L’intervention chirurgicale :

Dans notre étude, le geste chirurgical a consisté en une splénectomie totale par laparotomie médiane ou transversale chez 16 patients (94%), et par cœlioscopie dans un seul cas (6%).

1-la splénectomie par laparotomie [28 ,49]:

Elle reste la technique de choix pour les splénomégalies massives.

a-Installation et incision :

Le patient est en décubitus dorsal, l’opérateur et les aides sont disposés de part et d’autre (figure n°7). Un piquet de Toupet est mis en place à l’épaule gauche du malade.

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Pour les rates descendant jusqu’à hauteur de l’ombilic, l’incision est une sous costale gauche. Pour les rates encore plus volumineuses, l’abord est une médiane.

b-Dissection splénique :

 Technique rate en place : Le premier temps est la recherche d’une rate accessoire dans le grand épiploon et sa corne gauche. Le temps suivant est celui de l’abaissement de l’angle colique gauche et épiploïque gauche. L’épiploon gastrosplénique est ensuite ouvert, et les vaisseaux courts sectionnés entre des ligatures ou clips de bas en haut (figure n°8). Ce temps est facile au début, mais devient plus compliqué en montant vers le pole supérieur de la rate car l’espace est de plus en plus étroit.

Les vaisseaux sont disséqués au dissecteur, le plus prés possible de la rate, artère puis veine, de bas en haut (figure n°9).Des ligatures non serties sont ainsi posées progressivement et la rate se décolore au fur et à mesure.

Une fois liés les vaisseaux hilaires supérieurs, il est possible de mobiliser la rate de façon peu hémorragique.

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Figure n°7 : splénectomie par laparotomie : installation, incision sous costale

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Figure n°8 : splénectomie par laparotomie. Ligature-section des vaisseaux courts [28]

Figure n°9 : splénectomie par laparotomie. Dissection et contrôle

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La dissection splénique postérieure se fait à la main. La rate est décollée de ses adhérences diaphragmatiques latérales, et postérieures, au doigt, en faisant attention de ne pas ouvrir la capsule splénique (figure n°10). Cette dissection est poussée jusqu’au pole supérieur. La rate est alors complètement libre, et peut être extériorisée.

 Abord latéropostérieur :

Les deux initiaux d’exposition et de ligature des vaisseaux courts sont les mêmes. Il peut être alors plus facile de mobiliser la rate en premier, même les très grosses rates. Les adhérences latérales et postérieures sont libérées à la main, en veillant à ne pas décapsuler.

Une fois décollée, il est plus facile de sortir de pole inférieur et d’accoucher la rate, juste attachée par son pédicule.

Après repérage de la queue du pancréas, l’artère puis la veine splénique peuvent être disséquées par derrière et liées au fil résorbable 3/0, au contact du hile (figure n°11).

Un drain de Redon peut être mis dans la loge de splénectomie, et l’incision sera fermée.

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Figure n°10 : splénectomie par laparotomie. Mobilisation splénique. La main droite libère

les attaches postérolatérales. Les deux mains tractent la rate hors de l’hypocondre [28]

Figure n°11 : splénectomie par laparotomie. Luxation de la rate.

Ligature-section des vaisseaux par derrière[28]

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Depuis la première splénectomie laparoscopique réalisée par Delaitre en 1991 [39], de nombreuses séries ont montré la faisabilité de la splénectomie coelioscopique dans des maladies hématologiques bénignes et malignes [20]. L’approche laparoscopique s’est rapidement imposé comme la voie d’abord préférentielle pour des rates de taille normale ou modérément augmentée.

Plusieurs techniques et voies d’abords ont été décrites telle que l’abord latéral ou la technique de « la rate en suspension » par Delaitre et al.[37], la technique par« approche latérale » par Park et Gagner [38], ou la technique de « l’abord postérieur du pédicule splénique » par Gossot [53]. La différence entre toutes ces techniques réside essentiellement dans la position du malade, dans l’approche du hile splénique et dans les enchainements des différents temps opératoires [29].

a-L’abord latéral:

C’est l’abord le plus utilisé, il est privilégié pour les rates de taille normale [29, 37,38].

Les avantages de la position en décubitus latéral, comparée à la position en décubitus dorsal sont une durée opératoire plus courte, une diminution du nombre de trocarts utilisés et du taux de transfusion et une durée d’hospitalisation plus courte [29].

 L’installation : (figure n°12) [24,28]

Sous anesthésie générale, le malade est installé en décubitus latéral droit en position ¾, jambe droite fléchie et jambe gauche allongée. Le bras gauche est surélevé avec un billot sous l’auvent costal .

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Figure12 : splénectomie coelioscopique. Installation [28]

Une sonde naso-gastrique aspirative temporaire est nécessaire pour affaisser l’estomac.

La table est positionnée sans roulis avec un léger proclive de 10 à 15°, en utilisant au besoin une cale au niveau des omoplates et du bassin et surtout des sangles de fixation du patient à la table : ces artifices permettent d’avoir recours sans problème au décubitus dorsal (en cas de conversion) et de majorer au besoin le proclive.

