LA QUALITE DE VIE DU MEDECIN GENERALISTE

IV. LA QUALITE DE VIE DU MEDECIN GENERALISTE

1. Notion de qualité de vie

a. Un concept multidimensionnel 68

La qualité de vie intéresse actuellement de nombreux chercheurs, car elle représente un enjeu majeur en sciences économiques et en sciences politiques. L’OMS définit, en 1993, la qualité de vie comme :

« La perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lequel il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. Il s’agit d’un large champ conceptuel, englobant de manière complexe, la santé physique de la personne, son état psychologique, son niveau d’indépendance, ses relations sociales, ses croyances personnelles et sa relation avec les spécificités de son environnement. »

La qualité de vie se rapproche ainsi des notions de bien-être, de satisfaction de vie et d’accomplissement personnel. Elle se présente comme un concept multidimensionnel puisqu’elle intègre trois grandes dimensions :

 L’état physique renvoie aux sensations, aux capacités physiques et à l’autonomie.

 L’état psychologique représente les émotions et l’équilibre psychique.  Le statut social englobe les biens matériels, l’autonomie financière et les

relations familiales, professionnelles et amicales.

Etats-b. Comment mesurer une représentation subjective ?

Le concept de qualité de vie est non seulement multidimensionnel, mais il est également subjectif et individuel, puisqu’il dépend des valeurs socioculturelles de chacun. Chacun définit en effet individuellement ses objectifs de vie, sa finalité et ainsi ses désirs et attentes. Est-il possible de réaliser un travail scientifique reposant sur l’évaluation de notions subjectives ? Bien sûr, mais la tâche reste complexe. Dans le cadre de concepts subjectifs, la mesure est un simple outil qui permet de se représenter les faits étudiés et d’en faciliter la compréhension, ces notions étant trop complexes et subtiles pour être appréhendées directement. La mesure s’efface alors pour révéler le concept qu’elle représente.

La qualité de vie peut être appréciée par deux méthodes distinctes69 : l’évaluation quantitative, par le biais d’outils psychométriques, et l’évaluation qualitative, notamment lors d’entretiens psychologiques. Les deux méthodes ne permettent pas la même évaluation et sont complémentaires :

 L’évaluation quantitative propose une facilité d’utilisation et de standardisation, par le biais d’outils psychométriques, comme les échelles ou questionnaires d’auto- ou hétéro-évaluation. Mais elle fournit une analyse restrictive de la qualité de vie.

 L’entretien qualitatif a l’avantage de permettre une évaluation plus globale de la qualité de vie et peut avoir une valeur thérapeutique. Cependant, son coût reste élevé et il présente des difficultés de standardisation et donc d’utilisation à grande échelle dans le cadre d’études comparatives. Le principal biais avancé dans l’évaluation qualitative70 repose sur le risque d’absence de sincérité dans les discours et les réponses exprimées par les sujets interrogés. Mais dans un environnement de confiance, calme et sécurisant, il est peu probable que l’interviewé exprime des idées et sentiments radicalement différents de ce qu’il ressent réellement. De plus, le manque de crédibilité des propos tenus peut être ressenti après un entretien suffisamment long pour permettre la compréhension de la personnalité et des tensions intérieures du sujet sollicité. L’art de cette observation relève bien évidemment des experts en psychanalyse.

La mesure de la qualité de vie fait actuellement l’objet de nombreuses recherches et travaux internationaux. Plusieurs indicateurs de santé, génériques ou adaptés à une pathologie donnée, ont été validés dans le domaine médical, comme le Profil de Santé de Duke ou encore l’échelle QWB (Quality of Well Being). Mais qu’en est-il de la mesure de la qualité de vie de l’être humain hors du domaine médical? Il est certes difficile d’établir une liste exhaustive et consensuelle de l’ensemble des dimensions de la qualité de vie, mais plusieurs chercheurs ont tout de même présenté leur propre méthode d’évaluation :

