La douleur

La douleur se définit comme une "expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire, réel ou potentiel, ou décrite en terme évoquant une telle lésion" (source IASP : International Association for Study of Pain). (15)

La douleur est fréquente mais soulageable, elle peut être :

• La conséquence d'une thérapie inadaptée : soins douloureux, supports inadaptés, mauvaises positions du patient…

• Le signe d'une aggravation de la plaie : inflammation, infection...

Au-delà de la souffrance qu'elle engendre, la douleur accroît les difficultés psychologiques du patient et peut mettre en doute sa confiance envers l'équipe soignante. Elle doit donc être détectée, évaluée et soulagée, tant par un traitement symptomatique qu'en recherchant et corrigeant ses causes. (2)

On distingue deux types de douleurs : La douleur chronique et la douleur provoquée.

a) La douleur chronique

La douleur chronique est persistante, même en dehors de tout soin ou mouvement. Elle est due à la plaie elle-même :

• Les dommages directs aux terminaisons nerveuses dus à la plaie.

• Les excès de nociception (stimuli douloureux des terminaisons nerveuses) dus aux phénomènes inflammatoires, voire infectieux, liés à la plaie.

Parallèlement à une recherche des causes de cette douleur et éventuellement leur traitement, on soulage la douleur par un traitement médicamenteux (opioïdes,...). (2)

b) Les douleurs provoquées (ou douleurs iatrogènes liées aux soins)

La douleur liée au renouvellement du pansement peut être soulagée par une antalgie avant les soins mais également l'espacement des renouvellements de pansement permet de limiter les occasions de douleur.

De même, la douleur lors de la détersion de l'escarre pourra être atténuée par l'application préalable de traitements anesthésiques (MEOPA à maintenir pendant toute la durée des soins).

La douleur lors des changements de position pourra être atténuée en pratiquant les manipulations les moins traumatisantes et les plus douces possibles. (2)

c) Enquête : Perception de la douleur iatrogène des patients par les soignants

Une enquête portant sur la perception par le soignant de la douleur iatrogène liée au renouvellement du pansement à été réalisée par Escarre.fr et ulcere-de-jambe.com en collaboration avec le Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur (CETD) de Hôpital Saint-Antoine (Paris) et le réseau ville-hôpital Lutter Contre la Douleur (LCD). Cette enquête a été réalisée entre avril 2007 et novembre 2007, un peu plus de 790 infirmiers(ères) y ont répondu. Ces résultats donnent une bonne photographie de la perception de la douleur iatrogène par l’infirmier et indirectement de l’écoute du patient. (2)

La douleur se définit comme un vécu :

• Si la douleur est exprimée, elle existe. Donc théoriquement, il ne peut pas y avoir plus de patients qui expriment leur douleur que de patients qui ont effectivement mal…

• Inversement, il existe des douleurs ressenties mais non exprimées : peur de déranger le soignant, de remettre en question sa compétence (notamment pour les patients âgés), peur d’apprendre une aggravation de sa pathologie (la plaie ne cicatrise pas bien), difficultés à exprimer sa douleur (troubles psychiques ou fonctionnels).

• Enfin, il existe des douleurs exprimées mais non entendues (comme tout message peut ne pas être entendu), notamment si l’écoute du soignant est faible.

Dans le cadre de la prise en charge de la douleur, il est donc souhaitable que toute douleur exprimée soit entendue (et prise en charge), et que lors du soin, l’on recherche une éventuelle douleur non ou faiblement exprimée. (2)

Les réponses de cette enquête soulèvent deux pistes de réflexion :

• La douleur est fréquente au renouvellement du pansement : 70% des soignants rencontrent une plainte de la part d’au moins la moitié de leurs patients.

• Majoritairement, les soignants pensent que les patients se plaignent plus souvent qu’ils n’ont mal. (2)

Le renouvellement du pansement est apparemment un acte fréquemment douloureux pour le patient. Or, la douleur lors d’un soin est néfaste à la relation soignant-patient (elle diminue la confiance et l’affinité du patient envers le soignant), diminue l’observance générale du patient envers ses soins, crée un état de stress et une angoisse préalables au soin qui rendent celui-ci plus difficile à réaliser et augmentent la douleur physiologique et perçue.

Il convient donc de diminuer autant que possible la douleur lors d’un soin, y compris lors du renouvellement d’un pansement. (2)

Si l’on analyse plus précisément les causes de la douleur, on arrive à des conclusions relativement similaires pour une plaie au stade de nécrose sèche ou une plaie exsudative. (2)

Les principales causes de la douleur sont par ordre décroissant :

• Le nettoyage de la plaie

• La plaie elle-même • Le stress du patient

La connaissance de ces causes peut permettre d’envisager différentes voies pour diminuer la douleur :

• Modifier les techniques (nettoyage de la plaie).

• Privilégier des pansements non adhésifs (sous pansement secondaire ou bandage…).

• Espacer le renouvellement (cela peut diminuer l’adhésion du pansement, plus imbibé, dans le cas d’une plaie exsudative).

• Mettre en place une antalgie préalable au soin... (2)

Les résultats de l'enquête et le traitement des données obtenues montrent que pour les soignants : « les patients se plaignent plus souvent qu'ils n'ont mal ». Cette conviction est en opposition avec la définition de la douleur, puisque rappelons-le « si la douleur est exprimée, elle existe ». (2)

Cette conviction peut avoir trois conséquences sur le comportement du soignant :

• Une réaction insuffisante face à la douleur entendue, avec toujours un doute sur le fondement de cette plainte.

• Une écoute faible de la douleur exprimée, avec donc une partie des douleurs exprimées qui n'est pas entendue.

• Une motivation faible à rechercher une douleur non exprimée.

Il est donc important de changer cette conviction pour pouvoir assurer une prise en charge correcte de la douleur.

Cette étude montre qu’il existe un fort potentiel d’amélioration de la détection de la douleur lors du renouvellement du pansement, et que l’enjeu est important compte-tenu de la fréquence de cette douleur. (2)