Partie 3 - Résultats : Enjeux économiques et organisationnels liés à lutilisation
3.2 Enjeux économiques de lactivité de chimiothérapie pour les établissements de
3.2.2 La place de lactivité de chimiothérapie en France
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La chimiothérapie est le traitement de référence de nombreuses maladies cancéreuses. En 2009, elle représentait le deuxième traitement du cancer (31,4%) après la radiothérapie (57%) (126). Ainsi, 273 300 patients (tous cancers et âges confondus) étaient traités par chimiothérapie en 2009. Les cinq types de cancer les plus traités par la chimiothérapie étaient les cancers digestifs (28%), les cancers du sein (19,5%), les néoplasies hématologiques (13,2%), les cancers pulmonaires (11,8%) et les cancers gynécologiques (5,3%). En 2010, 54 834 patients étaient traités par chimiothérapie pour leur cancer du sein (116). Ladministration de la chimiothérapie se fait généralement par voie intraveineuse ce qui a largement contribué à structurer la prise en charge du cancer au sein des établissements hospitaliers. Cela sexplique par la nécessité de reconstituer les protocoles en unité de reconstitution, à la sécurité dadministration des cytotoxiques, à la gestion des déchets et à la gestion des effets indésirables par le personnel médical.
Il existe néanmoins différents types de prise en charge de lactivité de chimiothérapie dont lorganisation et les modalités de financement diffèrent, créant ainsi des modèles économiques différents qui peuvent entrer en concurrence (Figure 19).
Figure 19 Les modalités de prise en charge et de financement des thérapies anticancéreuses orale et intraveineuse
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Ladministration de la chimiothérapie peut être réalisée en hôpital de jour durant des séances de chimiothérapies plus ou moins longues (< 24 heures) ou dans le cadre dune hospitalisation complète (avec nuitées) dans le cas dune première cure ou lorsque létat général du patient nécessite une surveillance particulière. Avec la chronicisation du cancer, certains hôpitaux de jour ont subi des phénomènes de saturation des services (127). Dès lors, la question des modes de prises en charge alternatifs a émergé dans la réflexion sur lorganisation des soins de cancérologie au long court. La rationalisation des dépenses de soins hospitaliers a également favorisé cette évolution vers lexternalisation de la prise en charge. Une meilleure prise en compte de lamélioration de la qualité de vie des patients peut être également retenue comme un facteur incitant au développement de la prise en charge extra-hospitalière. La prise en charge extra-hospitalière doit satisfaire aux
mêmes exigences de sécurité et de qualité que celle qui a lieu à lhôpital. Dans ce cadre, la chimiothérapie peut être administrée en hospitalisation à domicile (HAD) qui fait généralement suite à une hospitalisation conventionnelle. Elle a pour but déviter une hospitalisation conventionnelle prolongée. La HAD est placée sous la responsabilité dun personnel soignant qualifié (infirmier, médecin, aide soignant, kinésithérapeute ) qui assure la continuité des soins 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24 comme à lhôpital. Les chimiothérapies peuvent également être administrées dans le cadre des réseaux régionaux de cancérologie (RRC) financés par le Fond dIntervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FICQS) et dont le rôle est de coordonner lensemble des acteurs de la prise en charge du cancer14. Linfirmière coordinatrice travaille ainsi en collaboration avec les médecins hospitaliers, le médecin généraliste, les infirmières libérales, les pharmacies dofficine. Les chimiothérapies sont préparées en pharmacie à usage intérieur (PUI) puis transportées et livrées au domicile du patient. La préparation de la chimiothérapie et son administration peuvent être réalisées au domicile du patient par une infirmière. Enfin, lorsque la chimiothérapie est disponible sous forme orale, elle peut être prise par le patient lui-même sans intervention du personnel soignant en dehors de léducation thérapeutique et du suivi clinique et thérapeutique. Les TAO peuvent aussi être administrés dans un cadre hospitalier (HDJ, HCO, HAD, réseau) lorsquelles sont prises en association à une chimiothérapie intraveineuse. Lensemble de ces modes de prise en charge répond à des modes dorganisation différents et donc à des modèles économiques différents (Figure 19). Lactivité de chimiothérapie administrée à lhôpital relève de la T2A lorsquelle est réalisée en HDJ, HCO ou HAD. Cest le cas de tous les traitements anticancéreux intraveineux. En revanche, les TAO relèvent dun financement par lenveloppe des soins de ville. La voie dadministration influence donc directement lallocation des ressources entre ces deux secteurs pour lesquels les acteurs de la prise en charge du cancer diffèrent.
