2.Les complications
V. LA TECHNIQUE CHIRURGICALE 1. L’installation
Elle est faite suivant le plan d’abord du patient. Elle était latérale chez tous les patients dans notre série. Au cas où des postures vicieuses ne permettent pas d’obtenir des conditions de travail idéales, il faut adopter la position se rapprochant le mieux de cette position idéale et changer la position du malade au fur et à mesure que l’ankylose est réduite [11].
2.
L’abord
Pour le choix de l’abord de la hanche, la tendance actuelle s’oriente vers un subtil compromis entre le meilleur contrôle visuel des gestes chirurgicaux et le respect des conditions anatomiques indispensables au maintien d’une fonction optimale [15].
Prothèse totale de hanche sur hanches ankylosées
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Tous les abords de notre série étaient postérieurs et externes selon Moore. Il s’agit d’une voie d’abord interstitielle respectant la continuité des fibres musculaires, minimisant les saignements [15]. Comme inconvénients, l’exposition acétabulaire non large ne permet pas une bonne orientation de l’implant acétabulaire [15]. Un autre inconvénient de cette voie d’abord est qu’elle prédispose aux luxations [15].
Certains auteurs préfèrent la voie externe trans trochantérienne en lui associant différents bénéfices. Elle préserve les abducteurs, le site d’implantation du grand trochanter n’est pas hors de l’axe d’entrée du composant fémoral dans le canal fémoral, la tension des abducteurs est mieux ajustée pour la stabilité et un meilleur fonctionnement de la hanche opérée [3, 11]. Cette voie d’abord permet de bien visualiser le site de l’implant acétabulaire mais elle expose plus à la survenue de pseudarthrose et les ruptures des fils de suture y sont récurrentes [15].
3.
Différents temps
opératoiresAvant de briser toute ankylose il est nécessaire d’identifier tous les ponts osseux et les réséquer [11]. La section du col in situ devra détacher une rondelle osseuse pour permettre la luxation sans forcer sur les extrémités osseuse [7, 11]. Le recours à des manœuvres très forcées provoque la survenue de fracture. Une des difficultés rencontrées lors des interventions dans notre série fut une fracture de la diaphyse fémorale. Elle a été traitée par une ostéosynthèse avec des suites post opératoires simples.
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Pour éviter des complications telles que les luxations récidivantes et le descellement secondaire à une malposition ou un mauvais placement de la cupule, il convient d’être précis. Les repères conventionnels à trouver: en bas le foramen ovale, en avant l'épine iliaque antéro-inférieure et en arrière l'échancrure ischiatique. Le point de convergence de ces trois points correspond au centre de l'acétabulum ; le fraisage commencera à cet endroit. L'orientation de la cupule peut être difficile ; il faut bien repérer la position du bassin par rapport à la table [7]. Outre la tactique opératoire prédéfinie, certains auteurs se servent de radiographies en phase opératoire ajuster leurs gestes [7, 11].
Si la trame osseuse acétabulaire est de mauvaise qualité, il faut manipuler l’acétabulum avec délicatesse et réaliser des greffes pour le rigidifier [11]. Et il faut forer 2 trous d’ancrage au lieu de 3 [11].
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Tableau XI : Données épidémiologiques sur les PTH dans plusieurs études
Auteurs Anné e Hanches(Prothèses ) suivi moyen (ans) Temps d'ankylose (ans) Indications Techniques (Abord/ prothèse) Strathy et Fitzgerald [16] 1988 74(80) 10,4 18,1 Malposition Dlr art voisine NR Cimentées Kilgus et al [17] 1990 38(41) 7 Chirurgical: 18 Spontanée: 23 Dlr art voisine Transtrochantérien cimentée/ hybride Reikeras et al [18] 1993 46(46) 5 à 13 17 Malposition Dlr art voisine Lat. /Post. Cimentée et non Shafer et al [19] 2000 15(15) 30,9 Dlr art voisine
Lat. /Antéro lat. Cimentée et non Hamdouche et al [20] 2001 45(45) 8,4 35,7 Latéral Joshi et al [21] 2002 187(208) 9,2 27 Dlr art voisine Latéral Rutz et al [22] 2009 22(22) 13,2 32,5 Dlr art voisine Latéral Cimentée et non Petersen et al [23] 2009 30(30) 10;4 36,2 Dlr art voisine
Lat., ant. et post. hybride Cimentée et non Fernandez-Fairen et al. [24] 2010 48(48) 17 26 Dlr art voisine ant-lat/ post-lat trochantérotomie hybride Cimentée et non Richard et Duncan [25] 2011 26(26) 9 20 Dlr art voisine Antérolatéral Trochantérotomie Aderinto et al [26] 2012 18(18) 5 33 postéro-latéral Trochantérotomie Lustig et al [4] 2007 17(17) 6 36 Dlr art voisine postéro et antéro latéraux Elsayed M et MD [3] 2007 18(9) 7,1 21,6 Dlr art
voisine latéral de Harris
Notre série 2015 36(42) 3,5 4,5 post. Ext.
