« Un matin au réveil je me suis aperçu que j’avais perdu la définition de la maladie. Je l’ai cherchée partout, paniqué à l’idée d’ouvrir la porte de ma salle d’attente sans l’avoir retrouvée. Qui pourra me croire ? Je suis resté des années sans savoir ce qu’était un malade, faisant appel aux plus éminents experts, tous aussi incompétents que moi pour le définir, jusqu’au jour où, enfin, l’évidence m’est apparue. Que n’y avais-je pensé plus tôt ! La maladie n’accepte qu’une seule et unique définition, elle-même issue de la définition du malade. La vérité était là, toute crue dans ma salle d’attente et je ne l’avais pas vue : - « Un malade est la personne qui consulte un médecin ». – « Une maladie est l’objet de leurs discussions ».210
Introduction :
Cette première partie a pour objectif de dégager les éléments de connaissance nécessaires à l’étude des réformes des périodes 2004 et 2014 que nous mènerons dans notre deuxième partie. Nous mobiliserons tout d’abord une approche historique descriptive de la réforme du système de santé puis une approche descriptive et analytique de la rhétorique de la réforme.
La généalogie de la réforme réalisée dans le premier chapitre de cette première partie est motivée par un double constat :
- d’une part l’importance des références historiques dans le discours politique de la réforme autour d’une histoire commune,
- d’autre part l’importance du récit historique et la coexistence de plusieurs versions de l’histoire dans certains travaux concernant la politique de santé.
Cependant, celle-ci répond à un triple impératif de recherche :
- d’une part la prise en compte de l’historicité des faits sociaux, les réformes étant considérés comme des faits sociaux,
- d’autre part une approche holistique de ces réformes intégrant santé publique et missions confiées aux collectivités dans cette histoire des réformes de système de santé,
- enfin, dégager les éléments spécifiques des deux périodes particulières de réforme que nous allons ensuite étudier, 2004 et 2014.
Dans un deuxième chapitre, descriptif et analytique, nous appréhenderons la rhétorique de la réforme grâce à une étude des textes de la littérature grise, politique et institutionnelle ainsi qu’académique211, cet objet, le dit « système de santé », cible de la réforme, mais qui n’a été ni créé ni institué formellement.
211 Pour mémoire, les extraits de texte étudiés dans ce chapitre concernent une bibliographie la plus exhaustive possible de manuels et ouvrages, édités par les grandes écoles (ENSP, ENA) ou écrits par des auteurs académiques (Schweyer et F.-X., Crozier, M, Lévy E. et Bungener M. Fantino, B., Ropert, G., Coulomb, A., Evin, C., Pujol, H. Grimaldi, A., Tabuteau, D., Bourdillon, 211 Palier, B. 211 Palier, B. Sandier, S., Paris, V., Polton, D.,), de
rapports institutionnels (SFSP, HCSP, CNS, Commissariat général du plan) et politique ( Claude Evin, Michèle Barzach) et d’article de presse spécialisée ou non (Le Monde dossier et
Nos matériaux pour ce deuxième chapitre sont la littérature grise mais aussi académique, lesquelles, à l’instar du sens commun, considèrent le terme de « système de santé » comme relevant de l’évidence. Ceci est notamment le cas des rapports et manuels produits par les hautes instances de l’État, ces auteurs mobilisant ce terme sans le définir. Cette acception consensuelle marque les réformes en santé depuis l’avènement de la période « rationnelle » dans le début aux années 1975, ayant succédé aux trente glorieuses de la santé212.
Nous nous appuierons sur les principes d’analyse des politiques publiques proposés par Philippe Zittoun213, centrés sur leur « fabrique » et plus adéquats pour notre étude que l’utilisation classique de la grille de Jones. L’auteur considère la fabrique des politiques publiques comme une activité essentiellement discursive où réside véritablement le caractère politique de l’action publique, et en tant qu’« enjeu de légitimation du pouvoir en place ». La grille proposée par celui-ci permet d’étudier la fabrique de la politique de santé en tant que « luttes définitionnelles autour de problèmes inacceptables ».
