ANALYSE DISCURSIVE THEMATIQUE

1. Production discursive et répartition thématique des quatre « focus group »

a. « Focus group » 1 : Les médecins généralistes non-maîtres de stage exerçant en zone urbaine ou périurbaine

Graphique n°1

Le graphique ci-dessus représente l’ensemble du discours recueilli lors du premier « focus group », réparti selon les différents thèmes abordés. Nous rappelons que ce « focus group » était composé de cinq médecins généralistes non-maîtres de stage, dont une femme. Le thème le plus abordé par ce groupe concerne les aspects négatifs de la qualité de vie professionnelle (34% de la totalité du discours), les aspects positifs de la qualité de vie professionnelle sont abordés à 22%, la qualité de vie personnelle à 15%, les aspects négatifs de

b. « Focus group » 2 : Les médecins généralistes maîtres de stage exerçant en zone rurale ou semi-rurale

Graphique n°2

Le graphique ci-dessus représente l’ensemble du discours recueilli lors du deuxième « focus group », réparti selon les différents thèmes abordés. Nous rappelons que ce « focus group » était composé de quatre médecins maîtres de stage, dont une femme.

c. « Focus group » 3 : Les médecins généralistes non-maîtres de stage exerçant en zone rurale ou semi-rurale

Graphique n°3

Le graphique ci-dessus représente l’ensemble du discours recueilli lors du troisième « focus group », réparti selon les différents thèmes abordés. Nous rappelons que ce « focus group » était composé de six médecins non-maîtres de stage, dont deux femmes.

Le thème le plus abordé par ce groupe concerne les aspects négatifs de la qualité de vie professionnelle (57% de la totalité du discours), la qualité de vie personnelle est abordée à 22% et les aspects positifs de la qualité de vie professionnelle représentent 21% du discours. L’enseignement est un thème qui n’a, quant à lui, pas du tout été abordé par ce groupe.

d. « Focus group » 4 : les médecins généralistes maîtres de stage exerçant en zone urbaine ou périurbaine

Graphique n°4

Le graphique ci-dessus représente l’ensemble du discours recueilli lors du quatrième « focus group », réparti selon les différents thèmes abordés. Nous rappelons que ce « focus group » était composé de six médecins maîtres de stage, uniquement des hommes.

2. Production discursive et répartition thématique selon le facteur « maîtrise de stage »

a. Les non-maîtres de stage Graphique n°5

Le graphique ci-dessus représente l’ensemble du discours des non-maîtres de stage, réparti selon les différents thèmes abordés.

Nous constatons que les non-maîtres de stage ont très peu abordé les thèmes concernant l’enseignement (14% de l’ensemble du discours). Ils ont exprimé dans cette partie leurs craintes face à la maîtrise de stage ou, au contraire, les aspects positifs supposés de l’enseignement. Le thème prépondérant chez les non-maîtres de stage concerne les aspects négatifs de la qualité de vie professionnelle (46% de la totalité du discours). Les aspects positifs de la qualité de vie professionnelle sont abordés à 22%. La qualité de vie personnelle représente, quant à elle, 18% du discours.

b. Les maîtres de stage

Graphique n°6

Le graphique ci-dessus représente l’ensemble du discours des maîtres de stage, réparti selon les différents thèmes abordés.

Nous constatons que les maîtres de stage parlent de manière prépondérante de la maîtrise de stage (57% du discours). Les aspects positifs de l’enseignement

3. Répartition thématique du discours selon sa connotation positive ou négative

a. Les non-maîtres de stage

Graphique n°7

Le graphique ci-dessus symbolise la proportion du discours des non-maîtres de stage dont la connotation est positive (couleurs violettes) qui représente 29% de la totalité du discours; ainsi que la proportion du discours dont la connotation est négative (couleurs grises) qui représente 53% de l’ensemble des interventions. Nous avons volontairement écarté le thème concernant la qualité de vie personnelle qui englobe des propos aux connotations à la fois positive et négative.

b. Les maîtres de stage

Graphique n°8

Le graphique ci-dessus symbolise la proportion du discours des maîtres de stage dont la connotation est positive (couleurs violettes) qui représente 57% de la totalité du discours; ainsi que la proportion du discours dont la connotation est négative (couleurs grises) qui représente 36% de l’ensemble des interventions.