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VI. SUIVI ET EVOLUTION DES PATIENTS.
En phase post opératoire, radio de contrôle effectuée. Traitements instaurés à base d’anti inflammatoires, antalgiques selon le besoin, un traitement anti coagulant préventif pendant un mois. La kinésithérapie est commencée dès le lendemain de l’intervention.
Suivi des patients selon un intervalle de temps régulier. Intervalle court d’abord puis de plus en plus espacé selon la bonne évolution du patient.
Le terme moyen de notre suivi est de 3,5 ans. Des complications survenues chez les patients selon des termes différents.
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Tableau XII : Comparaison des résultats obtenus dans les différentes séries. Etudes Années Patients
(Hanches)
Délai moyen
de suivi (ans) Complications
Taux de Complications Taux de Révisions Strathy et Fitzgerald [16] 1988 74(80) 10,4 21 complications:
9 infections profondes, 11 descellements, 1 luxation
48% 15%
Kilgus et al [17] 1990 38(41) 7
19 complications:
4 infections profondes, 4 descellements, 1 malposition, 1 parésie, 2 luxations 4 ruptures de fil, 1 infection de plaie, 1 détachement du trochanter, 1 HO
47% NR
Reikeras et al [18] 1993 46 (46) 5 à 13 7 défaillances mécaniques reprises NR 15%
Shafer et al [19] 2000 15(15) 5,4
6 complications: 2 parésies, 2 infections profondes,
2 descellements aseptiques
40% 27%
Hamdouche et al
[20] 2001 45(45) 8,4
5 complications: 2 thromboses, 1 parésie, 1hématome,
1 infection profonde,
11,10% 4,40%
Joshi et al [21] 2002 187(208) 9,2
24 complications: 1 décès, 3 retards de cicatrisations, 5 luxations, 15 paralysies nerveuses
12% 5,80%
Rutz et al [22] 2009 22(22) 13,2
6 complications: 2 paralysies de nerf, 2 descellements,
2 infections profondes 27,20% 18% Petersen et al [23] 2009 30(30) 10,4 7 complications 2 luxations, 5 descellements 23% 23% Fernandez-fairen et al [24] 2010 48(48) 17 21 complications: 6 ostéolyses, 3 descellements, 5 HO,
1 paralysie nerveuse, 2 infections profondes, 2 problèmes de fil,
1 détachement du trochanter 1 infection de plaie 44% 23% Richard et Duncan [25] 2011 26 (26) 9 14 complications: 5 infections profondes, 1 thrombose, 3 descellements, 1 ostéolyse, 4 luxations
54% 27%
Aderinto et al [26] 2012 18(18) 5
5 complications: 1 thrombose, 2 paralysies nerveuses,
1 HO, 1 descellement
27,70% 11%
Lustig et al [4] 2007 17(17) 6
9 complications: 1 paralysie du nerf fibulaire commun,
1 phlébite fémorale, 1 infection, 2 pseudarthroses du grand trochanter, 3 descellements, 1 récidive d'ankylose
64% 14%
Elsayed M et MD
[3] 2007 18(19) 7,1 1 luxation 5% 5%
Notre série 2015 36(42) 3,5
9 complications: 1 embolie pulmonaire, 2 infections,
2 luxations, 2 HO, 1 saignement, 1 paralysie de nerf sciatique
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La série d’Elsayed M et MD a le moins de complication et le taux le plus faible de reprise. La taille de leur série est à considérer car ils ont une des plus petites séries [3].
Lustig et al ont la plus petite série mais le taux le plus important de complications. Tous les patients ont été repris suite à une arthrodèse d’origine septique et l’âge très jeune de cette population constitue aussi un facteur de risque de la PTH [5].