 James Bennett Griffin, célèbre anthropologue américain, envisage l’ensemble des valeurs qui donnent à la vie « son sens, sa structure et son prix », mais il reste conscient que ces désirs et besoins essentiels sont trop vastes pour ressentir l’obligation de tous les satisfaire :

1- Les réalisations et les succès effectifs

2- L’autonomie, la liberté et la jouissance d’un bien-être matériel minimal

3- La compréhension de nous-même et du monde qui nous entoure 4- La possibilité d’apprécier la beauté et les joies de la vie quotidienne 5- L’établissement de relations interpersonnelles authentiques

 Abraham Maslow, éminent psychologue américain, hiérarchise à sa manière les composantes de la qualité de vie, en termes de besoins :

1- Les besoins physiologiques essentiels, dont la non satisfaction entraîne des perturbations du comportement (manger, boire, dormir, bénéficier d’un logement)

2- Le besoin de sécurité (avoir la certitude de subvenir à ses besoins physiologiques, être protégé des blessures et accidents, bénéficier d’une assurance sociale)

3- Le besoin d’être aimé et d’aimer 4- Le besoin d’être estimé et d’estimer

c. La qualité de vie du médecin généraliste au XXIème siècle

Quelques travaux ont étudié, de manière quantitative, la qualité de vie des médecins généralistes et leurs souhaits et désirs, dans un but d’amélioration de l’accomplissement de soi. L’insatisfaction générale, en termes de dégradation des conditions de travail, a largement été exprimée par les médecins généralistes lors des manifestations de 2001 et 2002. Par rapport à leur niveau de compétences, leur charge de travail et leurs responsabilités, les médecins estiment ne pas être reconnus à leur juste valeur.

Ceci rejoint la note moyenne de 6,4, sur une échelle de 1 à 10, attribuée par les médecins généralistes de la Loire71 à leur état de satisfaction générale, en termes de vie quotidienne privée et professionnelle, sans différence significative selon l’âge, le sexe ou le lieu d’exercice. Les médecins sont plutôt satisfaits de leur vie quotidienne, mais ils s’avouent déçus face à leurs espérances de vie professionnelle, devant le décalage constaté entre leurs aspirations initiales et la réalité à laquelle ils sont confrontés. Ils sont d’une manière générale insatisfaits de leurs conditions de travail, devant la charge de travail quotidienne ou encore le poids des documents administratifs. Il déplorent leur perte d’autonomie professionnelle, face aux recommandations et à la rigidification de l’exercice, imposées dans le but de réduire les dépenses de santé, mais vécues par les médecins comme une perte d’indépendance professionnelle.

La qualité de vie familiale et de loisirs est privilégiée par les jeunes générations de moins de 35 ans qui essaient de concilier au mieux profession et vie privée. Cette conception n’est pas le privilège des femmes et encore moins celui des femmes médecins. Elles sont loin de faire exception puisque l’ensemble des femmes qui travaillent se trouvent partagées entre un travail qu’elles apprécient et leur rôle social traditionnel auprès de leur famille. Les hommes rejoignent leurs consoeurs dans cette conception de leur métier avec pour objectif l’obtention d’un équilibre entre vie professionnelle et familiale, afin d’éviter les frustrations et répercussions négatives du travail sur leur vie privée.

Les femmes médecins exercent dans des conditions similaires à leurs confrères masculins, en termes de type d’exercice solitaire ou en groupe, d’orientation particulière (DIU, capacités…), de nombre de gardes ou de niveau de stress.

Les facteurs protecteurs du stress professionnel semblent être le travail en zone urbaine, les FMC et groupes de pairs. Elles consacrent par contre moins de temps que les hommes à leur activité professionnelle, aux FMC ou à la vie publique et associative et travaillent souvent à temps partiel. Elles passent à l’inverse deux fois plus de temps que leurs confrères masculins avec leurs enfants (2 heures quotidiennes en moyenne pour les femmes contre 50 minutes pour les hommes). Cela découle également du fait que 25% des hommes médecins ont un conjoint qui ne travaille pas, voire aide le médecin dans sa vie professionnelle (secrétariat, administratif, comptabilité…), sans être salarié (ceci est le cas pour 11% des médecins hommes contre 0,1% des médecins femmes).

