L’objectivation de l’art-thérapeute s’intègre dans le travail

Desde sempre, a enfermeira viu-se confrontada com a gestão dos cuidados que presta. Normalmente tem mais que um doente a seu cargo, e mesmo que tenha um só, ela procura organizar o seu tempo em função das necessidades do doente, do horário dos exames marcados, da medicação, das refeições e outros cuidados como pensos, posicionamentos e levante por exemplo (o levante, termo empregue em Enfermagem para designar que o doente se levanta da cama, mediante prescrição médica, pela primeira vez ou outras seguintes após uma situação que não o permitia). Já em Notes on

Nursing - What is it and what is it not, Florence Nightingale (1969) abordou a gestão dos cuidados e o planeamento de atividades asseguradas, mesmo na ausência da enfermeira.

Os enfermeiros que gerem unidades de cuidados em serviços hospitalares, atuam em quatro grandes domínios que são a gestão dos recursos humanos, ou seja das pessoas, a gestão dos cuidados, a gestão do material e do equipamento e procuram garantir a formação dos enfermeiros da sua equipa, promovendo a realização de ações de formação em serviço e facilitando o acesso à formação contínua. Todos estes aspetos foram consagrados na carreira de Enfermagem (Decreto Lei nº437/91 de 8 de novembro) e mantêm-se na carreira recentemente publicada em dois diplomas, os Decreto-Lei nº 247/09 e Decreto-Lei 248/09 ambos de 22 de setembro, salvaguardando assim os princípios centrais de gestão em enfermagem. Neste momento, os serviços de Enfermagem estão a desenvolver esforços com vista a obtenção da Acreditação de Idoneidade Formativa dos Contextos de Prática Clínica, pela Ordem dos Enfermeiros, que lhes confere a possibilidade de participar na formação dos estudantes de Enfermagem. A acreditação permite garantir a qualidade do Exercício Profissional Tutelado (EPT) e ou do Desenvolvimento Profissional Tutelado (DPT). O processo de candidatura contempla a identificação do contexto de prática clínica, como unidade de cuidados ligada a uma instituição prestadora de cuidados de saúde e a caracterização do contexto de prática clínica, especificando a referência aos fins da acreditação, se é para EPT ou DPT ou os dois (Regulamento nº 167/2011 de 8 de março). Estes ambientes clínicos formativos devem obedecer a critérios que valorizam a satisfação do cliente, a promoção da saúde, a prevenção de complicações, o bem-estar e o autocuidado, a realização funcional e a organização dos cuidados de Enfermagem.

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Relacionado com a satisfação do cliente, um dos itens apela ao “empenho do enfermeiro, tendo em vista minimizar o impacto negativo no cliente, provocado pelas mudanças de ambiente forçadas pelas necessidades do processo de assistência de saúde” (Regulamento nº 167/2011 de 8 de março, p. 11117). Nesta recomendação, a única em que o ambiente é mencionado de forma explícita, é solicitado ao enfermeiro empenhamento para gerir o ambiente que envolve o paciente no processo de cuidados, de forma a minimizar os efeitos negativos que ele possa provocar. Requer observação e sensibilidade por parte do enfermeiro prestador de cuidados, mas também responsabilidades do gestor que terá que providenciar e proporcionar ambientes favoráveis à prática e seguros. De salientar que o termo cliente não é sempre o mais adequado, sabendo que nos hospitais, e mais particularmente nos públicos, o utente não tem possibilidade de escolha e frequentemente, sem perceber muito bem o que lhe está a acontecer, ou sem poder de argumentação devido à falta de conhecimentos específicos, mesmo assinando o consentimento informado, sujeita-se ao que lhe é proposto, confiando nas competências dos intervenientes no processo de cuidados, por isso tem-se preferência pelo termo paciente.

O Enfermeiro gestor normalmente beneficia de uma formação que o prepara e capacita para gerir um serviço. Os três grandes períodos de desenvolvimento da teoria da administração que marcaram a história da gestão continuam a influenciar os gestores de hoje21. Chiavenato pormenoriza ainda cada etapa deste percurso na sua obra a Teoria

Geral da Administração22 e defende que o estudo neste domínio requer uma base

21 _{Primeiro período: Clássico, 1895, dirigido à gerência de trabalho, segue-se com a Escola de Gerência}

Científica 1910-1915 marcada por F.W. Taylor, os Gilberth e H.L. Gantt.

Entre o período clássico e neoclássico, surge a Escola de Processo Administrativo em 1929 com Henri Fayol e James D. Mooney.