4. Résultats de l’analyse thématique des groupes de non-maîtres de stage

a. Qualité de vie professionnelle : aspects positifs

Graphique n°9 : La qualité de vie professionnelle, aspects positifs

Concernant les aspects positifs de la qualité de vie professionnelle abordés par les médecins non-maîtres de stage, nous avons mis en évidence les sous-thèmes suivants.

- Avec des associés, des collaborateurs, des confrères de proximité, des médecins de structures organisées pour la permanence de soins ou dans le cadre de réseaux de soins, des médecins plus jeunes pour pérenniser le travail réalisé jusqu’alors ; avec des paramédicaux

- Une évolution appréciée présentant un certain nombre d’avantages : le partage de la charge de travail, de la patientèle, des gardes ; une amélioration de l’offre de soins proposée aux patients et de la qualité de leur prise en charge ; un gain de temps et de confort pour le médecin

- Permet l’échange, le débriefing, un soutien dans les difficultés, une écoute rassurante

- Tout en respectant la liberté individuelle

Dr AU : « On s’arrange entre nous de manière à pallier l’insuffisance des soins médicaux par la présence des confrères de proximité. »

Dr CW : « Quand on est en maison médicale, je ne dis pas que l’on a résolu le problème, attention ça serait trop simple, loin de là… mais je sais que nous, étant à 5, on arrive à éponger, si je peux dire, la demande. »

Dr BK : « C’est sûr que, quand il arrive un coup dur… on n’a qu’une envie, c’est d’en parler avec les collègues… »

Dr FN : « Et en parlant de débriefing (…), le fait de travailler en groupe, (…) on

Le travail en collaboration

- Satisfaction lors des bonnes expériences : respect mutuel, responsabilités et charge de travail partagées, confiance si le remplaçant est connu

- Continuité des soins assurée en l’absence du médecin, rassurante pour les patients et pour le médecin lui-même

Dr FN : « Avec un remplaçant, ça change la vie, parce que… Quand on n’est pas là, le travail est fait… Quand on revient, on revient reposé et on n’est pas débordé. (…) Ça change tout ! (Le cabinet) ne s’arrête pas et c’est très très confortable et appréciable ! » Dr AJ : « Ça c’est extra, ça c’est sûr… si c’est quelqu’un que l’on connaît bien. (…) ça c’est vraiment… le rêve ! Là, on est en collaboration, vraiment, on est en relais. Là, on a envie effectivement de donner des observations. On laisse toutes les consignes. (…) On revient, on a la même qualité de liaison. Et puis boom, on retourne d’emblée, le courrier est rangé, la compta est faite nickel, on n’a plus qu’à faire le chèque. Ça c’est le rêve ! »

- Au niveau du savoir-faire, des compétences

- Progrès grâce aux erreurs, adaptations aux contraintes du métier

- Permet de se sentir plus à l’aise dans le travail, une optimisation de l’organisation et une meilleure prise en charge des patients

Dr FN : « Au quotidien, l’expérience, la pratique, s’acquièrent de jour en jour, à chaque cas, à chaque nouveau patient ou cas plus difficile. (…) J’ai eu l’impression de progresser, ça c’est sûr. »

Dr CM : « Au niveau progression, oui, au niveau de l’expérience, heureusement. En s’apercevant que l’on a fait beaucoup d’erreurs avant et que l’on ne les refera plus ! »

Des remplaçants appréciés

Une progression avec l’expérience

- Amélioration matérielle avec l’informatisation : travail facilité, gain de temps au profit des patients

- Charges administratives gérables - Ecoute des tutelles

Dr AJ : « Quand tu élabores une ordonnance du tout venant, en aigu, (à l’ordinateur), quelquefois je me surprends à expliquer. Alors que quand je l’écris, je ne l’explique pas forcément. (…) et ça c’est un, entre guillemets, gain de temps. »

Dr AJ : « J’ai l’impression de plutôt commencer à être entendu, à certains niveaux… »