Les médecins ont une moyenne de 6 semaines de vacances par an et ils consacrent en moyenne 2 heures la semaine à une activité sportive, qu’ils soient hommes ou femmes, et 2h50 le week-end pour les hommes, contre 1h30 pour les femmes. Plus de la moitié des femmes n’ont pas d’activité sportive du tout. Parallèlement, 2/3 des médecins qui ont une passion lui consacre 1 à 3 heures par semaine, les hommes significativement plus que les femmes.

Le lieu d’exercice, urbain ou rural, confère une qualité de vie équivalente dans son ensemble72, mais elle dépend bien sûr des priorités personnelles de chacun, car les opportunités professionnelles ou privées diffèrent selon le lieu d’installation. Les possibilités professionnelles offertes par la campagne sont globalement plus intéressantes qu’en milieu urbain (concurrence faible, patientèle plus importante, activité variée…). A l’inverse, d’un point de vue personnel, la ville se révèle plus enrichissante et plus pratique (culture, loisirs, commerce, éducation des enfants, travail du conjoint…).

Face à l’intensification progressive du travail, observée au cours de ces 20 dernières années, l’organisation de celui-ci a évolué et la qualité de vie professionnelle73 est devenue un concept préoccupant, afin de prévenir

C’est l’exemple qu’il convient de montrer aux jeunes générations74, afin qu’elles puissent se projeter dans un avenir professionnel moins déstabilisant et inspirant envie et confiance. Un modèle de rôle enthousiasmant et permettant l’adhésion des étudiants serait celui de l’équilibre entre les exigences professionnelles du métier et les contraintes personnelles, aboutissant à une vie de qualité et un bonheur d’existence certain.

2. Bien-être au travail et épuisement professionnel des soignants a. Les déterminants du bien-être au travail 75,76

De nombreux facteurs, isolés ou juxtaposés, variables d’un individu à l’autre, peuvent contribuer à la sensation de bien-être au travail. Ils relèvent de déterminants personnels, de l’organisation professionnelle, des conditions de travail ou encore de l’environnement. Il est difficile de satisfaire l’ensemble de ces variables, mais la sensation de bien-être résulte d’un équilibre, certes fragile, entre ces différents facteurs. Le déséquilibre engendre un stress émotionnel chronique jusqu’à l’épuisement des ressources, à la fois physiques et psychiques. C’est dans le cadre de l’étude du SEPS (Syndrome d’Epuisement Professionnel des Soignants) ou « Burn out Syndrom », actuellement en pleine expansion, que les chercheurs ont essayé d’analyser les différents facteurs qui déterminent le bien-être au travail et réciproquement, l’épuisement professionnel.

a) Les déterminants individuels

L’âge a une relation statistiquement significative avec le risque d’épuisement émotionnel. Les plus jeunes sont les plus vulnérables, l’ancienneté professionnelle protégeant les plus âgés.

Certains traits de personnalité sont corrélés à un risque élevé de « burn out » : la haute estime de soi, l’excès d’ambition et la soif de reconnaissance sociale, l’obsession, le sens exagéré de l’ordre, l’absence de confiance en autrui conduisant à la peur de déléguer des tâches ou encore le sens de l’autocritique trop élevé conduisant l’individu à être très exigeant envers lui-même.