Nous emprunterons une méthode d’analyse critique de texte certes classique mais indispensable pour identifier les éléments de fabrication de la réforme que sont, empruntant aux catégories formalisées par Philipe Zittoun, l’étiquetage, le justification des solutions et la légitimation des acteurs en puissance.214
Enfin, nous approfondirons cette analyse en mobilisant les outils théoriques issus de la sociologie politique mais aussi de la philosophie.
Document et ADSP, revue du HCSP)) publiés dans les années 1990-2000, constituée en 2004 avec pour critère d’avoir nommément et pour objet spécifique le dit « système de santé », ce qui n’est pas si fréquent malgré l’abondance de littérature en santé.
212 Ce terme désigne la période de très forte expansion qu’a connu le « système de santé »,
c’est-dire ici, les professions, produits et services de soin, depuis l’avènement de la sécurité sociale en France, au lendemain de la guerre, jusqu’aux premiers chocs pétroliers.
213Zittoun P., La fabrique politique des politiques publiques: une approche pragmatique de l’action
publique, op.cit.
214 Nous faisons référence ici aux catégories conceptualisées par Philippe Zittoun, La fabrique
Chapitre 1. La généalogie des réformes en santé, histoire d’un
paradigme
Le premier chapitre de la présente partie est ainsi consacré à une « généalogie » des réformes qui nous intéressent (2004 et 2014) resituant celles-ci dans le contexte global et historique de la réforme du système de santé, préalable indispensable ainsi que nous l’avons expliqué en introduction ainsi que dans notre chapitre méthodologique.
Cette étape de notre travail s’apparente à celle conduite par Pierre Bourdieu dans son cours d’anthropologie économique215. L’auteur démontre à travers une démarche historique comment se sont construites les catégories modernes de l’économie capitaliste, considérées aujourd’hui du point de vue de la théorie du choix rationnel comme des évidences :
« Les grands théoriciens de l’économie, jusqu’à John Stuart Mill () participent à la construction de cet univers nouveau. De même que l’Etat est un univers nouveau, sans précédent, une invention, de même l’économie telle que nous la connaissons est une invention historique () les économistes sont les descendants de John Stuart Mill et, quand ils décrivent l’l’homo oeconomicus, ils produisent une anthropologie imaginaire : l’homo oeconomicus n’existe pas, mais il devrait exister pour que l’économie fonctionne complètement comme elle devrait fonctionner » « comprendre la disposition économique telle que nous la connaissons, c’est comprendre la genèse de l’univers dans lequel cette disposition s’est constituée. »216
L’objectif de ce premier chapitre n’est donc pas d’analyser en détail les crises et les réformes du système de santé dans cette période des années 1980, 1990 et 2000. Ce travail a déjà été conduit notamment dans le cadre de la thèse de Frédéric Pierru soutenue en 2005 et ayant pour sujet : Genèse d’un problème public, la « crise » du « système de santé français », 1980-2004.
Notre approche est différente dans la mesure où nous ne nous intéressons pas à une étude de la réforme à travers une analyse critique des motifs la légitimant en tant que tels ainsi que l’a conduite F. Pierru. Notre objectif est d’interroger la construction de ces motifs d’un point de vue normatif et cognitif et en tant que processus politique et social.
215 Bourdieu P., Anthropologie économique Cours au collège de France 1992-1993, coll.
Raisons d’agir cours et travaux, éditions du Seuil, nov. 2017.
Ce faisant, nous entendons mener notre travail dans le sillon tracé par Frédéric Pierru : « explorer collectivement d’autres voies de formulation et de résolution des problèmes ». Nous nous reconnaissons aussi dans la posture qu’il adopte et énonce ainsi dans son ouvrage, Hippocrate malade de ses réformes :
« Les chercheurs en sciences sociales ont, bien entendu, un rôle crucial à jouer dans ce réarmement (de la critique sociale) ».217
Ce qui nous intéresse ici concerne donc certes la généalogie des réformes de la santé non réduite au système de santé, mais aussi et surtout celle du paradigme de la santé/non maladie et de l’ancrage de la politique de santé dans le référentiel biomédical. Ce dernier aspect n’a pas été étudié jusqu’ici dans le cadre d’une analyse de politique publique de cette politique, le rôle du large usage d’un vocabulaire commun dans le jeu d’acteurs étant habituellement négligé.