Segundo período: Neoclássico, 1925, que dá ênfase às relações humanas e aos fundamentos do

behaviorismo, com Gantt e Munsterberg. A Escola Behaviorista, 1930, marca o período neoclássico. O indivíduo está no centro de qualquer tentativa de cooperação. Teoria centrada nos trabalhadores e suas relações interpessoais. Os behavioristas enfatizam as motivações, a dinâmica de grupos, as determinantes individuais e as relações grupais. Escola eclética que comporta a maioria das ciências sociais: psicologia, sociologia, psicossociologia e antropologia.

Terceiro período: Moderno, 1940, marcado pela teoria organizacional e análises de sistemas. Caracteriza- se por uma base conceitual analítica, a confiança na pesquisa de dados empíricos e a natureza

interpretativa. A empresa é estudada como sistema. Os grupos de trabalho integram matemáticos, físicos, economistas, engenheiros e estatísticos. Surge a Escola de Pensamento Quantitativo em 1946 que se rege por um método científico que utiliza os recursos adequados para proporcionar uma base quantitativa nas decisões em gestão (Arndt & Huckabay, 1983, pp. 2-7).

22 _{1903 – Teoria da Administração Científica. 1909 – Teoria da Burocracia. 1916 – Teoria Clássica. 1932}

– Teroria das Relações Humanas. 1947 – Teoria Estruturalista. 1951 – Teoria dos Sistemas. 1953 – Teoria dos Sistemas Sociotécnicos. 1954 Teoria Neoclássica. 1957 – Teoria do Comportamento Organizacional. 1962 – Teoria do Desenvolvimento Organizacional. 1972 – Teoria da Contigenência (Volume I de Chiavenato, 1987, p. 11).

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metodológica que lhe confere sustentação científica e rigor. O gestor, na ótica do mesmo autor, para exercer corretamente o processo administrativo nos seus vários níveis, como a alta direção, a administração de nível intermédio e a administração de nível de supervisão, necessita possuir três tipos de habilidades: a habilidade técnica, a habilidade humana e a habilidade conceitual. A habilidade técnica refere-se à mobilização dos conhecimentos, a utilização de métodos, técnicas e equipamentos para a realização das tarefas; a habilidade humana requer competências para trabalhar com pessoas, compreendê-las, conhecer as suas motivações e capacidades para aplicar uma liderança eficaz; a habilidade conceitual reside na habilidade para compreender a complexidade da organização na sua globalidade e a sua interação com as pessoas, o seu ajustamento com o comportamento das mesmas, concilia os objetivos da organização e os do grupo direto ou equipa (Chiavenato, 1987). A administração pode ser definida e estudada com base em vários enfoques, consoante a perspetiva. Autores vêm-na como uma ciência ou uma técnica ou ainda uma arte. A ciência distingue-se da técnica e da arte na medida em que busca o conhecimento e a compreensão pelo meio da investigação, elabora teorias, leis e hipóteses, aplicando métodos científicos com rigor; a técnica transforma e aplica-se na realidade por meio de normas e procedimentos e a arte capta, perceciona uma realidade numa dimensão vivencial e espiritual de maneira subjetiva e pessoal (Chiavenato, 1987). Para uma gestão bem-sucedida é benéfico recorrer e conciliar as três perspetivas. O gestor que se baseia nas evidências científicas, aplica os novos conhecimentos em normas e procedimentos orientados para a qualidade, eficácia e eficiência e, numa atitude assertiva, que procura atender as pessoas de acordo com as suas competências e particularidades, conseguirá promover um clima organizacional e um ambiente de trabalho saudável e favorável para o aumento da produtividade e a satisfação dos colaboradores.

As teorias de gestão utilizadas na indústria e no comércio, também se aplicam às empresas de assistência a saúde (Simms, Price, & Ervin, 1986; Kurcgant, 1991; Mintsberg, 1995; Bilhim, 1996; Marquis & Hutson, 2002; Tappen, 2005). O ambiente influencia as organizações. Mintsberg (1995) reconhece quatro características do ambiente que interferem na organização e podem afetá-la: (1) a estabilidade, que pode situar-se entre o ambiente mais estável e o mais dinâmico, sendo que um ambiente dinâmico resulta de fatores como a instabilidade governamental, de situações económicas imprevisíveis e mudanças inesperadas que tornam o trabalho da

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organização mais incerto e imprevisível; (2) a complexidade que tem a ver com o grau de complexidade dos conhecimentos que a empresa exige; (3) a diversidade dos mercados, o autor inclui o hospital nesta dimensão devido a diversidade dos produtos e serviços prestados; (4) a hostilidade, um ambiente hostil opõe-se a um ambiente acolhedor. A concorrência influencia a hostilidade e o autor compara a título de exemplo, o ambiente onde um cirurgião prestigiado escolhe os seus pacientes e o ambiente de um exército em guerra, alegando que os ambientes hostis costumam exigir reações rápidas por parte das organizações e considera esta variável próxima da dimensão estabilidade / dinâmica por ser associada ao facto dos ambientes hostis serem frequentemente dinâmicos.