- Engagement dans le métier par vocation, pour la beauté du métier

- Un métier stimulant par ses spécificités, propres à la médecine générale

- Un métier utile par le service rendu au patient, parfois dans la simple relation humaine en elle-même

- Un médecin de famille, de suivi, de proximité

- Un technicien par le côté technique de l’acte médical - Un métier non routinier : absence de lassitude de par la variété de l’activité (patientèle et milieux sociaux côtoyés) et les différentes possibilités d’évolution de carrière (mixité de l’activité), permettant un renouvellement de l’exercice Un métier intéressant Une certaine amélioration des conditions de travail

- De son activité : lieu d’exercice, activité mixte, réorientation de carrière

- Dans l’organisation du travail : de l’emploi du temps, de la charge de travail, de l’adaptation à la vie personnelle ; indépendance et autonomie dans l’organisation du travail, très individuelle, variable d’un médecin à l’autre et évolutive au cours de la carrière selon la vie personnelle, l’âge, les capacités et l’envie

- Des patients : notamment dans le contexte de la désertification médicale avec la possibilité de refuser de nouveaux patients

- De la variation de la capacité financière : possibilité d’augmenter ou de diminuer ses revenus librement

Dr BV : « Chacun a sa façon de travailler… Je ne veux pas dire techniquement, mais avec tout ce qu’il y a autour… A quelle heure on commence à consulter, et cetera… (…) Ça fait partie aussi des avantages de la profession… »

Dr CW : « Je n’ai qu’un petit garçon qui a 11 ans. (…) J’ai vraiment adapté, je crois, à peu près… mes consultations à son calendrier scolaire… »

Dr DX : « Je pense que le choix nancéien, c’est aussi un choix de plus grande sérénité. (…) Si j’avais voulu faire un choix matériellement plus intéressant, fallait aller ailleurs… »

- Libre choix de faire ou non des gardes (en ville où il existe d’autres moyens de suppléance)

- Changement de l’organisation des gardes : évolution positive, confortable pour le médecin, régulation médicale systématique des appels, structures de permanence de soins organisées

- Diminution de la charge de travail : diminution du nombre de gardes, de la charge de travail par garde, la régulation permettant de cibler uniquement les appels justifiés

Dr AU : « C’est un confort, que l’on n'a pas connu il y a 20 ans quand je me suis installé, et que nos prédécesseurs n’ont pas connu. Il n’y avait pas d’organisation des gardes, ils

Le libre choix L’amélioration du système de permanence de soins

- Formation variée : groupes de pairs, FMC (Formation Médicale Continue), EPU (Enseignement Post Universitaire), DU (Diplôme Universitaire)

- Possibilité de parfaire sa formation dans des domaines plus ou moins défaillants, soit par envie, soit par attirance pour un domaine

- Abolition du système de points : diminution de la participation aux FMC, mais motivation accrue des médecins présents

- Plaisir de travailler en groupe : réunions régulières, travail sérieux, création d’habitudes de travail agréables, renouvellement régulier du groupe par l’arrivée des plus jeunes, plaisir de se retrouver, de communiquer, d’échanger

- Alliance de l’utile et de l’agréable : lieu agréable, repas commun, source de détente

- Collaboration possible avec les laboratoires : leur permettre de travailler, font le travail d’organisation des soirées de formation (date, lieu, financement), relation amicale avec les représentants des laboratoires, indépendance possible par rapport aux prescriptions de médicaments

Dr AJ : « Moi ce que j’ai souvent aimé dans les FMC, c’était de se retrouver entre copains, c’était d’échanger, de pouvoir débriefer, de pouvoir relâcher un peu. »

La formation continue

- Un point fort du métier, indispensable à la poursuite de l’activité, permettant de contrebalancer les inconvénients du métier : patients gentils, compréhensifs, compatissants, naissance d’affinités voire de relations amicales

- Une relation durable, de confiance, sécurisante et thérapeutique en elle-même

- Importance des échanges : dans des conditions propices à la confidence et en un temps imparti suffisant

- Valorisation dans cette relation : dans l’influence constatée sur les patients, par la reconnaissance manifestée