Nous voulons ici retracer les jalons significatifs permettant d’aborder une approche globale de la réforme et de la politique de santé. Il s’agit d’intégrer les éléments relatifs à la santé publique, d’une part, et, d’autre part, les mouvements contradictoires de décentralisation-recentralisation de cette politique de santé publique, ainsi qu’à travers l’étatisation de la politique de santé, l’émergence d’un élément devenu central, sa « territorialisation ».
Rappelons enfin que notre objectif n’est pas de mettre en exergue ni d’analyser le jeu d’acteurs autour des réformes, travail déjà conduit, mais la fabrique discursive de la réforme. Or, celle-ci est à l’œuvre dans le recours au récit historique. Les faits n’échappent pas à « ces dispositifs, producteurs de normes et de jugements qui déforment toujours la réalité qu’ils donnent à voir ». Ainsi, par exemple, la quatrième étape de la fabrique des réformes conceptualisée par Philippe Zittoun : « rendre le futur apocalytique » 218 est singulièrement l’entreprise poursuivie à travers l’essai futuriste par Didier Tabuteau, auteur de référence219 que nous étudierons dans notre quatrième partie. 217 Pierru F. Hippocrate malade de ses réformes, op.cit., p. 298. 218 Ibid. p. 48.
1/ Les années 1970/1990 : « crise financière » et mise à l’épreuve du « système de santé » français gouvernée par les « comptes » La fabrication du déficit de l’assurance maladie à l’origine de la crise financière Il est certainement pertinent de dater le début de cette période à l’année 1967 pour deux raisons au moins. La première en est que cette année fut celle d’une réforme décisive en matière de sécurité sociale, première remise en cause des principes universels décrétés au lendemain de la deuxième guerre. Cette réforme sépare les différentes branches de la sécurité sociale, rompant avec le principe d’unicité de celle-ci, pour créer une caisse autonome pour chacun des risques. Ainsi apparaît l’objectivation des déficits de l’assurance maladie, la plus « malade » des quatre branches de la sécurité sociale que sont : maladie (maternité, invalidité, décès), accidents (et maladies) professionnelles, vieillesse (retraites) et famille.
En deuxième lieu et nous y reviendrons plus longuement, en janvier de l’année suivante, en 1968, le ministère des Finances lance la RCB220 sur le principe du PPBS221 américain, laquelle connaîtra des développements « exemplaires » dans le champ de la santé.
Ainsi, les chiffres s’imposent et manifestent l’importance d’enjeux économiques devenus incontournables, sous forme dramatique. Avec la fabrication du déficit de la sécu, apparaît le « trou de la sécu » lequel constitue le signal de la « crise » financière du système de santé avec pour corollaire l’apparition de cette dénomination-ci.
Le montant des prestations d’Assurance maladie versées a considérablement augmenté de 1947 à 1994 pour le seul régime général et cette croissance a été la plus forte avant 1975 (12% par an). L’expansion de l’offre de soin s’est alors accompagnée d’une croissance numérique mais aussi qualitative des acteurs du
220 La RCB (Rationalisation des Choix Budgétaires) a consisté à remplacer le principe des
« moyens » par celui des « programmes » dans l’élaboration des budgets en structurant ces derniers en fonction d’objectifs mesurables et quantifiés. La limite de cette méthode est que la valorisation économique des résultats, c’est-à-dire leur conversion sous forme monétaire, permettant in fine de juger de la rentabilité des programmes en termes de ratio « coûts- avantages », n’est pas toujours possible.