O hospital, à semelhança da organização de algumas empresas da indústria, é uma organização complexa que comporta grupos e subgrupos, formais e informais, interage com a comunidade, utiliza poder e autoridade e oferece serviços especializados. O economista Galbraith, citado por Arndt & Huckabay (1983) defende que a verdadeira autoridade em empresas comerciais pertence aos peritos (experts). A finalidade comercial é puramente económica enquanto a assistência à saúde apresenta uma variedade de funções. Os experts dedicam-se às estratégias para alcançar os objetivos traçados com a finalidade do crescimento e da obtenção de lucro. E, se na saúde os

experts (pessoal médico, enfermagem e paramédico) que integram carreiras individuais estão por princípio mais preocupados com o tipo de assistência para os pacientes do que em valores económicos e eficiência, a conjetura atual tenta tornar o hospital numa empresa onde são premiados os gestores que com grande esforço conjugam a eficácia com a eficiência, recorrendo a contenções de custo, podendo comprometer por vezes a segurança e a qualidade dos cuidados, suscitando junto dos profissionais stress, desgaste, frustração e perda de motivação devido ao excesso de trabalho e também à falta de reconhecimento. O ambiente de trabalho pode tornar-se uma fonte de insatisfação e stress (Bégat, 2005; Almost, 2006; Su, Boore, Jenkins, Liu, & Yang, 2009).

Em 2001, a American Association of Critical Care Nurses (AACN) lançou seis recomendações23 para criar um ambiente de trabalho saudável. A primeira reivindica

23 _{Standard One: Skilled communication. Nurses must be as proficient in communication as they are in}

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uma comunicação habilidosa; a segunda, uma verdadeira colaboração; a terceira, uma tomada efetiva de decisão; a quarta, recursos humanos adequados, nomeadamente na competência; a quinta apela ao reconhecimento das enfermeiras e finalmente, a sexta aponta para uma autêntica liderança (Geedey, 2006). Este último item, realça a responsabilidade do enfermeiro gestor na criação e manutenção de um ambiente saudável.

Connelly (2007) publica um estudo que apoia a iniciativa da AACN e confirma que um ambiente saudável, respeitando estes seis fatores, tem um impacto positivo nos pacientes e no pessoal de saúde. Verificou uma melhor comunicação entre o pessoal de saúde, um bom estado moral, uma redução do tempo de internamento significativa, uma diminuição dos erros de medicação e das quedas dos doentes que influenciaram positivamente o orçamento e permitiu a colocação de mais profissionais.

Os aspetos focados nas seis recomendações pertencem essencialmente ao ambiente conceptual. O ambiente físico também interfere no bem-estar dos pacientes e pessoal de saúde como ainda influencia o ambiente conceptual.

Autores da área da gestão distinguem o ambiente externo e o ambiente interno (Simms, Price, & Ervin, 1986; Storrer & Freeman, 1995). O ambiente externo comporta as áreas da tecnologia, legislação, política, economia, demografia, ecologia e cultura, e no ambiente interno são considerados todos os elementos organizacionais, tangíveis e não tangíveis. Simms, Price, & Ervin (1986), agruparam nos elementos tangíveis a planta física, a equipa e os recursos humanos enquanto os padrões de comunicação, a filosofia da organização, os valores e os estilos de liderança integram os elementos não tangíveis. Estes autores defendem que “o ambiente criado pelo departamento de Enfermagem serve de funcionamento para os quatro componentes da Enfermagem profissional: a prática clínica, a administração, a educação e a investigação” (p.62). Em Standard Two: True collaboration. Nurses must be relentless in pursuing and fostering true

collaboration.

Standard Three: Effective Decision Making. Nurses must be valued and committed partners in making policy, directing and evaluating clinical care, and leading organizational operations.

Standard Four: Appropriate Staffing. Staffing must ensure the effective match between patient needs and nurse competencies.

Standard Five: Meaningful Recognition. Nurses must be recognized and must recognize others for the value each brings to the work of the organization.

Standard Six: Authentic Leadership. Nurse leaders must fully embrace the imperative of healthy work environment, authentically live it, and engage others in its achievement (ACCN 2001 in Geedey 2006).