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L’opérateur et le premier aide sont à droite du patient, le second aide (instrumentiste) est en face de l’opérateur.

La colonne vidéo se trouve à gauche et à la tête du patient, éventuellement un second moniteur placé à droite, ce qui permet à l’instrumentiste de mieux suivre l’intervention.

L’insufflation est faite avec une aiguille à pneumopéritoine, au niveau de l’hypochondre gauche, à une pression maximale de 12 mm Hg.

 Matériels, trocarts et exposition [37,38]:

Le nombre de trocarts minimal est de 4 et il faut disposer d’un trocart de 12-15 mm pour pouvoir passer éventuellement une pince linéaire coupante de type GIA* et surtout le sac plastique spécial (type Endocatch*) utilisé pour l’extraction de la pièce.

Les trocarts sont disposés de la façon suivante :

- un trocart de 10 mm est placé légèrement en sus ombilical pour le passage de l’optique qui est à 0° ou à 30° selon les habitudes de l’opérateur.

-Un trocart de 5-10 mm épigastrique pour le passage d’une pince à préhension atraumatique (fenêtrée) et d’un palpateur. Ces instruments, prenant appui sur le péritoine diaphragmatique permettent de refouler vers le haut l’extrémité supérieure du hile de la rate, prenant appui sur la grosse tubérosité de l’estomac, mettent en tension les vaisseaux courts.

-Un trocart de 5 mm sous costal gauche médio claviculaire pour la canule d’aspiration et le passage de différents instruments dont un dissecteur. Ce canal est remplacé le plus souvent par un trocart de 12-15 mm pour le passage de la pince linéaire coupante de type « Endo-GIA* vasculaire » (deux chargeurs de 30

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mm), ainsi qu’au besoin la pince à clips. C’est par ce canal que la pièce sera extraite.

-Un trocart de 5 mm sous costal gauche et axillaire pour le passage d’une pince à préhension atraumatique et/ou des ciseaux coagulateurs (au mieux de type Ultracision* ou LigaSure*) qui peuvent se substituer aux clips.

 Les principaux temps opératoires [24, 37,38] :

Le premier temps est une inspection soigneuse de l’épiploon et du mésentère à la recherche d’une ou des rates accessoires.

Le pôle inférieur de la rate est libéré de ses attaches au sustentaculum lienis par des coagulations successives. Par la suite les adhérences au péritoine pariétal postérieur sont sectionnées de bas en haut et le plus loin possible vers le diaphragme, ce qui revient à un abord postérieur du hile (figure13, 14).

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Figure13 : splénectomie coelioscopique. Mobilisation du pole inférieur.

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Figure n°14 : splénectomie coelioscopique. Ligature-section de

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La mise en tension et l’exposition du ligament gastrosplénique sont obtenues par la traction divergente de l’estomac et par le soulèvement du lobe gauche du foie. En avant le ligament gastrosplénique est divisé de bas en haut par section entre clips (ou mieux à l’aide de ciseaux coagulateurs) des vaisseaux courts gastriques (figure n°15).

Le hile de la rate ainsi que la queue du pancréas étant légèrement réclinés d’arrière en avant, le contrôle des vaisseaux du hile s’effectue soit à l’aide d’une pince agrafeuse linéaire coupante, (en deux prises, par des chargeurs vasculaires n° 30), soit par ligatures électives des artères et veines (réalisées en intracorporelle et doublées par des clips).

Quelle que soit la technique utilisée (application de pinces agrafeuses ou ligatures électives artérielles et veineuses), les éléments du pédicule splénique sont toujours libérés de bas en haut à l’aide d’un dissecteur, ce qui permet d’isoler d’abord la branche inférieure du pédicule et ensuite après section de cette dernière, la branche supérieure du pédicule (figure n°16).

Il ne reste plus qu’à contrôler les derniers vaisseaux courts et le ligament gastro phrénique, ce temps est souvent délicat de part la mobilité de la rate : afin de faciliter ce geste il importe de garder une prise « graisseuse » au niveau du péritoine du hile.

En fin d’intervention la rate est placée dans un sac en plastique que l’on introduit par le trocart de 12-15 sous costal gauche médio-claviculaire et que l’on déploie sous contrôle de la caméra.

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Figure n°15: splénectomie coelioscopique. Dissection

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A son ouverture ce sac présente l’aspect d’une grande épuisette, ce qui permet d’y introduire la rate qui est totalement mobilisée.

Les bords du sac sont attirés à l’extérieur et la rate est ensuite délitée à l’aide d’une pince de Kelly ou d’une pince en cœur. Cet écrasement doit s’effectuer avec prudence, en évitant toute rupture de sac qui aurait de graves conséquences (splénose intra-péritonéale ou pariétale). La rate est morcelée dans le sac à l’aide des pinces ou simplement au doigt (figure n°17). La pince retire des gros fragments pour une analyse histologique. L’aspirateur permet d’évacuer les reliquats de sang.