soin, avec la création aux côtés des médecins dont le nombre de spécialités passe de quatre à plus de cinquante, de nombreux métiers médicaux, paramédicaux et médico-sociaux. La France connaîtra la plus forte croissance des dépenses de santé des pays de l’OCDE dès 1975 atteignant 10% du PIB en 2003 222. Les comptes des dépenses de santé montrent jusqu’au début des années 1980, que la part du secteur des soins hospitaliers est celle qui a le plus augmenté. Aujourd’hui c’est la part des médicaments qui progresse le plus fortement tandis que la part des services médicaux demeure stable. L’hôpital sera de fait la cible privilégiée des réformes à visée financière dès le début de cette période.
Les années 1970 marquent ainsi un autre tournant. Selon l’analyse économique dominante, partagée par la majorité des auteurs institutionnels et acteurs politiques, du fait des chocs pétroliers et d’un chômage désormais structurel, la vocation universelle de l’assurance maladie n’est dès lors plus soutenue par un financement universel, comme elle le serait par la fiscalisation223 tandis que l’écart se creuse entre des dépenses qui augmentent tendanciellement et des recettes structurellement fragilisées.
La « crise financière » du système de santé français s’inscrirait dans un ensemble plus large. Les auteurs étudiant les systèmes de Protection Sociale européens (p.e. Bruno Palier, Dominique Polton) considèrent que tous ont été alors confrontés aux mêmes problèmes : chômage, vieillissement, augmentation des dépenses de santé, et ont recherché des solutions économiques pour faire face à cette pression. Cette explication de la « crise du système de santé » à travers son inscription dans une problématique ainsi formulée est cependant elle aussi contestable tant du
222 In: Sandier, S., Paris, V., Polton, D., Thomson, S., Mossialos, E., Systèmes de santé en
transition, op.cit. :
> chiffres 2000 : la France occupe le quatrième rang en dépenses de santé en %PIB d’Europe tandis que seulement le 11ème rang en dépenses de santé par habitant ce qui situe la France au dessus de la courbe relation richesse pays/ dépense santé /habitant. Donc compte tenu de sa richesse la France dépense donc relativement plus pour la santé que les autres pays de l'OCDE
223 In Ibid. :
> ce que l’on dénomme « la dépense nationale de santé » est l'évaluation de la valeur totale des dépenses de santé quelque soit le payeur : « la consommation de biens et de soins médicaux constitue la part majeure de cet agrégat qui comprend en outre la prévention (2,4%) la recherche (4%), l'enseignement (0,5%) et l'administration sanitaire ( 1,7%) ».
>la dépense nationale de santé a été financée en 2000, pour 72,8% par la SS, 9,7% par les ménages 4,3% par l'État et les CT 13,1% par différents organismes de protection collective complémentaire ( dont 7,5%des mutuelles)
point de vue économique, que de celui de la santé publique. Nous reviendrons ultérieurement sur l’argument économique, dans un édito François Baudier, médecin spécialiste de santé publique, ayant occupé de nombreux postes à responsabilités, 224conteste la réalité de pressions sur le système de santé liée à des facteurs de vieillissement et de nouvelles technologies, constat unanime repris par les organismes internationaux comme l’OCDE :
« Or pourtant certains chercheurs allemands ont montré que les coûts des soins de santé n’augmentent pas nécessairement avec l’âge, quant aux technologies s’agit-il des coûts induits par les nouvelles technologies ou de leur mauvaise utilisation ? ». 225
La politique de santé sera impactée par ces orientations majoritairement dans le domaine du soin tandis que le champ de la santé publique, éclipsé de la scène politique par l’essor considérable du curatif, oublié des réformes, ne réapparaîtra que secondairement comme élément de la politique de santé. C’est tout d’abord le secteur du « soin », sous la dénomination « santé », qui sera concerné par l’essor de la planification. Le secteur hospitalier en sera le domaine de prédilection. La trace paradoxale du motif économique dans la matrice cognitive de la politique de santé et l’inscription dans le paradigme de la santé/ non maladie De prime abord, l’équation économique semble simple : diminuer le rapport entre Prélèvements Obligatoires et PIB et ou diminuer les Prélèvements Obligatoires par la baisse des dépenses publiques. Cette solution n’est cependant acceptable qu’en maintenant la qualité et en couvrant tous les besoins, autrement dit en améliorant les performances publiques, ce raisonnement ouvre la voie du new management public.
