Impact organisationnel des traitements anticancéreux oraux

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La simulation de la perte budgétaire associée à l’utilisation des TAO met en évidence l’enjeu économique pour les établissements de soins. Toutefois, il est important de prendre également en considération leur impact organisationnel qui ne peut être déconnecté de l’impact économique.

Même si les TAO s’inscrivent dans une prise en charge ambulatoire, les modalités de diagnostic et de décision thérapeutique sont les mêmes que pour un traitement intraveineux. Après le diagnostic de la maladie, une décision thérapeutique est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) réunissant des experts de plusieurs disciplines (oncologue, radiothérapeute, chirurgien, médecin, pharmacien) pour décider de façon collégiale des stratégies thérapeutiques à adopter. Le patient est ensuite vu par son médecin dans le cadre d’une consultation externe d’annonce pour définir une stratégie thérapeutique qui doit être prise en concertation avec le malade. C’est notamment à cette étape que des questions relatives au choix du mode d’administration, s’il existe, ou à des modes de prises en charge alternatifs, s’ils sont envisageables, peuvent se poser. La consultation destinée à établir la concordance médecin-patient sur le traitement est en principe plus longue du fait de la vérification des critères d’éligibilité du patient à travers l’échange médecin-patient, de l’explication du protocole thérapeutique et du rappel des éléments clés de sécurité d’un traitement anticancéreux oral. Lors de cette consultation, le médecin remet au patient la ou les fiches d’information du médicament et le carnet universel de suivi contenant trois enveloppes destinées à l’envoi de la prescription au pharmacien, à l’ordonnance pour le passage d’une infirmière à domicile pour le contrôle de l’adhésion au traitement et le suivi des effets indésirables et au médecin traitant pour l’informer du suivi à réaliser. Dans le cas des médicaments à prescription initiale hospitalière (PIH), le médecin traitant pourra renouveler lui-même alors que dans le cas d’un médicament à prescription hospitalière (PH), la prescription sera obligatoirement renouvelée par l’oncologue. Le temps dédié à cette consultation peut varier d’un centre à un autre et également d’un médecin à un autre. La consultation infirmière doit être proposée par le médecin afin que soit dispensée l’éducation thérapeutique nécessaire. Les modalités de suivi (bilan précliniques et évaluations

1 cliniques) sont identiques à celle d’une chimiothérapie intraveineuse mais les interfaces avec les professionnels de santé changent : le pharmacien pour la délivrance des médicaments et son rôle de conseil, l’infirmière de ville pour le contrôle de l’adhésion au traitement et le suivi des effets indésirables et le médecin traitant pour le suivi global du patient. L’utilisation d’un réseau de soin dans le cadre de ce type de traitement peut faciliter la coordination du parcours de soins du patient. Avant l’administration de toute chimiothérapie, des examens biologiques et cliniques préalables sont réalisés, généralement en ville. Les résultats sont ensuite transmis à l’oncologue qui donne ou non l’autorisation de traiter le patient sur la base des résultats des examens (« Ok Chimio »). Des résultats insatisfaisants peuvent retarder voire induire une modification du protocole thérapeutique (ex : insuffisance cardiaque grave dans le cas d’un protocole à base de trastuzumab). Une fois le feu vert donné, le protocole est transmis à l’Unité de Reconstitution Centralisée des Cytotoxiques (URCC) de l’hôpital qui est chargé de préparer la chimiothérapie dans des conditions de qualité et de sécurité très contrôlées. Le protocole est ensuite acheminé vers l’unité d’hôpital de jour concernée et est administré par le personnel infirmier ou vers l’officine de ville dans le cadre d’un TAO. Le patient rentre ensuite à son domicile et les effets secondaires surviennent généralement dans les 24 heures suivant l’administration. En général, un cycle de chimiothérapie comprend trois cures consécutives soit trois administrations en hôpital de jour avec une période de repos entre chaque cycle. Mais les schémas d’administration peuvent varier en fonction du type de cancer et des caractéristiques des patients. Après chaque cycle, une évaluation clinique est réalisée en ville et/ou à l’hôpital pour faire le bilan qui permet d’évaluer l’efficacité du traitement (progression, stabilisation de la maladie…) quel qu’en soit la voie d’administration. Le type de voie d’administration de la chimiothérapie mobilise donc des acteurs de soins différents et donc des ressources différentes. L’utilisation des TAO induit une implication plus importante des acteurs de soins de ville (médecin traitant, infirmière, pharmacien d’officine, auxiliaires médicaux) dont l’enjeux est la coordination des soins avec le personnel hospitalier en charge du diagnostic et de la décision thérapeutique (Figures 22 & 23). Les ressources, dont disposent les acteurs du système du soin pour mettre en œuvre cette coordination, peuvent également conditionner l’accès des patients aux TAO.1

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Figure 22 Schéma générique du parcours de soins d’un patient traité par un traitement anticancéreux oral

1 Diagnostic et décision thérapeutique Patient Bilan biologique et clinique Préparation du protocole par les

PUI et acheminement, remplissage du carnet de suivi

Auto-administration du traitement par le patient Evaluation clinique de

la tumeur (après chaque cycle)

Consultation oncologique externe Examens de laboratoire (en ville) Délivrance par les pharmacie d’officine (ou les PUI) Consultation de médecin généraliste

Soins hospitaliers => dépenses hospitalières Soins ambulatoires => dépenses de soins de ville Transport médicalisé (si nécessaire)

Visite d’une infirmière si besoin (adhésion, tolérance)

Examens de laboratoire Fiche d’information du médicament, carnet universel de suivi, prescription, ordonnance pour une infirmière à domicile (si nécessaire), lettre d’information au médecin généraliste Médecin généraliste Infirmière Examens de laboratoire Pharmacien d’officine 1 1

Figure 23 Schéma générique du parcours de soins d’un patient traité par un traitement anticancéreux intraveineux (hôpital de jour)

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3.4 Accès aux traitements anticancéreux oraux : l’expérience du