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Un drainage n’est souvent pas nécessaire, au besoin on pourra utiliser un drain de redon.

b-L’abord antérieur :

Elle est privilégié quand il est nécessaire d’y associer d’autres gestes comme une cholécystectomie, une biopsie d’un ganglion ou du foie, ou en cas de volumineuse splénomégalie permettant d’accéder plus facilement aux vaisseaux courts gastriques supérieurs et à l’artère splénique et de réaliser plus aisément et rapidement une conversion en laparotomie [29].

 L’installation [40]:

Sous anesthésie générale, l’opéré est installé en décubitus dorsal avec un billot sous le flanc gauche, jambes écartées, afin de faire descendre la rate.

La table est en roulis d’environ 20° vers la droite et en proclive de 20°. Le chirurgien se place à droite du malade, l’aide entre les jambes et l’instrumentiste se place en face du chirurgien. Le moniteur est placé à gauche de l’épaule gauche du malade et un deuxième moniteur est éventuellement installé à droite.

 Matériels, trocarts et exposition [4] : L’abord antérieur utilise 5 trocarts :

 Un de 10 mm pour l’optique, placé au niveau de l’ombilic.

 Trois de 5 mm pour les instruments, placés au niveau des flancs gauche, droit et l’appendice xiphoïde.

 Un de 15 mm pour introduire l’endo-catch nécessaire à l’extraction de la rate, placé au niveau du pli inguinal gauche.

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 Les principaux temps opératoires [4] :

Le geste consiste, après ouverture de l’arrière cavité des épiploons, en un isolement et une ligature du pédicule, trois fois à l’aide d’une pince automatique (endo-GIA), et 20 fois par ligature interne au fil résorbable de chacun des éléments du pédicule.

La queue du pancréas est ensuite mobilisée, puis les ligaments colosplénique, phrénosplénique et gastrosplénique, tout en assurant l’hémostase des vaisseaux courts.

Une fois complètement mobilisable, la rate est placée dans l’endo-catch qui sera extériorisé partiellement au niveau du pli inguinal. La rate est alors morcelée à l’intérieur du sac par la main ou grâce à une pince de Kocher ; cela s’effectue sous le contrôle endoscopique pour éviter une effraction du sac avec dissémination de morceaux de rate qui pourrait être responsable d’une splénose et d’autre part d’un ensemencement en cas de patient séropositif.

Aucun drainage externe n’est nécessaire.

4-La splénectomie laparoscopique par assistance manuelle :

L’assistance manuelle permet une approche tactile, elle permet de disséquer, de refouler, de positionner la rate en fonction des temps opératoires, de supprimer des adhérences et de contrôler une hémorragie. En revanche, elle peut être traumatique et provoquer des plaies viscérales et surtout entrainer des engourdissements et une fatigue du bras du chirurgien dans 21 % des cas.

La splénectomie avec assistance manuelle est réalisée chez les malades en position semi latérale (45◦) ou en décubitus latéral gauche. Une incision d e 7 à

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8cm pour introduire la main du chirurgien est faite soit au niveau de l’hypochondre droit, soit en fosse iliaque droite [29,43].

2-La splénectomie partielle [22 ,29,42,45]:

La splénectomie partielle est faisable mais rarement indiquée. Dans les formes bénignes ou malignes de bon pronostic, la splénectomie partielle prévient les complications précoces ou tardives de la splénectomie notamment l’infection et la thrombose. Les principales indications sont les kystes non parasitaires, les tumeurs bénignes, les splénomégalies d’origine inconnue et les métastases uniques.

Plusieurs équipes ont soulignés son efficacité dans les hémoglobinopathies et les anémies hémolytiques congénitales.

D.L.Diesen et al ont rapporté dans une étude leur expérience en matière de la splénectomie partielle à travers une série de 29 enfants splénectomisés pour une anémie hémolytique congénitale. Après l’intervention, une diminution des exigences transfusionnelles a été notée chez tous les patients, avec une élévation de l’hématocrite, et une disparition de la séquestration splénique [42].

B.Castillo et al l’ont pratiquée chez 30 patients porteurs d’une sphérocytose héréditaire. Ils ont noté une amélioration postopératoire constante, marquée par une diminution franche de l’hémolyse et une augmentation significative de l’hémoglobine [2].

L’utilisation de nouveaux instruments de coagulation (Ultracision- Radiofréquence…) ou les nouvelles éponges hémostatiques, et l’expérience chirurgicale laparoscopique ont favorisé cette approche et son succès.

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Le malade est installé en position de trois quarts pour faciliter le contrôle de l’artère splénique qui peut être provisoirement clampée. Le hile splénique est ensuite disséqué pour sectionner les vaisseaux du segment de rate à retirer.

Une mobilisation splénique complète permet de commencer la parenchymotomie à 1 cm de la limite de la décoloration, dans la zone ischémiée, après déclampage de l’artère splénique. Les hémostases de la tranche de splénectomie peuvent être assurées par des compresses ou de la colle hémostatiques.