Les contraintes ainsi imposées au secteur public posent alors la question de l’évaluation de l’action publique qui « s’est traduite depuis les années 1970 par une succession d’initiatives institutionnelles aux fortunes diverses, cette histoire a
224 Parmi ces responsabilités, la présidence de la FNES ( Fédération nationale de promotion et d’éducation pour la santé) qui regroupe l’ensemble du réseau des associations œuvrant dans ce champ.
225 Baudier F. : « Editorial : une invitation à réfléchir », in les dossiers de la santé de l’homme,
et « contre les discours simplistes et les raccourcis d’analyse » in Les réformes des systèmes
été marquée par deux tentatives pour inscrire l’évaluation au cœur du fonctionnement de l’État : la rationalisation des choix budgétaires (RCB)226 en 1970 et la création d’un dispositif gouvernemental d’évaluation des politiques interministérielles en 1990 ». 227
La RCB a suscité au sein de l’administration un développement important d’études et recherches dans tous les domaines de l’action publique, l’une des plus belles réussites, dit-on, est l’étude sur la périnatalité dont les conclusions suivies d’effets ont sans doute contribué à la diminution de la mortalité infantile dans les années 1970. L’exemple de la périnatalité restera cependant un cas isolé dans l’histoire de la RCB dans le champ de la santé pour lequel celle-ci s’avèrera finalement trop complexe à utiliser.
Le déplacement institutionnel de la RCB visant à généraliser celle-ci aux ministères sociaux, a été opéré du ministère des Finances vers celui de la Santé à travers une première étude en définitive peu concluante visant la santé mentale. Le ministère de la Santé fait figure de pilote. L’ « âge d’or de la RCB-santé » coïncide avec l’avènement d’un grand et puissant ministère unifié de la « Santé publique et de la sécurité Sociale » en 1969.
L’intérêt, d’un point de vue politique, à développer une approche économique de la santé, est lié à un contexte où le financement du risque maladie, isolé par la réforme de 1967, « de plus en plus problématique, peut faire l’objet d’une régulation spécifique ». Pour l’État cela consiste : « à ouvrir la « boîte » noire des pratiques médicales, pour établir un lien entre le financement des moyens et le niveau des résultats sanitaires ». 228
Cette extension du calcul économique au domaine de la santé n’est cependant pas sans soulever de problème et les outils de l’analyse économique ne seront pas à la hauteur de cette visée régulatrice. Contrairement à d’autres secteurs ayant pu être
226 La RCB marquera cette première époque d’approche coût /efficacité des politiques
publiques visait à développer la planification budgétaire et l’évaluation ex-ante, plus que l’évaluation ex post. Il s’agissait de restructurer le budget sous forme d’un ensemble de programmes d’action (en complément de l’approche traditionnelle par nature de dépenses) et de fonder les décisions de dépense sur une prévision de leurs impacts socio-économiques.
227 Perret B. l’évaluation des politiques publiques, La découverte, Paris, 2001.
228 Benamouzig, D. La santé au miroir de l’économie: Une histoire de l’économie de la santé
régulés grâce au calcul économique, en effet, « la santé échappe au marché. Il est impossible de recourir au prix du marché pour estimer la valeur des services sanitaires. »229 A l’issue de la controverse sur le « prix » de la vie humaine, les méthodes coûts-avantages sortiront pour le moment, en France, disqualifiées.
Si le lien ne peut pas véritablement être objectivé ni mesuré économiquement entre ces deux termes, le divorce entre moyens et résultats sera cependant incorporé comme motif dans la rhétorique de la réforme et ce deuxième terme reformulé en termes de finalité dévolue au système et inscrite dans le puissant