D’autres traits de personnalité s’avèrent quant à eux protecteurs de l’épuisement professionnel : la stabilité, l’audace, l’organisation ou encore le perfectionnisme qui augmente l’accomplissement personnel. La hardiesse ou robustesse psychique se présente comme la caractéristique essentielle pour protéger l’organisme des évènements stressants. Elle engendre une attitude active devant les responsabilités, l’aptitude à relever des défis, corrélée à la motivation, l’intérêt pour la nouveauté et la particularité « lieu de contrôle interne ». Le « lieu de contrôle » ou « locus de contrôle » est un concept de psychologie qui décrit le fait que les individus diffèrent selon qu’ils attribuent leurs performances, leur réussite ou leur sort à eux-mêmes (locus interne) ou, au contraire, à des facteurs extérieurs, hors de leur influence (locus externe). Les sujets « au lieu de contrôle externe » sont plus vulnérables émotionnellement, tandis que les sujets « au lieu de contrôle interne » sont moins adaptables aux changements demandés.

L’orientation de carrière est également corrélée au degré de satisfaction au travail. Elle différencie quatre catégories de professionnels :

 Le militant, pour qui le travail représente un engagement vers le changement social et l’amélioration de la situation de ses patients, plus qu’un emploi.

 Le carriériste, qui recherche prestige, reconnaissance sociale et sécurité financière.

 Enfin, l’égoïste, qui privilégie sa vie personnelle au détriment de son travail qui ne représente qu’un moyen de gagner sa vie.

Les artisans et les militants ont les scores de « burn out » les plus bas. Parallèlement, les écarts trop importants entre objectifs professionnels attendus et ceux effectivement réalisés sont source de désillusion, d’angoisse et d’épuisement émotionnel.

b) L’organisation du travail

Outre la gestion d’une micro-entreprise, le médecin se trouve confronté à de multiples contraintes d’ordre scientifique, déontologique, administratif, juridique, économique et même politique.

La charge de travail est bien sûr déterminante dans la notion de bien-être ressenti, mais les deux notions ne sont pas proportionnelles. On distingue en effet la charge de travail quantitative et qualitative :

 La surcharge quantitative correspond à la somme de travail à effectuer et le délai imparti pour le réaliser. Suivre un grand nombre de patients, avec des tâches extrêmement différentes à exécuter, dans un délai très court, avec la pression perpétuelle du temps, ne sont bien sûr pas des facteurs prédisposant à la satisfaction au travail.

 A l’inverse, une sous-charge quantitative de travail, dans la monotonie et la répétition, sont source d’ennui et d’insatisfaction.

 La surcharge qualitative est ressentie lorsque le travailleur ne possède pas les capacités requises à l’exécution du travail de manière satisfaisante ou que les tâches demandées dépassent ses compétences.

 A l’inverse, la sous-charge qualitative est tout autant source d’insatisfaction, car elle ne permet pas de mobiliser l’ensemble des compétences du travailleur et ne lui offre pas la possibilité d’en acquérir de nouvelles.

Par exemple, l’enseignement est une surcharge de travail, sous forme d’engagement professionnel, mais serait plutôt protecteur du « burn out »77. A chacun donc de trouver, la charge de travail qualitative et quantitative qui lui convient et lui permet l’accès à un équilibre de travail satisfaisant.

L’interruption des tâches par un élément imprévu est une cause de fatigabilité. La tâche planifiée est interrompue et impose alors un travail supplémentaire de concentration, lors de la reprise de l’acte initial, et le développement de stratégies de mémorisation et d’anticipation. Ceci engendre un risque d’erreurs, une perte de temps et une dégradation de la relation au patient, par

Le médecin libéral a la chance de pouvoir contrôler, au moins en partie, l’organisation de son travail quotidien. Cette sensation de contrôle est une variable déterminante pour le bien-être professionnel, car elle est source d’indépendance. Elle permet certaines adaptations en fonction des besoins, ainsi que la valorisation dans la maîtrise de son outil de travail. Les restructurations dans le travail et notamment celles imposées par la hiérarchie ou les pouvoirs publiques peuvent être ressenties comme non sécurisantes et engendrer désintérêt et désengagement.