- Attachement mutuel : pouvant aller jusqu’à la dépendance, sentiment de manque en cas de séparation trop longue (période de vacances par exemple), responsabilité voire culpabilité si le médecin était absent alors que le patient avait besoin de lui

Dr DX : « C’est ce que les gens recherchent quand ils disent : « Non, je ne veux pas voir le remplaçant. », c’est parce qu’ils veulent la sécurité de la relation qu’ils ont établie avec toi. (…) Il y a une reconnaissance qui est vraiment complètement autre… »

Dr FN : « Oh, ils sont gentils mes patients, je trouve. (…) ils sont compatissants… » Dr FN : « La relation médecin-patient… la confiance elle est là aussi, c’est-à-dire que, ça n’est pas forcément être malade, c’est aussi aller chercher une réponse. (…) Parfois ce sont des sujets qui ne sont pas du tout médicaux (…) mais c’est pour des gens seuls (…) ils viennent frapper à notre porte… »

Dr CW : « Il y a la relation (…) médecin-malade, qui est, en elle-même, à mon avis, aussi thérapeutique par moments, et même souvent… »

Dr AU : « J’attache beaucoup d’importance, non pas au secret professionnel mais, au fait que l’on puisse, dans un lieu donné, avoir toute confiance en la personne que l’on a en face de soi et que l’on puisse échanger ou au moins avoir une fenêtre, un espace où l’échange se fait dans le secret, dans la confidentialité et dans la confiance. »

La relation humaine au patient

b. Qualité de vie professionnelle : aspects négatifs

Graphique n°10 : La qualité de vie professionnelle, aspects négatifs

Concernant les aspects négatifs de la qualité de vie professionnelle, nous avons mis en évidence les sous-thèmes suivants.

- Métier appris sur le tas, dans des conditions de travail difficiles

- Remplacements initiaux difficiles, car nécessité de se faire sa place, de justifier de ses compétences malgré son jeune âge

Dr AJ : « J’ai eu plutôt l’impression, vraiment, de perdre mes illusions dans les 3-4 premières années, ça a été assez dur… à ronger mon frein, grave ! En apprenant très difficilement, dans des conditions effectivement de travail ardues… »

Dr AJ : « Ça n’est pas facile la vie de remplaçant, non plus. Parce que, quand on remplace et que l’on doit toujours faire son trou. (…) Au bout de trois ans de remplacements, dans le même cabinet, avec les mêmes habitudes… Et tu es encore en train d’expliquer que non, tu n’es pas un jeune médecin, que tu as de l’expérience et que tu peux quand même, éventuellement, traiter leur rhino-sinusite. »

- Isolement et individualisme

- Sclérose et routine dans le travail et la relation au patient

- Difficultés si exercice solitaire : dans l’organisation (notamment en cas d’absence), manque de débriefing

- Mais difficultés à travailler en groupe : considéré comme une entrave à l’indépendance et aux habitudes créées au fil du temps, échec de certaines associations

Dr BK : « Oui, ça ramène à l’isolement… ça c’est important... C’est sûr que, quand il arrive un coup dur… on n’a qu’une envie, c’est d’en parler avec les collègues… »

Dr DX : « C’est peut-être un des tords de l’activité seul, c’est que tu te scléroses un petit peu dans ton activité, dans ta gestion du temps… enfin, moi, c’est ce que je fais. Je me rends compte que je suis déjà très routinier. (…) Moi ce qui me fait peur c’est mon intolérance, je ne critique pas l’activité… je ne me sens pas capable de m’installer dans un groupe. »

Dr AU : « Je me sens, personnellement, aussi très incapable de travailler avec quelqu’un

Un exercice solitaire Des débuts

- Un métier complexe : tâches multiples concomitantes, demandes multiples des patients , écoute et disponibilité permanentes nécessaires, savoir rester attentif à l’information urgente au milieux des banalités ; savoir gérer l’urgence, la pharmacologie, la technicité, l’informatique, le relationnel au patient, la prise de rendez-vous…

