La coopération comme un substitut à l’action publique

Si la coopération hospitalière entre les deux hôpitaux est une source d’augmentation des capabilités individuelles, comme nous l’avons constaté précédemment, qu’en est-il du rôle de l’Etat et des politiques publiques mises en place ? Quel est l’impact de ces dernières dans le renouvellement et l’augmentation des capabilités individuelles ?

Certes, les hôpitaux sont des services publics et à ce titre appartiennent à l’appareil étatique. Cependant, dans cette partie lorsque j’évoque l’Etat, je sous-entends avant tout les actions menées par le Ministère des Affaires Sociales et de la Santé. C’est alors une autre échelle de l’appareil d’Etat qui nous intéresse ici.

Il s’agit dans cette partie d’analyser les actions publiques mises en place tant au niveau de la psychiatrie en France qu’au niveau international (participation à des programmes internationaux inter-étatiques ou émanant d’organismes multilatéral tels que l’Organisation Mondiale de la Santé, l’OMS). Il faut voir leur contribution au développement interne (toujours dans le sens d’Amartya Sen qui, je le rappelle, considère le développement comme un processus d’augmentation des capabilités effectives et potentielles), ainsi que leur positionnement vis-à-vis de la coopération existante entre l’EPS de Ville Evrard et le CHU de Ouagadougou.

En effet, si l’hôpital fait partie de l’Etat, quelles relations entretient-il avec les instances hiérarchiquement au-dessus de lui, telles que les Ministères, l’Agence Régionale de Santé, (ARS), la Fédération Hospitalière Française (FHF) ou encore l’Organisation Mondiale de la Santé ? Quelles places prennent ces institutions dans la coopération inter-hospitalière, et de façon plus générale dans le développement psychiatrique ? Quels objectifs se donnent-elles (ou pourraient-elles se donner), quelles actions mettent-elles en place (ou le pourraient-elles) afin de permettre à des individus atteints de troubles de conserver ou de retrouver leurs capabilités effectives et potentielles ?

Nous avons démontré dans la première sous-partie de ce chapitre que cette conservation passe essentiellement par une autonomisation du sujet et une intégration sociale (au sens large : trouver du travail, se marier –ce fut le cas d’un des patients suivis à La Causerie-, entretenir des liens sociaux etc.)

93 Le domaine de la santé individuelle ne fut pas toujours une affaire d’Etat. Au contraire, la médecine publique, telle que nous la connaissons actuellement, ne s’est développée que dans la seconde moitié du 18ème siècle (Marzano, 2011). Si elle constitue, pour Michel Foucault, la naissance du biopolitique, c’est-à-dire le pouvoir que détient l’Etat sur la santé de sa population et donc de façon générale sur la vie qui se matérialise par un intérêt de ce dernier pour la santé de sa population, elle entraîne par conséquence une action publique dans ce domaine. Par extension, cela peut engendrer une forme de responsabilité de l’Etat vis-à-vis de la population du fait de l’intérêt (qu’il soit purement égoïste ou non, là n’est pas la question) qu’il y porte. Ainsi, l’Organisation Mondiale de la Santé définit la santé publique comme « l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et d’améliorer la santé et la vitalité mentale et physique des individus, par le moyen d’une action collective concertée ».

Au-delà de cette définition mettant en avant le côté protecteur et paternaliste de l’Etat, il n’en demeure pas moins que si l’Etat s’est intéressé à la santé de la population, c’est qu’il y trouvait des avantages. Tout du moins, dans l’hypothèse où il n’y aurait aucun intérêt, cela serait désavantageux pour lui de ne pas la prendre en considération.