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determinadas ocasiões, alguns aspetos do ambiente social e institucional podem interferir na equipa de enfermagem e ter repercussões negativas no seu desempenho e nas relações interpessoais. Um modelo organizacional comporta valores que refletem a filosofia que define o propósito para o qual foi criado, como qualquer organização humana. Um ambiente propício à prática de Enfermagem deverá, de forma congruente corresponder a declarações idóneas como as da American Nurses’s Association (ANA), dos Standarts of Nursing Practice ANA, a lei para a prática de Enfermagem nacional e aos requisitos de instrumentos reguladores, como a Ordem dos Enfermeiros.

Nem todos os autores da área da gestão e administração falam diretamente do ambiente, recorrem a outros termos, como cultura ou atmosfera (Pedrero, 1989; Kurcgant, 1991; Bilhim, 1996; Marquis & Hutson, 2002; Tappen, 2005). Com significado distinto, a cultura24 é um termo frequentemente usado em gestão. A cultura é intangível e implícita, cada organização desenvolve a sua cultura com um conjunto de pressupostos, e regras implícitas, que orientam e guiam o comportamento dos empregados no seu local de trabalho (Bilhim, 1996). A cultura organizacional corresponde à cultura dominante, ela expressa as normas, os valores e as crenças essenciais da organização, e as subculturas emergem em organismos complexos com marcada estratificação social em que os diferentes grupos apresentam diferentes culturas baseadas exclusivamente em suas estratégias (Bilhim, 1996). O mesmo autor, distingue clima de cultura. A cultura é vista como um fenómeno profundo e citando Pettigrew, Bilhim clarifica: “a cultura existe a um nível mais elevado de abstração do que o clima e o clima é uma manifestação da cultura” ainda especifica que “clima refere-se aos aspetos percetivos da cultura e o seu estudo reclama mais recurso aos métodos quantitativos do que o estudo da cultura que se processa mais em profundidade” (Bilhim, 1996, p. 178). Empregando o termo envolvente e não de ambiente, o mesmo autor considera que envolventes estáveis vão originar elevada formalização, partindo do princípio que criam uma necessidade mínima de respostas rápidas e que ocorre descentralização quando a envolvente é mais complexa, ainda verificou que a existência de grande hostilidade na envolvente leva as organizações a centralizarem as suas estruturas, nem que seja temporariamente, estando de acordo com as dimensões do

24 _{“padrão de pressupostos básicos que um dado grupo (organização) inventou, descobriu ou desenvolveu,}

aprendendo a lidar com os seus problemas de adaptação externa e de integração interna e que têm funcionado suficientemente bem para serem considerados válidos e para serem ensinados aos novos membros como o modo correto de compreender, pensar e sentir em relação a esses problemas” Edgar Schein citado por Bilhim (1996, p. 163).

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ambiente que Mintsberg (1995) apresentou. Esta constatação vai ao encontro da teoria da contingência, a última que aparece na teoria da administração que enfatiza a noção de que não há nada de absoluto nas organizações, que tudo é relativo, dependendo da relação funcional que existe entre as condições do ambiente e as técnicas administrativas delineadas para o alcance dos objetivos da organização, portanto a estrutura e o funcionamento de uma organização dependem do ambiente externo (Chiavenato, 1987).

Relativamente ao ambiente interno, outros autores usando uma terminologia diferente salientam a importância da criação de uma atmosfera motivadora, de um ambiente propício à realização do trabalho pelas enfermeiras gestoras (Marquis & Hutson, 2002). Boas condições de trabalho são evocadas de forma geral, no entanto sem especificar as dimensões físicas, estéticas, de conforto e relacionais. Baseada em estudos recentes, Tomey (2009) realça os efeitos da liderança e gestão em Enfermagem nos ambientes de trabalho, sublinhando a preferência para um estilo transformacional de liderança em vez de um estilo transacional autocrático, destaca a importância do nível de formação dos enfermeiros, das oportunidades de colaborar no ensino assim como o desenvolvimento profissional e as recompensas, ainda verificou a correlação destes aspetos com a qualidade dos cuidados, o bem-estar dos pacientes, a satisfação dos enfermeiros e a sua permanência no local de trabalho concluindo que existe correlação entre ambientes de trabalho saudáveis e pacientes saudáveis e o bem-estar dos profissionais.

O enfermeiro gestor, detentor destes saberes e pressupostos, irá com atenção e sensibilidade certificar-se da sua adequada conjugação a fim de garantir a otimização do meio onde ocorre o processo terapêutico, ou seja tudo o que interfere a nível dos tratamentos médicos e dos cuidados de enfermagem e, também, nos momentos em que o paciente está sozinho, naquele mundo, naquele espaço, nos seus pensamentos, com vista o seu descanso e recuperação.