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1. L’outil OCDataExtractor
PROCEDIMENTO
A realização da endoscopia de contacto na mucosa oral começa com a explicação ao doente sobre o objectivo do procedimento e os vários passos da sua execução. O doente deve estar confortavelmente sentado, podendo a cadeira estar orientada por forma a que possa seguir no monitor as imagens da endoscopia, se o desejar. A necessidade de apoio de enfermagem ou de outro médico depende da área a observar, da experiência do executante e, principalmente, do grau de colaboração do doente, nomeadamente da sua capacidade para se manter imóvel. A necessidade de ajuda pode justificar-se para segurar ou apoiar a língua ou o lábio do doente ou para estabilizar a mucosa jugal, colocando uma mão a apoiar externamente a bochecha. O grau de experiência do executante determina também a necessidade de um segundo elemento para a realização da endoscopia de contacto. Após alguma experiência com a técnica, é possível a utilização de apenas uma mão para segurar, focar, estabilizar e mover firmemente o endoscópio, libertando a outra mão para ajudar a imobilizar a área da mucosa oral a observar.
A preparação do instrumental resume-se a conectar o endoscópio à fonte de luz e, eventualmente, a uma câmara de vídeo. Começamos por utilizar o endoscópio de contacto tal como um endoscópio clássico, para complementar a observação clínica macroscópica. Estaremos assim aptos a realizar uma caracterização mais completa das lesões, permitindo determinar quais as áreas com maior suspeita clínica de doença ou de malignidade. Nesta fase, devemos estar já habilitados a definir a estratégia da avaliação por endoscopia de contacto, nomeadamente, qual a sequência das áreas a observar e quais as áreas mais suspeitas.
Em seguida passamos à etapa da observação microscópica. Começamos por realizar uma limpeza cuidada da mucosa a observar, para eliminar o excesso de saliva que impede o contacto directo da lente do endoscópio com a superfície epitelial e impede a absorção do corante pelas células. Esta fase de remoção de excesso de secreção deve ser realizada com um fragmento de spongostan® ou um cotonóide. Utilizamos pequenos fragmentos de spongostan® realizando pequenos toques na área a estudar,
promovendo a absorção do excesso da saliva, evitando esfregar ou raspar a superfície da mucosa. Existindo quantidades muito excessivas de secreção, pode realizar-se uma aspiração indirecta, evitando tocar a superfície com a cânula. Qualquer acção que durante a limpeza provoque abrasão da superfície epitelial pode provocar artefactos, nomeadamente, por condicionar descamação celular iatrogénica ou alterar características da microcirculação.
O primeiro procedimento é a observação da microcirculação sem qualquer coloração. Começamos por regular o endoscópio para uma ampliação de 60 aumentos e a intensidade da luz para valores próximos do mínimo. Encostamos a ponta do endoscópio na superfície da mucosa e realizamos a focagem para o plano vascular, bastando para isso uma pequena rotação do botão de focagem. Começamos por regular a pressão que exercemos com a ponta do endoscópio. Uma pressão exagerada condiciona o colapso do lúmen vascular impedindo os glóbulos vermelhos de circular. Como as paredes dos vasos não têm contraste natural, sendo por isso invisíveis para esta técnica, a coloração é apenas garantida pela hemoglobina. A imagem vascular está completamente dependente da circulação sanguínea, que não deverá ser modificada por factores externos, garantindo-se assim a obtenção de dados fiáveis sobre a morfologia e cinética microcirculatórias.
Os vasos podem ser observados em simultâneo com as células após coloração com azul de metileno e, provavelmente, com melhor qualidade de imagem. Embora o corante não alcance o plano vascular, o contraste entre o vermelho dos eritrócitos e o azul do plano celular realça os vasos. Durante a observação da microcirculação sem coloração , não é possível observar células e podemos estar a condicionar alguns artefactos com a passagem repetida da ponta do endoscópio na superfície da mucosa, principalmente, em lesões friáveis. Considerando estes pressupostos, a primeira abordagem microscópica sem coloração prévia deve ser executada apenas quando temos um interesse especial para a observação e caracterização da microcirculação. Tendo estes factos em conta, no nosso estudo, a microcirculação só foi observada após coloração.
Para a coloração utilizamos um corante vital, o azul de metileno a 1%. A aplicação é realizada com um pequeno fragmento de spongostan® embebido no pigmento que encostamos tenuemente à superfície, “pintando” apenas a área a observar. De imediato, tocamos levemente a superfície com a ponta do endoscópio e focamos para um plano superficial, que nos vai permitir observar as células epiteliais. Se focarmos para um plano um pouco mais profundo, observamos o plano da microcirculação. Realizando
pequenas oscilações de focagem, podemos conseguir focar o plano celular e vascular em simultâneo com qualidade de imagem razoável.
É fundamental estabilizar a ponta do endoscópio de contacto pois as ampliações de 60 e 150 aumentos não são compatíveis com qualquer tremor ou oscilação, pois estes movimentos determinam imagens de má qualidade. Para os clínicos com pouca experiência com a técnica, sugerimos a utilização do indicador e do polegar da mão esquerda para segurar o endoscópio a cerca de 3 a 4 cm da extremidade distal. A mão direita segura a câmara e o indicador e o polegar direitos são mantidos permanentemente a segurar o botão de focagem (Fig. 1). Ao utilizarmos as duas mãos para segurar e manusear o endoscópio é normalmente necessário um ajudante, para fixar a área da boca a observar. Esta estabilização é ocasionalmente garantida pelo próprio paciente, quando é mais colaborante.
Fig. 1 - Pormenor da acção da mão direita sobre a câmara e o endoscópio e o respectivo botão de focagem.