C’est ainsi que la mise en place d’une hygiène de vie collective, notamment dans les milieux ouvriers au 18ème siècle, mais surtout au 19ème siècle durant la Révolution Industrielle, permet avant tout de maintenir la main d’œuvre ouvrière en bonne santé et par extension de continuer sur le chemin de la croissance économique. Comme le souligne John Simon, qui fut le premier médecin hygiéniste au gouvernement britannique : « Négliger la santé est une avarice coûteuse. La fièvre et le choléra sont dispendieux en regard du bon marché des logements sales et de l’eau de boisson puisée dans les fosses, les veuves et les orphelins sont des sanctions coûteuses de l’insalubrité des lieux de travail et des morts évitables dues au travail. La force physique d’une nation est le facteur principal de sa prospérité.»46

L’institution étatique s’est ainsi peu à peu saisi de la question de la santé, et plus particulièrement de la « bonne santé » de sa population. De cette volonté des autorités publiques naît tout un système de réseau institutionnel composé de la sécurité sociale, les assurances etc. A partir de là, les politiques publiques sanitaires revêtent une importance majeure car elles encadrent, de la naissance à la mort, les individus d’une population

46_{Cité in Marzano Michela, « Foucault et la santé publique », Les tribunes de la Santé, 2011/4, n°33, p.39-43,} p39.

94 (incitation à l’augmentation du taux de naissance via l’attribution d’allocations aux parents, volonté de diminuer le taux de mortalité des cancéreux via des investissements publics massifs dans le domaine de la recherche dans cette branche etc).

En conséquence, la question de la responsabilité de l’Etat, envers la population, peut se poser. En effet, si l’Etat décide d’intervenir dans ce champ, quelles responsabilités (dans le cas où il y a responsabilité) doit-il assumer ? Pour Amartya Sen, il est de la responsabilité de l’Etat de « garantir et de promouvoir » les différentes capabilités des individus (Genard, 2007). De plus, Jean-Louis Genard ajoute plus loin dans son article que la nouvelle forme de l’Etat actuel, ce qu’il nomme l’Etat-Réseau, a pour objectif de réactiver la subjectivité dans l’individu, c’est-à-dire de « restituer à chacun des capacités lui permettant d’assumer son autonomie. »47.

L’économiste Bruno Boidin s’inscrit dans cette lignée de responsabilité de l’Etat dans le renforcement ou la production de capabilités individuelles, à travers le concept de seuil de santé. Afin de définir ce dernier, il s’appuie directement sur l’approche d’Amartya Sen. Si de façon générale, il considère le seuil de santé comme « une déclinaison, dans le domaine de la santé, de la définition de développement donnée par Sen (2000), à savoir l’accroissement de la liberté de choix et d’opportunités offerts à chacun.»48_{, il n’en distingue pas moins deux}

niveaux d’échelle différents mais complémentaires. Au niveau individuel, le seuil de santé est défini comme « un niveau de santé minimum sous lequel la situation peut se dégrader de façon irréversible, avec des effets irrécupérables sur l’état de santé, le revenu, la capacité à être autonome etc.»49, tandis qu’à l’échelle macro, « le seuil se définit comme la ligne qui sépare les situations irréversibles de dégradation ou de faiblesse du capital de santé global et les situations où le niveau de santé global permet, au contraire, de maintenir la résilience de la population, dans un contexte de contraintes socioéconomiques fortes.»50. Ce seuil est important dans la réflexion de l’auteur, puisque, comme il le souligne dans son article, le niveau de capabilités d’un individu dans le domaine de la santé est un des déterminants majeurs dans « la conversion des capabilities en fonctionnements dans d’autres domaines.»51.

47_{Genard Jean-Louis, « Capacité et capacitation : une nouvelle orientation des politiques publiques ? » in} Fabrizion Cantelli et Jean-Louis Genard (dir.), Action Publique et subjectivité, Paris, LGDJ, 2007.

48_{Boidin Bruno, «Capabilities et seuils de santé», Revue Tiers Monde, 2009/2 n°198, p.335-355, p337.} 49_{Ibid., p338.}

50_Ibid. 51

95 La santé est ainsi une capabilité à la fois essentielle, mais aussi un intermédiaire dans la mise en œuvre de fonctionnements. Il est aisé de constater qu’être en bonne santé ou non joue un rôle dans la possibilité de trouver un travail, d’être intégré dans la vie sociale de sa communauté, de pouvoir vivre sa vie. On comprend surtout que cela soit un enjeu pour les pouvoirs publics en place.