Les pourcentages de complications et de reprises de notre série sont acceptables. Il n’y a aucun cas de descellement dans notre série. Cela n’exclut pas le contrôle qui doit être toujours rigoureux car le descellement est la complication la plus fréquente et sa prévalence est de 3 % sur 11 ans [14].
L’HO est une complication chronique de la PTH. Brooker en définit 4 classes :
Classe I : présence d’îlots d’os dans des tissus mous.
Classe II : éperon osseux du bassin ou la tête fémorale avec plus de 1 cm entre les 2 surfaces osseuses
Classe III : éperon osseux du bassin ou la tête fémorale avec moins de 1 cm entre les 2 surfaces osseuses
Classe IV : Pont osseux apparent [27, 28].
Suite à la PTH, les facteurs de risque de survenue de l’HO sont le sexe masculin (le risque chez l’homme multiplié par 2), l’âge avancé et l’existence de pathologie telle que la SPA ou hyperostose idiopathique [27].
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L’abord antérieur est plus pourvoyeur d’HO. L’impact de la nature de l’implant (cimenté ou pas) est controversé [27].
En phase opératoire, la réduction de la prévalence de l’HO chez les patients à risque nécessite des gestes non traumatiques, retirer tous les débris osseux des tissus mous, drainer le sang des muscles [`27].
Les AINS, les bisphosphonates et la radiothérapie à faible dose peuvent être utilisés sont utilisés chez les patients à haut risque pour prévenir l’HO [27].
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VII. LES PROTHÈSES BILATÉRALES
Ce terrain est tout particulier à cause de l’atteinte qui se fait de manière bilatérale. Dans le cadre de cette atteinte bilatérale, le côté le plus affecté a été
pris en charge en premier lieu comme préconisé par certains auteurs [11].
Kim et al, dans un travail qui s’étend sur 12 ans (de mai 1989 à Mai 2001), ont rapporté 24 conversions d’ankylose bilatérale en PTH chez 12 hommes. La
moyenne d’âge, pendant l’intervention, était de 36 ans [29]. Cette moyenne d’âge
était de 30 ans environ dans notre série ; on y trouve 4 hommes et 3 femmes (sex ratio de 1,33).
La durée moyenne de l’ankylose était de 7 ans chez nous et de 11 ans chez Kim et al [29]. Ce délai joue sur la complexité des modifications engendrées par l’ankylose [11].
Tableau XIII : Données épidémiologiques de populations suivi après PTH bilatérale.
Etudes Nombres de patients
Sexes
Hommes/femmes Age moyen
Délai moyen Ankylose Délai moyen entre interventions Kim et al [29] 12 12 H
0 F 36 ans 11 ans 19 jours
Notre série 7 4 H
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Les causes étaient dominées par les maladies inflammatoires dans notre série avec 3 cas de spondylarthrite ankylosante, 3 cas de polyarthrite rhumatoïde et 1 cause non inflammatoire (ossification hétérotopique). Chez Kim et al, l’origine inflammatoire est rencontrée chez la moitié (5 cas de spondylarthrite ankylosante et 1 cas de polyarthrite rhumatoïde juvénile chronique), suivie de l’infectieuse (5 cas) et 1 cas d’ossification hétérotopique [29]. Deux patients y ont reçu une arthrodèse chirurgicale (une bilatérale et l’autre unilatérale). Les 10 restants étaient des ankyloses spontanément installées [27].
Tableau XIV : Comparaison des complications au sein de ces 2 populations suite à la PTH bilatérale.
Infections SPA PR HO
Kim et al [29] 5 5 1 1
Notre série 0 3 3 1
Hormis la cause infectieuse que nous ne retrouvons pas dans notre série, les autres causes sont identiques. Elles diffèrent en termes de proportion sauf dans le cas de l’ossification hétérotopique.
L’atteinte bilatérale lors de la SPA s’explique par l’évolution naturelle de la
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Tous les abords étaient postéro latéraux selon Moore dans notre série. Le délai moyen entre ces interventions est de 5 mois. L’abord transtrochantérien a exclusivement été utilisé chez Kim et al avec un délai moyen de 19 jours entre chacune des interventions [29]. Ce délai est très inférieur à celui que nous rapportons. Un patient, dans le groupe de Kim et al, a bénéficié d’une PTH bilatérale lors d’une seule intervention [29].
