont commencer à régresser en 4 à 5 jours et disparaissent en moins de 1 semaine(72).
• Autres manifestations :
L’infection peut évoluer dramatiquement avec des atteintes cardiaques : myocardites et péricardites aiguës ou neurologiques graves : atteinte cérébro-méningées, majoritairement représentées par des méningites. Dans de rares cas, on peut aussi observer des encéphalites, des paralysies et des ataxies; des syndromes respiratoires ; syndromes digestifs, Conjonctivites, parfois hémorragiques à caractère épidémique, qui peuvent être associées à des paralysies ; Hyperthermie.
4-4-Paraclinique ;
Le diagnostic repose classiquement sur l'isolement du virus en culture cellulaire et sur les techniques d'amplification génique (polymerase chain reaction).
Prélèvements de selles, écouvillonnage nasopharyngé, sécrétions respiratoires, urines, liquide céphalorachidien (LCR), prélèvement de lésions cutanées ou muqueuses (vésicules ou ulcérations), biopsies, liquide amniotique, prélèvement conjonctival.
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Prélèvements pour diagnostic direct en périphérie et sur le site de l’infection et recherches sérologiques à la fois chez la mère et chez l'enfant.
Au cours des méningo-encéphalites néonatales, une recherche de la synthèse d'interféron alpha peut être utile dans le LCR et le sérum, même si elle n'est pas spécifique de l'infection à entérovirus.
4-5-Traitement :
Il n'existe à l'heure actuelle aucune classe thérapeutique commercialisée, efficace dans les infections à entérovirus ; On ne dispose pas d'antiviraux spécifiques contre les entéroviroses et il s'agit de traiter avant tout les complications (méningite, arythmie ou insuffisance cardiaque, par exemple). Les immunoglobulines par voie intraveineuse peuvent servir à éviter une infection grave(73).
5-INFECTION D’EPSTEIN-BARR CHEZ LE NOUVEAU-NÉ :
5-1-Introduction :
Le virus Epstein-Barr (EBV) est un agent infectieux qui a été associé à des mononucléoses, des hépatites et des processus lymphoprolifératifs. Il y a eu des cas rapportés d'enfants nés avec diverses anomalies après une infection maternelle par ce virus, sérologiquement prouvée, au premier trimestre de la grossesse. Cependant, il n'est pas possible de déterminer s'il existe un risque d'effet indésirable sur la grossesse en cas d'infection patente ou de séroconversion EBV.
5-2-Agent pathogène :
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Le virus Epstein-Barr ou virus de l’hèrpes 4 (HHV-4) est un virus de la famille des Herpesvirideae. Il fait partie de la sous-famille des Gammaherpesvirinae .Le virus Epstein-Barr cause plusieurs maladies dont la mononucléose infectieuse, des hépatites et des processus lymphoprolifératifsdes hépatites et des processus lymphoprolifératifs et des malformations chez le fœtus. Le réservoir du virus Epstein-Barr est strictement humain. Le virus est transmis par la salive, Les lymphocytes B sont les cellules cibles du virus Epstein-Barr, et plus précisément via leur antigène de surface CD21, véritable porte d'entrée du virus.
5-3-Clinique:
*manifestation dermatologique: -bleu berry murffin sd
- pétéchies diffusent et hématomes *autres manifestations:
-méningite, encéphalite, syringomyélie, dystrophie, une hypotonie généralisée, une hépato splénomégalie,
-anomalies congénitales multiples surtout cardiaque micrognathie, une cryptorchidie, cataractes centrales) (74).
5-4-Paraclinique:
Il existe des méthodes de diagnostic sérologique qui se basent sur la présence d'anticorps dirigés contre certaines protéines du virus ainsi que des méthodes moléculaires. Les méthodes sérologiques utilisent des tests tel le ELISA ou bien par la détection par immunofluorescence. Pour les méthodes moléculaires, des tests tels que le PCR, l’analyse de type Southern blot ou le NASBA sont utilisés.(75)
5-5-traitement:
il n'existe pas de traitement spécifique du virus EVB, il faut rechercher les malformations et les corrigées si possible. (74)
92 6-LEUCÉMIE CONGÉNITALE :
6-1-Introduction :
Les leucémies congénitales sont rares. elles sont représentées, dans 50 p. 100 des cas par des leucémies à composante monocytaire (LAM4 et LAM5), caractérisées par une fréquence élevée des localisations extramédullaires(76)
Les anomalies cutanées sont fréquemment observées dans leucémies aigues myeloblastiques congénitales et peuvent en représenter la manifestation initiale qui doit attirer l’attention du clinicien.