Les politiques publiques de santé deviennent par conséquent un instrument privilégié à la fois pour mettre en place ce biopouvoir dont parle Michel Foucault52, mais aussi dans le développement économique et social d’un pays.

Cette mise en œuvre nécessite la création et le contrôle d’un certain nombre de variables concernant le corps biologique des individus, telles que l’espérance de vie, le taux de mortalité, le taux de natalité etc. (Marzano, 2011). Si ces variables concernent avant tout la médecine somatique, comme nous le constatons à travers ces indicateurs, qu’en est-il de la médecine psychiatrique et du corps psychique des individus ? L’Etat tend-il aussi de se saisir de la bonne santé mentale de la population ? Et si oui, comment fait-il ?

Il est vrai qu’il semble plus aisé de mettre un seuil afin de délimiter la population (et ainsi la diviser) en ce qui concerne le diabète (j’ai du diabète si mon taux de glucose n’est pas « normal », c’est-à-dire supérieur ou égal à 1.26g/l,) ou toutes autres maladies somatiques. En revanche, cela est un peu plus complexe en matière de santé mentale. Nous l’avons déjà vu, être considéré comme « fou », donc atteint de désordres mentaux est aussi, et avant tout ?, question de contexte sociohistorique. Cette difficulté de mettre en place un seuil fixe et compréhensible par tous est-il une des raisons qui amène une sous-intervention (en comparaison de la médecine somatique) de l’Etat dans le domaine de la santé mentale ? La politiste Sandra Philippe, qualifie le domaine de la santé mentale comme une « signification flottante », et donc en quelque sorte indéterminée (en psychanalyse, un signifiant flottant et un signifiant « fourre-tout », c’est un dire qu’on peut y mettre ce qu’on veut derrière), qui ne permettrait donc pas la mise en place d’actions publiques efficientes53.

52_{Michel Foucault, Leçon sur la volonté de savoir, Paris, Gallimard, 2011.}

53_{Philippe Sandra, « La mise en œuvre de l’action publique : un moment problématique. L’exemple de la} politique de santé mentale. », Revue française de Science Politique, 2004/2, vol. 54, p.315-334

96 En effet, si l’intervention des autorités publiques est très présente concernant la médecine somatique, à travers prioritairement des actions législatives, en ce qui concerne la psychiatrie il en est tout autre. Actuellement en France, il n’y a pas même une dizaine de lois, circulaires ou arrêtés, concernant ce domaine d’activité. C’est ainsi que Sandra Philippe parle d’un « espace d’action inoccupé » afin de qualifier l’action publique en santé mentale en France en précisant que le peu d’action dans ce domaine reste « un objet d’action publique peu consistant » (Philippe, 2004).

La législation française vise trois domaines précis : l’internement, l’organisation interne et enfin l’organisation géographique des hospitalisations.

Pour ce qui est de l’internement du patient, trois lois ont été successivement mises en place rendant chacune obsolète la précédente. La loi du 30 juin 1838, ou encore la loi dite « la loi des aliénés » est la première loi en matière de psychiatrie. Votée sous le règne de Louis- Philippe, elle est le signe surtout de l’institutionnalisation de la psychiatrie. Elle montre alors les prémisses de la capacité de l’autorité publique à contrôler cette activité. Elle tente de mettre en place aussi une régulation des internements (jusque-là tout le monde pouvait interner qui il souhaitait) tout en mettant en œuvre la distinction entre « placement volontaire » et « placement d’office ». Il faut attendre ensuite la loi du 3 janvier 1968 pour voir une évolution dans le statut de la personne internée. En effet, jusque-là toute personne hospitalisée était dessaisie de ces droits civils pendant le temps de l’internement, ce qui n’est plus le cas depuis cette date. Toujours dans le domaine de l’internement, la loi du 27 juin 1990 vient renforcer les droits des personnes hospitalisées en hôpital psychiatrique, tout en affinant les différentes catégories d’hospitalisation. La distinction avec ou sans consentement est maintenu. Cette dernière est cependant affinée. Ainsi on fait le distinguo entre l’hospitalisation sur demande d’un tiers, ou d’office (c’est-à-dire à la demande d’un représentant de l’Etat, le plus souvent le préfet.). Elle renforce aussi le contrôle de l’Etat sur l’institution et particulièrement l’enfermement des patients à travers notamment l’insertion de l’institution judiciaire dans ce contrôle. Cette loi est rendue obsolète par la loi du 5 juillet 2011. Elle poursuit cependant la volonté de l’Etat de renforcer son contrôle en imposant notamment un suivi obligatoire par le juge des libertés pour toute hospitalisation sans consentement54.

