La place du marqueur de prolifération K

La protéine Ki67 est exprimée dans le noyau au cours des différentes phases du cycle cellulaire (G1, S, G2 et M) mais pas durant la phase de quiescence G0. Elle permet de repérer les cellules non quiescentes inscrites dans le cycle de

prolifération. Son niveau d’expression peut être évalué par le pourcentage de cellules tumorales marquées par un anticorps anti-Ki67 en immunohistochimie (IHC).

L’analyse de son niveau d’expression est directement corrélée à l’index mitotique ; le Ki67 est donc un marqueur de la prolifération tumorale.

Plusieurs études ont validé la valeur pronostique du Ki67 (niveau d’évidence 1 B) avec un pronostic d’autant plus favorable que sa valeur est basse (Stuart-Harris et al. 2008, Luporsi et al. 2012). Le Ki67 est un facteur pronostic indépendant des autres facteurs histologiques aussi bien chez les patientes N0 que N+ (Azambuja et al. 2007).

Il a aussi une valeur prédictive de l’efficacité de la chimiothérapie néoadjuvante, pour les tumeurs RH+ (Criscitiello et al. 2014) et RH- (Tan et al. 2014).

Par ailleurs, le marqueur Ki67, en association avec l’analyse de l’expression des RO, des RP et de HER2, permet de proposer une classification moléculaire des cancers du sein en pratique clinique. En effet, il a été montré que le taux de Ki67 était corrélé avec la signature PAM50 et le sous-type moléculaire luminal A (Ki67 bas) ou B (Ki67 élevé) avec un seuil discriminant de 13,25 % (Cheang et al. 2009).

12 Le Ki67 en tant que marqueur contribuant à affiner le regroupement des tumeurs selon leur pronostic pourrait donc aider les praticiens à indiquer ou non un traitement adjuvant.

Cependant, il existe plusieurs limites à la généralisation de l’analyse du Ki67. - Le taux de Ki67, étant une variable continue allant de 0 à 100 %, les experts internationaux peinent à déterminer un seuil consensuel de Ki67 pertinent en pratique clinique. Par exemple, si l’on se réfère aux conférences de Saint-

Gallen, on constate l’évolution suivante : en 2009, le panel d’experts proposait de distinguer 3 catégories de Ki67, faible - 15 %, intermédiaire 16–30 % et haut > 30 % (Goldhirsch et al. 2009) ; en 2011, il suggérait un seuil binaire à 14 % pour distinguer les CS luminaux A des CS luminaux B (Goldhirsch et al. 2011) ; puis en 2013, ce seuil était réévalué à 20 % (Goldhirsch et al. 2013) ; enfin, en 2015, il était

recommandé d’adapter le seuil de 20 % au niveau médian de Ki67 observé localement dans chaque laboratoire (Coates et al. 2015).

- Les méthodes pré-analytiques influent sur sa positivité.

- Son interprétation visuelle est difficile et montre une grande variabilité avec une hétérogénéité intra-tumorale spatiale et temporelle et une variabilité de son analyse immunohistochimique intra- et inter-observateur et inter-laboratoire (Polley et al. 2013).

Néanmoins, le Ki67 représente un outil majeur pour caractériser les tumeurs du sein, tant sur le plan de leur classification moléculaire que sur le plan pronostique et

thérapeutique.

Le Mib1 est un anticorps monoclonal dirigé contre la protéine Ki67 et présentant un marquage nucléaire (site afaqap) :

 Lecture du signal

o Prendre en compte toutes les intensités de marquage.

o Ne pas se focaliser sur les hot-spots (foyers de petite taille).

o Apprécier le marquage par « eyeballing » (appréciation appuyée à l’œil) ou par

comptage manuel (au microscope ou sur écran).  En cas d’hétérogénéité tumorale (par plages)

o Sectoriser la tumeur en 2 ou 3 surfaces maximum de niveaux d’index différents

au faible grossissement et apprécier la part occupée par chaque surface.

13 o Prendre en compte le différentiel de la densité cellulaire de chaque plage

(sachant qu’1 champ au x400 d’une tumeur modérément cellulaire comporte environ 500 à 700 cellules tumorales).

o Signaler la présence d’une zone occupant plus de 30 % de la surface tumorale

et à index >30 % pour les tumeurs dont l’index Ki67 moyen se situe dans la zone grise (tranche 11 à 30 %).

Pour pallier à la limite de l’hétérogénéité inter-observateur et inter-laboratoire et obtenir des résultats reproductibles, des méthodes de comptage informatisées ont été développées ces dernières années. La preuve de leur robustesse et de leur reproductibilité a été apportée par plusieurs études.

 Pour les patients présentant un cancer du sein RH+, il est intéressant de disposer de biomarqueurs qui cibleraient ceux qui pourraient ne pas recevoir de chimiothérapie. Le degré de prolifération cellulaire est un élément essentiel dans ce choix, le Ki-67 est connu depuis de nombreuses années et est facilement réalisé par les anatomopathologistes, mais il n’est pas considéré comme un standard dans la pratique quotidienne. L’analyse de plusieurs études a montré qu’il s’agit d’un facteur pronostique indépendant pour la survie sans rechute (DFS) avec un meilleur pronostic pour les tumeurs RH+ et a permis l’obtention d’un niveau LOE I-B. Il est cependant controversé du fait de son hétérogénéité dans son analyse inter- observateur et inter-laboratoire. Une standardisation des techniques et des méthodes de comptage est nécessaire pour utiliser le Ki-67 en routine et maintenir un niveau LOE I-B. Un des développements majeurs pourra venir d’une méthode d’analyse automatisée par des logiciels d’intelligence artificielle.

Certains facteurs sont pronostiques (âge, taille tumorale, statut ganglionnaire, grade tumoral, emboles vasculaires, statut des récepteurs hormonaux (RH) et de HER2, Ki67) ou prédictifs de réponse aux traitements (RH et HER2) et influent sur nos décisions thérapeutiques. Bien que le bénéfice du traitement adjuvant ait été largement démontré sur la réduction du risque de rechute et du taux de mortalité, les indications de la CTA dans certains groupes ont été probablement portées en excès. L’évolution de la biologie permet de conjuguer la valeur pronostique de plusieurs marqueurs en même temps et non pris isolément, d’où l’émergence de

14 biomarqueur moléculaire ou signature génomique qui permettent d’aider à distinguer ces patients et qui sont donc une aide supplémentaire dans la décision thérapeutique.