6-2-Epidémiologie :
Les leucémies congénitales sont rares et représentent moins de 1 % des leucémies de l’enfant, leur fréquence est estimée d’un à cinq nouveaux cas par million de naissances. Différents facteurs favorisant leur survenue ont été suspectés comme l’irradiation maternelle durant la grossesse, des poids de naissance supérieurs à 4kg, la présence de facteurs de croissance dépendant de l’insuline ou l’exposition à des inhibiteurs de la topo-isomérase II contenus dans le thé, le café ou le chocolat ou certains dérivés du soja.
La fréquence des leucémies néonatales est également plus importante chez les nouveau-nés trisomiques.
Des anomalies cytogénétiques sont souvent associées aux leucémies congénitales dont le plus fréquemment impliqué est le gène mlL localisé au niveau du chromosome 11q23 qui est retrouvé dans 1/3 des leucémies congénitales.
6-3-Clinique :
La présence de lésions cutanées au cours de la leucémie néonatale est beaucoup plus fréquente que chez l’enfant ou chez l’adulte ,elles sont représentées, dans 50 p. 100 des cas,par des leucémies à composante monocytaire (LAM4 et LAM5), caractérisées par une fréquence élevée des localisations extramédullaires, en particulier cutanées. Ces lésions spécifiques peuvent être la première manifestation de la leucémie à un stade où la NFS est encore normale
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Les lésions sont le plus souvent des nodules dermiques bleutés ou purpuriques et de plaques d'apparition rapide et se multipliant rapidement, vite accompagnés par des signes généraux. Parfois leur présentation est plus irrégulière avec la présence de maculopapules ou de nodules de taille et de couleur inhomogènes réalisant le tableau
de blueberry muffin sd .
En revanche, les lésions viscérales sont observées avec la même fréquence chez l’enfant et l’adulte.
Le pronostic, malgré le traitement, est mauvais, puisque la survie à deux ans ne dépasse pas 20 % des cas même si des rémissions spontanées ont été signalées(76) .
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6-4-Paraclinique :
La NFS est normale et va montré ultérieurement une anémie arégénérative, une leucopénie et une thrombopénie, et pour compléter une biopsie médullaire doit être réalisée qui va montrer un aspect en faveur d’une leucémie aigue myéloblastique.
C’est l’examen histologique qui permet de trancher. Il est surtout important d’insister sur la nécessité de biopsier au moindre doute des lésions tumorales du nouveau-né.
L'examen histologique permet essentiellement d'orienter le diagnostic qui est réellement confirmé par le myélogramme.
6-5-Le diagnostic différentiel :
Le diagnostic différentiel dermatologique de ces leucémies néonatales cutanées est constitué, d’une part, par les réactions leucémoïdes observées chez le nouveau-né trisomique 21 qui, sur le plan dermatologique, peut s’accompagner d’une pustulose aseptique considérée comme l’équivalent d’une dermatose neutrophilique et, d’autre part, par les infections du syndrome TORCH responsable d’une atteinte cutanée proche du
blueberry muffin baby . Les infections fœtales en cause sont la toxoplasmose, la rubéole, les
infections à cytomégalovirus et à herpès virus ainsi que d’autres infections virales intra-utérines. Si les lésions cutanées sont nettement tumorales, on peut également discuter des localisations cutanées de tumeurs observées en période néonatale comme le néphroblastome, le neuroblastome ou l’histiocytose maligne.
6-6-Traitement :
Le traitement à la période néonatale est symptomatique comportant surtout des transfusions sanguines(77).