54_{Pauline Aimard, « La psychiatrie sous le joug de la loi ? Etude de cas : l’application de la loi du 5 juillet 2011} au sein d’un service psychiatrie. », Mémoire en Master de Science Politique, sous la direction de Yves Viltard, Université Paris 1 Panthéon Sorbonne.

97 Puis viennent deux circulaires concernant le service libre et les clubs thérapeutiques : la circulaire du 28 février 1951 vient préciser des modalités tarifaires et de fonctionnements concernant la mise en place du service libre. Quant à la circulaire du 4 février 1958, elle donne les instructions « sur les conditions d’organisation du travail des malades dans les établissement psychiatriques »55.

Enfin, pour terminer ce riche tableau, la sectorisation psychiatrique a été peu à peu mise en œuvre et renforcée à travers la circulaire du 15 mars 1960 puis par la loi du 31 décembre 1985 (loi qui est uniquement consacrée à la sectorisation de la psychiatrie).

Voici ce qui constitue les grandes lignes législatives de la psychiatrie en France. Je n’ai pas cité toutes les circulaires, ni tous les arrêtés car ils n’apportent que de faibles précisions ou ne font que répéter ceux déjà existants.

Pour ce qui est du Burkina Faso, selon les recherches du Professeur Oue., il n’y a pas de politiques publiques spécifiques dédiées à la santé mentale, ni une législation spécifique à la psychiatrique. Ce domaine d’activité sanitaire est donc actuellement régi par des textes de loi à portée générale56.

Face à cet état des choses, nous pouvons parler d’une certaine forme de carence institutionnelle concernant la santé mentale. Les économistes Abdelillah Hamdouch et Marc- Hubert Depret évoquent cette carence institutionnelle afin d’expliquer le « rationnement sanitaire dans les pays en développement. »57. Dans leur réflexion ils reprennent le terme de développement dans le sens courant du terme, sans l’approfondir, et ne parle surtout que des carences institutionnelles dans les pays qu’ils considèrent en développement.

Cette carence est certes flagrante au niveau du Burkina Faso. Elle se traduit notamment par une absence de spécialisation en psychiatrie dans le cursus universitaire en médecine (obligeant ainsi les quelques rares futurs psychiatres à partir à l’étranger, majoritairement en France), par une absence de législation dédiée à la santé mentale etc.

55

Histoire de la psychiatrie en France : http://psychiatrie.histoire.free.fr/. Consulté le 9 octobre 2014

56_{Pour affirmer cela je m’appuie en effet sur les interventions du Professeur Oue. disponibles sur internet. Je n’ai} pas réussi à trouver un autre document, officiel ou pas, concernant la législation psychiatrique du Burkina Faso. 57_{Hamdouch Abdelillah et Depret Marc-Hubert, « Carences institutionnelle et rationnement de l’accès à la santé} dans les pays en développement : repères et enjeux », Mondes en développement, 2005/3 n°131, p.11-28, p11.

98 Or, cela ne concerne pas uniquement le Burkina Faso. En effet, au regard de la médecine somatique, il apparaît que le secteur de la psychiatrie souffre elle aussi d’une carence institutionnelle en France. Cela se matérialise différemment mais touche aussi au domaine universitaire : en 1992, le décret du 23 mars ainsi que l’arrêté du 30 mars mettent à la séparation des cursus entre les infirmiers psychiatriques et les infirmiers en soins généraux. L’étude de la psychiatrie est ainsi intégrée dans le cursus général pour devenir infirmier. Bien évidemment cela se fait au détriment du volume d’heures d’étude consacrées à la psychiatrie. Au niveau de la législation, nous avons observé un peu plus haut qu’elle est concise.