- Surcharge de travail : nombre d’heures travaillées hebdomadaire trop important, nombre de patients quotidiens important, activités extra-consultations non négligeables (comptabilité, rangement…), charge de travail variable selon le lieu d’exercice et les saisons ; demandes croissantes des patients en raison de la désertification médicale, non gérables, avec sentiment de culpabilité de ne pas pouvoir répondre à la demande

- Fatigue liée à la surcharge de travail et aux difficultés : avec retentissement sur la qualité des soins délivrés aux patients et la qualité relationnelle

- Organisation difficile : concilier les consultations, les visites et les contraintes personnelles

- Gestion du temps difficile : temps limité pour chaque consultation, mais problèmes à régler variables en complexité et en temps requis à leur résolution, stress en cas de retard, possibilité de manque de discernement sur des situations potentiellement dangereuses en cas de manque de temps

- Métier potentiellement dangereux : insécurité du médecin dans certaines situations

Un métier difficile

Dr CM : « Dans les consult, souvent, il y a des multiples demandes, donc c’est ça aussi le problème. C’est que, au début, tu peux avoir fini ta consult et après, on te redemande dix trucs. Alors après, la concentration, l’intérêt que l’on porte au troisième sujet, à la quatrième paperasse… »

Dr BK : « En fait ça ramène à un de nos problèmes essentiels, c’est la gestion du temps dans une journée. (…) Je crois que tous, sur le secteur, on travaille beaucoup du matin au soir. (…) Le maître mot de notre mal c’est la gestion du temps… »

Dr AJ : « On se laisse effectivement un peu prendre dans certaines consult… qui débordent sur la consult d’après… Et (…) cet espèce d’enchaînement (…) impacte sur la qualité, certaines fois, de relation avec les patients d’après. »

Dr BK : « Il faut être à l’écoute tout le temps. (…) Mais justement quand les gens nous noient… enfin c’est à nous… c’est un art de trier dans les informations. (…) En plus, il ne faut pas être ni stressé ni fatigué, parce que dans le flot de symptômes qu’ils vont nous balancer… »

Dr CM : « Oh oui ! (…) C’est dangereux, moi j’ai été confrontée à des choses dangereuses. (…) Quand on va chez les gens, on peut être en danger… »

Dr DX : « Il y en a un qui m’a appris à faire de la compta, ça m’a débecté. (…) Voilà, ça n’est absolument pas médical, mais si tu ne le fais pas, ton cabinet, il coule… Tu vas avoir l’URSSAF qui va te tomber dessus et puis tu vas arrêter, tu vas mettre la clé sous la porte, tu vas dire : « Je me casse ! ».

- Prise de recul nécessaire par rapport aux problèmes des patients : juste distance à trouver

- Sentiment de solitude et d’impuissance dans certaines situations

- Confrontation à la mort

- Acceptation difficile des limites de la médecine

Dr BK : « Enfin c’est sûr que, voyant défiler des gens à longueur de journée, on est obligatoirement fortement exposés (…) à encaisser tout ça… »

Dr AJ : « Mais quand tu es toi, là, tout seul… il meurt, il est en train de mourir, on le voit mourir, là c’est vraiment autre chose… »

Dr CM : « Ou un enfant (…), moi quand j’étais dans un cabinet un peu en campagne et que le SAMU était à 20 minutes et que tu es là…: « Quand est-ce qu’ils arrivent, quand est-ce qu’ils arrivent » et que tu n’as rien, que tu n’as pas ce qu’il faut… »

Dr BK : « Ah oui, des grands moments de solitude ! »

Un versant psychologique

- Responsabilité dans la prise en charge : obligations médico-légales et morales, responsabilité de la sécurité des patients

- Erreurs possibles : crainte de l’échec, culpabilité face aux erreurs, crainte du jugement du patient dans l’échec, poursuite de la relation malgré l’échec : humilité et remise en cause nécessaires

- Poids de la judiciarisation de plus en plus présent : limitation de l’activité par peur du procès, médiatisation des erreurs médicales croissante

Dr AJ : « Oui, oui, c’est effectivement un métier dangereux, mais pas forcément uniquement vis-à-vis du relationnel. C’est aussi dangereux dans notre manière de réagir,