la stabilisation de l’articulation radio-ulnaire inférieure :

 La butée ostéoplastique « l’opération de Barcat » : [49]

L’opération décrite par Bazy et Galtier dans les luxations radio-ulnaires inférieures traumatiques, a été reprise par Barcat dans les cas de Madelung .

Une butée ostéoplastique est pratiquée sur le bord interne du radius, après une résection de l’épiphyse ulnaire pour créer un appui interne pour le condyle carpien .( figure 46)

Elle pallie ainsi l’agénésie du radius, la résection ulnaire est relativement secondaire, mais présente le triple avantage de supprimer une saillie disgracieuse, et de fournir un bon matériel ostéoplastique . elle n’agit cependant pas sur la courbure radiale proprement dite .

Des copeaux osseux sont taillés de haut en bas sur l’extrémité inférieure du radius, large à ce niveau, on les abaisse jusqu’au contact du cartilage condylien (figure 47 ) .

Chez l’enfant à l’âge de pleine activité du cartilage de conjugaison, on se contentera de l’ostéotomie de correction du radius curvus pour ne pas léser le cartilage de conjugaison .

A partir de l’âge de 15 ans, l’activité du cartilage fertile étant négligeable, on y adjoindra, s’il ya a lieu, la butée interne .

Les coupeaux osseux taillés sur la face interne de l’extrémité inférieure du radius peuvent être insuffisante en volume, on les renforce par une petite greffe prélevée sur l’aile iliaque et visée dans le radius .

Plus simplement ,Leclerc constitue le boutoir avec la tête ulnaire réséquée et vissée horizontalement . La concavité du bord externe de l’os dit-il, épouse la convexité carpienne .

Figure 46: correction de l’insuffisance de couverture du carpe.

 L’intervention de Sauvé-Kapandji :

Cette technique était Initialement décrite en 1937 [67] pour le traitement des luxations radio-ulnaires irréductibles et certaines fractures du poignet de l’adulte .

Elle est proposée en cas de déformation de Madelung symptomatique après échec des mesures conservatrices, ou lorsque le diagnostic arthroscopique a montré la détérioration arthrosique des fossettes radio-lunaires .[15]

L’objectif chirurgical est de supprimer un interligne mal orienté et en voie de détérioration arthrosique, et de l'arthrodèser partiellement afin de réaxer l'articulation médio-carpienne saine, en conservant dans la mesure du possible, les colonnes latérales de cette articulation médio-carpienne, et permettre la stabilisation de la radio-ulnaire inférieure tout en conservant la prono-supination Cette méthode associe une arthrodèse radio-ulnaire inférieure à une ostéotomie de l’ulna au dessus de l’athrodèse radio-lunaire et si besoin une ostéotomie de réaxation du bloc radial inférieur .[15]

-Technique opératoire :[15] ( figure 48, 49 ,50 )

Une arthroscopie est pratiquée si possible ,avant le geste chirurgical proprement dit. La technique est la suivante :

• Arthrodèse radio-ulnaire inférieure avec artifice de Kapandji. • Arthrodèse radio-lunaire en position optimale.

1) Voie d'abord dorsale du carpe entre l'extenseur commun et l'extenseur du 5^èmedoigt.

Arthrotomie et bilan articulaire radio- carpien et radio-ulnaire inférieur. 2) Ostéotomie diaphysaire basse de l’ulna et arthrodèse radio-ulnaire inférieure synthésée par une vis et une broche de Kirschner.

3) Réorientation du semi-lunaire et fixation temporaire avec une autre broche de Kirschner.

4) Confection de l'arthrodèse radio-ulno- lunaire après avoir vérifier que l'amplitude de mobilité restante est satisfaisante.

5) Enfin ostéotomie du radius quand cela est nécessaire, afin de déplacer le secteur de mobilité vers un secteur utile, fixée par une plaque en T.

Des améliorations techniques ont été décrites :[68]

 Type 1 : Ostéosynthèse radio-ulnaire inférieure par deux vis afin d’éviter une bascule de la tête ulnaire .

Figure 50 : la procédure de Sauvé-Kapandji dans la maladie de Madelung.[69]

 Autres méthodes :

- L’opération de Schneck : est une opération combinée, qui associe une ostéotomie cunéiforme du radius, et une résection basse de l’ulna . Elle permet de donner un plafond au carpe en cooptant les deux extrémités du squelette anti-brachial, mais le plafond obtenu est très court et très étroit pour recevoir le carpe.

-La stabilisation temporaire par vis ou par broche est en général vouée à l’échec, car outre le fait qu’elle risque de compromettre définitivement la prono-supination, lors de l’ablation du matériel de stabilisation, la déformation se reproduit souvent .

2.4 La technique d’Ilizarov :

Avec cette technique, le raccourcissement et l’angulation du radius

peuvent être corrigés avec préservation de la tête ulnaire.[70]

Les principes opératoires obéissent aux règles de la distraction progressive mise en évidence par Ilizarov [71] . Après une ostéotomie radiale plane, ou cunéiforme à base externe et dorsale, respectant le périoste, une distraction progressive et asymétrique permet de réorienter l’extrémité inférieure du radius. Elle prévient, en partie, la cause de la déformation .Elle permet d’éviter la pose d’un greffon autologue pour stabiliser l’ostéotomie et laisser la possiblité d’une intervention correctrice ultérieure si nécessaire.

Cette technique s’adresse principalement à l’enfant car elle dépend de la croissance osseuse périostée .Cependant, elle présente des inconvénients tels que : l’infection qui peut générer une douleur et l’inconfort pendant une longue période et les inconvénients du volume de la charnière .( figure 51 )

Figure 51: image montrant le dispositif d’Ilizarov.[70]