Comme dans notre série, la position du patient fut une difficulté per opératoire. Ceci influence également la position de la cupule. Une malposition de cette cupule pouvant causer un descellement et un mal placement pouvant induire des luxations. Une approche idéale est souhaitable dans les études pré et per opératoires pour des conditions optimales de fonction de la hanche.
Une des difficultés a été le saignement important non quantifié rencontré chez tous ces patients dont un a nécessité une transfusion. Sur 2 hanches, l’ankylose fut difficile à réduire et sur une autre la préparation du cotyle fut laborieuse.
Dans la série de Kim et al il y a eu 3 fractures du fémur au cours des interventions [29].
Dans notre série, tous les patients étaient satisfaits de l’atténuation des symptômes après les interventions. La cotation de Postel et Merle d’Aubigné variait entre 12 et 14. Pour 2 patients, l’indication d’une arthroplastie a été posée: une bilatérale et l’autre unilatérale.
Kim et al rapportent une satisfaction subjective de tous leurs patients. Une indication d’arthroplastie totale du genou a été posée chez 2 patients [29].
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Le tableau en dessous récapitule les complications rencontrées au sein des deux séries :
Tableau XV : Complications et reprises dans les 2 séries.
Complications Reprises Kim et al [29] 5 complications: 3 lyses osseuses 1 descellement bilatéral 2 paralysies nerveuses 4 reprises (16,7 %)
Notre série 6 complications:
2 ossifications péri prothétiques 2 luxations 1 paralysie nerveuse 1 infection de plaie 1 reprise (7 %)
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Sur une hanche ankylosée, des modifications de diverses natures peuvent apparaitre. Il convient alors de faire une exploration la plus large possible pour évaluer ces modifications et apprécier l’état musculaire. Cette évaluation allie un bon examen clinique répété et des examens para cliniques.
Le geste opératoire est facilité et les risques sont minimisés par le choix de la stratégie opératoire la mieux adaptée aux patients. Cette stratégie est affinée par une bonne évaluation préopératoire.
Intégrer des analyses préopératoires avec assistance informatique permettrait d’affiner la tactique opératoire, améliorer les résultats et éviter certaines complications.
Certains patients présentent un risque très accru de développer des HO sur les implants prothétiques. Il faut savoir les identifier, adapter les gestes chirurgicaux. La radiothérapie à faible dose et les bisphosphonates peuvent être associés aux AINS pour mieux prévenir les HO chez ces patients à haut risque.
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RESUME
Titre : Prothèse Totale de Hanche sur Hanches ankylosées à propos de 36 cas. Auteur : KOUAKOU Loukou Franck Arnaud
Mots clés : PTH-Spondylarthrite ankylosante-hanche-ankylose.
Ce travail est une étude rétrospective réalisée au sein du service de Traumatologie et Orthopédie, CHU Ibn Sina de Rabat. Il couvre la période de Février 2007 à Janvier 2014
Objectif : rapporter l’expérience du service, décrire aussi les particularités liées à ce terrain et les améliorations à faire.
Série comportant 36 patients : 24 hommes et 12 femmes soit 43 PTH avec 7 PTH sur la hanche droite, 14 à gauche et 14 PTH bilatérales par un abord latéral et externe selon Moore chez toute cette population. L’âge moyen des patients était de 41 ans et le délai moyen de suivi de 3,5 ans.
De multiples modifications peuvent survenir selon la cause, la durée d’évolution, l’âge à la survenue de la pathologie. Ces modifications peuvent altérer l’architecture normale de la hanche. Il convient de bien explorer et utiliser une bonne tactique opératoire pour faciliter le geste et minimiser les risques. La cotation de Postel et Merle d’Aubigné a été utilisée pour l’évaluation post opératoire.
Les difficultés per opératoires sont : 9 cas de saignement, 1 fracture diaphysaire, 5 extractions laborieuses de la tête fémorale, 1 difficulté à briser 1 pont osseux antérieur et 1 préparation du cotyle difficile.
L’évolution fut marquée par la survenue de : 1 embolie pulmonaire, 1 cas d’hémorragie, 2 infections, 2 luxations, 1 paralysie du nerf sciatique et 2 HO.
Intégrer des analyses préopératoires avec assistance informatique permettrait d’affiner la tactique opératoire. Bisphosphonates et radiothérapie à faible dose réduiraient l’incidence de l’HO.
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