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14 Le rapport du FIQCS faisait état de 37 réseaux de santé en cancérologie en 2010. Ces réseaux sont organisés par région doù leur appellation de réseaux régionaux de cancérologie (RRC). Toutes les régions françaises sont couvertes par un RRC. Sur 730 projets de réseaux financés par le FIQCS en 2010, 9% étaient dédiés à la cancérologie après la gérontologie (17%) et les soins palliatifs (13%) (131).
En 2011, la chimiothérapie représentait 8,2% des séjours publics et privés réalisés en MCO (PMSI-MCO 2011)15 (99). La chimiothérapie anticancéreuse réalisée en HDJ représente ainsi la deuxième activité des établissements de santé en volume après lhémodialyse (13,1%). Sur la période 2006-2011, le nombre de séances de chimiothérapie a augmenté de 23% (Figure 20). Une partie de la hausse peut sexpliquer par la montée en charge du système de T2A.
Figure 20 Evolution du nombre de séances de chimiothérapie anticancéreuse de 2006 à 2011
1 Source: Production personnelle (à partir du PMSI-MCO 2006-2011)
Le Tableau 7 présente la situation de lactivité de chimiothérapie en France en 2011. Au total, 10 GHM couvrent lactivité de chimiothérapie anticancéreuse qui représentait 2 247 681 séjours dont la grande majorité est réalisée en hôpital de jour (91,8%) et par des établissements publics. La chimiothérapie en hospitalisation complète ne représente que 8,2% de lactivité de chimiothérapie. Lhospitalisation à domicile représentait au total 78 817 journées et séjours de chimiothérapie anticancéreuse tous modes de prise en charge associés (MPA) confondus (Tableau
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15 Sur 25 259 627 séjours réalisés en MCO en 2011, 2 063 017 concernaient les séances de chimiothérapie pour tumeurs (GHM 28Z07Z).
8). Au total, lactivité de chimiothérapie anticancéreuse financée par la T2A (HDJ,
HCO, HAD) représentait 2 326 478 séances ou journées et séjours hospitaliers en 2011 soit : 3,4% en HAD, 7,9% en HCO et 88,7% en HDJ. LHDJ est donc le mode dhospitalisation le plus fréquent pour ladministration des chimiothérapies. Dun point de vue médical, la comparaison des modes de prise en charge reste délicate car ils ne concernent pas les mêmes patients (ex : affections les plus lourdes prises en charge en HAD et en HCO).
Tableau 7 Séances et séjours de chimiothérapie anticancéreuse réalisés en hôpital de jour et en hospitalisation complète en 2011
GHM V11 Intitulé Nombre de séances ou séjours DMS Tarif public 2011 Tarif privé 2011 Chimiothérapie en hospitalisation de jour (DMS=0)
28Z07Z Chimiothérapie pour tumeur, en séances 2 063 017 0 385,95 295,51 Chimiothérapie en hospitalisation complète (DMS>1)
17M061 Chimiothérapie pour autre tumeur, niveau 1 42 573 4,3 2 348,60 1 379,84 17M062 Chimiothérapie pour autre tumeur, niveau 2 13 651 5,23 2 888,31 2 230,33 17M063 Chimiothérapie pour autre tumeur, niveau 3 8 249 8,68 4 768,68 3 168,88 17M064 Chimiothérapie pour autre tumeur, niveau 4 1 195 17,54 8 414,47 4 060,44 17M06T Chimiothérapie pour autre tumeur, très courte durée 111 288 1,45 869,44 572,41 17M051 Chimiothérapie pour leucémie aigüe, niveau 1 4 915 3,67 2 566,57 1 099,26 17M052 Chimiothérapie pour leucémie aigüe, niveau 2 756 7,24 9 167,25 3 033,86 17M053 Chimiothérapie pour leucémie aigüe, niveau 3 1 421 21,43 18 442,47 7 102,56 17M054 Chimiothérapie pour leucémie aigüe, niveau 4 616 26,72 23 028,60 10 084,21
TOTAL 2 247 681
Source: PMSI-MCO 2011 (ATIH), JORF (Legifrance)
Tableau 8 Journées et séjours de chimiothérapie anticancéreuse réalisés en hospitalisation à domicile entre 2005 et 2011
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Mode de prise en charge principal : 05 - chimiothérapie anticancéreuse
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Nombre d'établissements 65 84 111 122 160 143 154
Nombre de journées : 50 431 65 947 69 102 73 218 79 945 65 630 64 626 Dont cancer du sein (N) 12 947 14 056 13 386 12 252 10 676 7 753 7 727
(%) 26 21,3 19,4 16,7 13,4 11,8 12
Nombre de séjours 10 139 13 878 14 530 15 540 16 237 14 204 14 191
DMS 4,4 3,9 3,9 4 4,3 4,2 4