La multiplicité des rôles et des tâches à accomplir peut être une source de stress par consommation de temps et d’énergie, mais elle peut à l’inverse, augmenter l’estime de soi et apporter un certain soutien social. C’est donc une nouvelle fois la liberté dans ces choix de rôles multiples et leur qualité qui déterminent le degré de satisfaction dans le travail.

c) Les conditions de travail

Il a été démontré, chez les médecins, que le nombre d’actes quotidiens agissent significativement sur l’épuisement professionnel, alors que l’amplitude horaire a un effet négligeable. Ceci est inhérent à la fonction même de soignant.

La relation d’aide est le fondement de la profession du soignant. L’ensemble de la vie professionnelle est construite autour du don de soi, il faut faire preuve de compassion, d’altruisme, aptitudes bien sûr nécessaires au soin, mais qui peuvent correspondre en même temps à des besoins personnels profonds. L’une des explications veut qu’il s’agisse d’un besoin de réparation narcissique, en donnant aux autres ce qui a fait défaut pour soi. On se soigne ainsi en soignant l’autre, mais paradoxalement, on se fragilise aussi à son contact.

La relation d’aide impose de trouver la juste distance avec le malade en maîtrisant transferts, sentiments et subjectivité. C’est la théorie du « detached concern » de Christina Maslach qui désigne une attitude paradoxale de prise de distance objective par rapport au patient, tout en conservant un intérêt humain réel à son égard. Elle reste difficile à trouver et nécessite un réajustement permanent, face aux renvois perpétuels à l’inconscient et à l’histoire de chacun. Le soignant doit effectuer en permanence un travail émotionnel78, spontané ou consciemment induit, qui consiste à la fois à maîtriser ses propres émotions et faciliter en même temps le travail de soin, en tentant d’induire chez le patient des émotions désirables (calmer un patient agressif car angoissé, atténuer la gêne liée à l’intimité pour permettre un soin ou un examen de qualité, réconforter un patient triste…). C’est pour cela que ce sont les professions à forte sollicitation mentale, émotionnelle et affective qui sont les plus exposées au risque d’épuisement professionnel : « …la médecine n’est pas seulement la biologie moléculaire, c’est l’amour de son prochain », comme le disait le Professeur Jean Bernard.

La relation d’aide soignant-soigné implique une confrontation quotidienne à la souffrance et à la mort qui peut déstabiliser, face à un sentiment d’impuissance et de culpabilité. Les nouvelles technologies, repoussant systématiquement les limites de la science, font croire à une médecine toute puissante et font parfois oublier que science et soignants ne sont pas infaillibles.

Face à la souffrance et à la mort, la charge émotionnelle est élevée et confronte l’individu à ses capacités à mobiliser ses ressources personnelles et à son seuil de tolérance. Un travail personnel d’acceptation du deuil est donc nécessaire pour prévenir l’épuisement professionnel.

Cette relation au patient est source quotidiennement de situations conflictuelles où il faut s’opposer, affirmer son point de vue, dans le seul but de défendre l’intérêt du patient ; celui-là même qui ne réalise pas que seule sa santé et ses droits sont la préoccupation première du soignant. Ces conflits sont une source constante de fatigue et d’épuisement, car ils mobilisent une énergie physique et psychique considérable, souvent bien plus importante que le travail technique lui-même. L’épuisement naît des attentes idéalisées qui se heurtent aux comportements des patients et à leur résistance, voire à leur absence totale de coopération. Ce sont les patients poly-pathologiques et les « chroniques » qui engendrent le plus de tension émotionnelle, car leur prise en charge est complexe, les problématiques intriquées, les soins multiples et les chances de guérison compromises. La tâche est certes difficile, mais elle peut être facilitée par différents facteurs qui déterminent la perception du patient par le médecin : la coopération du patient, son degré de curabilité et son côté sympathique dans la relation d’aide ; certains patients étant plus agréables à soigner que d’autres . L’évaluation du travail79, reposant traditionnellement sur l’observation des résultats, mène à une concurrence généralisée, source de déstructuration des solidarités et de pathologies de surcharge. Christophe Dejours prône l’évaluation par le jugement d’utilité et le jugement de la beauté. L’utilité est d’ordre