Cette absence de l’Etat (dans une moindre mesure selon le pays, certes, mais non moins sans importance dans chacun d’eux), cette carence institutionnelle dans ce qui touche à la santé mentale, peut-elle être relayée par des actions telles que la coopération qui existe entre les deux pays ?

Différents travaux sociologiques ont mis en avant que l’absence d’Etat, de services publics, pouvait engendrer une insatisfaction auprès d’une partie de la population (l’absence de L’Etat concerne souvent un domaine précis). Cette insatisfaction est alors comblée par des réseaux secondaires, des structures de remplacement, pourrions-nous dire.

Ainsi, le sociologue américain, Robert King Merton, dans une de ses études sur les partis politiques aux Etats-Unis, a montré le rôle officieux des machines politiques. Il a ainsi analysé leurs « fonctions latentes », c’est-à-dire les services rendus par les partis politiques et non satisfaits par l’Etat via des services publics. Ainsi prospèrent ces machines politiques, qui ne pratiquent rien d’autre qu’une forme de clientélisme, dans l’absence de la machine étatique. (Merton, 1965). Dans une même logique, mais plus récemment, Marie Vannetzel s’est saisie de cette approche dans son analyse des actions sociales menées par les Frères musulmans en Egypte. Elle a ainsi bien mis en avant, que la présence et les actions menées par ce parti, déclaré illégal par le gouvernement en place, lui a permis de gagner en popularité dans l’électorat58_.

58_{Vannetzel Marie, « Les voies silencieuses de la contestation : les Frères musulmans égyptiens, entre} clientèlisme et citoyenneté alternative. », Raisons politiques, 2008/1, n°29, p.23-37.

99 Je ne souhaite pas comparer la coopération inter-hospitalière analysée depuis le début de ce mémoire avec la machinerie politique américaine ou encore le parti des Frères Musulmans, cela serait incongru. Cependant, je souhaite souligner que plusieurs auteurs ont mis en avant depuis plusieurs décennies, les alternatives, des structures de remplacement (plus ou moins efficaces) qui se mettent en place lorsqu’il y a une absence d’actions publiques dans un domaine ou auprès de catégories de populations bien déterminées. C’est le cas dans le domaine de la santé mentale.

Les échanges professionnels entre les deux hôpitaux, ont permis, côté français, la création du centre d’ethnopsychiatrie. La Causerie semble avoir vu le jour sous l’impulsion d’individus, pris dans une configuration singulière qu’est la coopération décentralisée, et non sous un programme, un projet étatique. Madame Th. est la première à le dire lors de l’inauguration en juin de cette année, l’attachée de soins le confirme lors de notre entretien :

Et en échange, vous diriez que vous apportez quoi à la psychiatrie française ?

Ad : Hum… Le fait, je sais pas si c’était un hasard que je sois présente à l’inauguration de la Causerie (c’est le nom du centre d’ethnopsychiatrie à Aubervilliers), mais moi je dirai que ça fait partie des fruits de nos échanges. Parce que si y avait pas eu la coopération avec le Burkina, je ne pense pas que ça puisse voir le jour. Même si tout ne vient pas du Burkina, y a quand même toute une partie des compétences de la thérapeute principale qui est tirée de compétences du Burkina.

Entretien avec l’attachée de santé Ad.

La création de ce centre vient mettre en lumière une absence de l’Etat au niveau de la prise en charge psychiatrique des personnes migrantes. Certes, l’existence d’une telle structure peut créer des besoins qui n’existaient pas, ou tout du moins les amplifier. En outre, elle peut camoufler, comme le souligne Nshimirimana Léandre dans son écrit, un dysfonctionnement dans l’accueil des migrants. Le soin cacherait selon elle les obstacles structurels de la société