95 7-LE NEUROBLASTOME CHEZ LE NOUVEAU-NÉ :
7-1-introduction :
Le neuroblastome ou sympathoblastome appartient au groupe des tumeurs de la crête neurale. C'est l'une des tumeurs malignes les plus fréquentes chez l'enfant. L'existence de neuroblastomes in situ chez les nouveau-nés serait de 40 fois la fréquence clinique, mais il s'agit davantage de reliquats embryonnaires plutôt que de véritables tumeurs.
7-2-Pysiopathologie :
Le neuroblastome est une tumeur maligne. Elle se développe à partir des cellules qui donnent naissance au système nerveux sympathique.Pour une raison inconnue, les cellules embryonnaires de ce système peuvent se multiplier de façon anarchique et finir par former une tumeur maligne : le neuroblastome. Ce qui fait la particularité de cette tumeur est qu'elle peut se développer à partir de n'importe quel point de l'organisme où existent des cellules nerveuses sympathiques. Le long de la moelle épinière, au niveau des surrénales et dans plus de 70 % des cas, au niveau de l'abdomen.
7-3-Clinique: (78)
MANIFESTATIONS CUTANEES :
En période néo-natale, le neuroblastome est révélé par des métastases sous-cutanées dans environ 32 p. 100 des cas.
Les lésions sont des nodules fermes et indolores, souvent mamelonnés, en général mobiles sur les plans profonds, et particulier par leur aspect volontiers violacé, entourés d'un halo de vasoconstriction,Angiomateux Leur palpation entraîne la libération parfois massive de catécholamines avec blanchiment de la lésion et risque de poussée hypertensive. Le caractère « malin» est suspecté devant l'apparition rapide et multifocale de nouvelles lésions chez des enfants dont l'état général peut être conservé.
96 AUTRES MANIFESTATIONS :
présence d'une masse abdominale ou thoracique ou cervicale, pouvant être associée à des signes de compressions :douleurs , une raideur douloureuse du rachis, une asymétrie des mouvements spontanés,dyspnée,dysphagie…..
Les sites métastatiques les plus fréquents autre la peau sont :la moelle osseuse, l'os, le foie.
7-4-Aspects clinique :
Chez le nouveau-né on observe des aspects cliniques originaux :
• fréquence des métastases hépatiques, parfois prévalentes ;il s’agit d’une hépatomégalie, lisse, régulier, ne s’accompagne d’aucune anomalie biologique hépatique ou de l’hémostase. (syndrome de Pepper),
• possibilité de métastases sous-cutanées (nodules bleutés enchâssés dans le derme) a tumeur primitive est le plus souvent surrénalienne et de petite taille,
• rareté des métastases osseuses. « elles atteignent préférentiellement le nourrisson âgé de plus de 6 mois»
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7-5-Paraclinique :
-La biopsie s'impose impérativement. L'examen histologique permet de faire le diagnostic -Dosage des Catécholamines urinaires et ses dérivées : L'augmentation des taux de dopamine et d'acide homovanillique (HVA) , de l'acide vanylmandélique (VMA). À noter que ces métabolites n'ont aucune activité hypertensive.
-Autres marqueurs ont une valeur pronostique :Énolase ,Ferritine ,Gangliosides ,Vasoactive intestinal peptide ,Lacticodéshydrogénases (LDH) .
- L'imagerie montre la tumeure primitive et recherche des métastases ostéomédullaires,
7-6-Diagnostic différentiel :
Les diagnostics différentiels principaux sont essentiellement la localisationn cutanée d'un rhabdomyosarcome embryonnaire ou d'une leucémie.
7-7-Traitement :(79)
La prise en charge thérapeutique du neuroblastome comprend essentiellement la chirurgie et la chimiothérapie. La chimiothérapie conventionnelle a pour but d’une part de réduire la masse tumorale pour la rendre opérable, et d’autre part de traiter les métastases.
Le syndrome de Pepper est une Entité spécifique du nourrisson de moins de 6 mois, c'est le seul exemple en oncologie où l'on peut assister à une régression spontanée, ce qui n'impose pas de traitement systématique. Deux tableaux s'opposent schématiquement :
• la forme « calme » où l'enfant n'est pas immédiatement menacé et chez qui la régression spontanée des métastases peut s'observer après quelques semaines. Le seul traitement à envisager est l'exérèse de la tumeur primitive, vers le quatrième-sixième mois