L’histoire naturelle des infections génitales à HPV

2. L’histoire naturelle des infections génitales à HPV

La plupart des infections à HPV sont infra cliniques et transitoires, 40% des jeunes femmes sont infectées dans les deux années qui suivent les premiers rapports sexuels [57].

Seul un très faible pourcentage de ces infections génitales à HPV va aboutir à des lésions malignes. Le taux de progression des infections génitales à HPV sans dysplasie vers des lésions intraépithéliales est de 8 à 13%. L’évolution naturelle de l’infection génitale à HPV est la guérison, avec une clairance virale de trois à six mois pour les HPV à bas risque et de 12 à 16 mois pour les HPV à haut risque [58].

La majorité des infections à HPV, en particulier des HPV à haut risque, sont transitoires avant 35 ans. Les femmes concernées par cette infection après 35 ans sont celles qui ont une infection persistante par les HPV à risque et pour lesquelles une lésion cervicale actuelle ou future a une forte probabilité d’être détectée [59].

Les lésions précancéreuses peuvent persister pendant plusieurs années, mais peuvent aussi régresser pour donner des formes infra cliniques, voire des formes latentes.

La charge virale diminue progressivement et de façon linéaire de la forme clinique à la forme infraclinique puis latente. Les lésions infracliniques et latentes, plus difficiles à détecter, sont probablement les plus courantes.

Les lésions de bas grade incluant les condylomes plans et les CIN 1 et les lésions indéterminées ou ASCUS seraient les plus fréquentes. Ces lésions apparaissent en général un à deux ans après le début de l’infection [58].

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En cas de portage transitoire de l’HPV, le risque de progression de telles lésions est nul, alors qu’en cas de portage persistant, défini par la présence d’un même type d’HPV sur deux prélèvements cervico-utérins à un an au moins d’intervalle, le risque est de 7,7%. C’est donc bien le portage persistant et non pas l’infection en elle-même, qui représente le facteur de risque de progression lésionnelle, ce dernier représente 10 à 20% des infections à HPV [58].

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Chez certaines patientes, le virus va persister et entraîner des néoplasies intra- épithéliaux de bas grade puis de haut grade.

Le cancer est précédé de lésions précancéreuses classées en : [61]

 Dysplasies de bas grade LSIL comprenant les CIN1 (dysplasie légère) et les condylomes plans.

 Dysplasies de haut grade HSIL comprenant les CIN 2 (dysplasie modérée) et 3 (dysplasie sévère ou carcinome in situ).

De nombreux facteurs ont été associés à la persistance de l’infection cervicale au VPH. Les plus importants sont :

 L’infection avec un VPH à haut risque, plus spécifiquement les types de virus 16 et 18, la charge virale, la production continue du virus et l’infection multiple ;

 L’âge plus avancé.

 Le génotype Arg-Arg dans le gène qui codifie la protéine p53 (Rousseau 2001b);

 Le nombre élevé de partenaires sexuels.  L’âge plus jeune au premier contact sexuel.

 Les antécédents de condylomes chez le partenaire sont associés à la persistance du même type de virus.

 La présence des condylomes vulvaires.

 L’utilisation de contraceptifs oraux pour plus de 2 ans était associée à un risque accru de persistance.

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 Le stress récent.

 Le tabagisme était inversement associé à la persistance VPH dans l’étude de Ho (1998), les autres études n’ont pas réussi à mettre en évidence une association entre le tabagisme et la persistance virale.

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Figure 7: Néoplasie cervicale intra épithéliale [61].

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IV. Diagnostic positif

Le diagnostic des lésions génitales à papillomavirus humain repose presque exclusivement sur l’examen clinique qui doit être complet à la recherche de localisations génitales et anales. Il nécessite de bonnes conditions de lumière et une table d’examen gynécologique pour les femmes. Pour les localisations génitales, l’examen sera complété par application d’acide acétique à 5% et la colposcopie. Pour les lésions anales, un examen proctologique complet (anuscopie) est effectué. En cas de doute, on procédera à une biopsie qui permettra un diagnostic précis [62].

Chez la femme, les condylomes vulvaires sont situés sur les grandes et petites lèvres, le clitoris, le vestibule. Des formes extensives s’étendent au vagin, col, méat urétral, périnée et à la région péri- anale [63].

Les lésions urétrales sont plus rares chez la femme que chez l’homme et représentent respectivement 4% chez la femme et 8% chez l’homme. Les atteintes péri- anales sont retrouvées chez 20% des femmes ayant une atteinte vulvaire [64].

La présence de verrues ano- génitales impose la recherche d’une IST associée et l’examen du partenaire.

Les circonstances du diagnostic reposent sur :

 l’interrogatoire : dans la plupart des cas, les condylomes génitaux

sont asymptomatiques. Toutefois les femmes peuvent avoir occasionnellement une sensation de corps étranger, se plaindre de prurit, brûlures, vulvodynies, dyspareunie, leucorrhées par surinfection des condylomes ou de saignements [65] .

 l’examen clinique trouve tout son intérêt en cas de condylomes florides.

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Les figures suivantes illustrent les localisations vulvaires, anales des condylomes.

[65] [66]

Figure 8: Condylomes des grandes lèvres [65, 66]

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[66] [67]

Figure 9: Condylomes vulvaires diffus [66, 67]

[65] [66]

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La démarche pratique repose sur le classique trépied cytologie- colposcopie- histologie [68].

 L’examen cytologique consiste à observer au microscope un frottis cervico- vaginal réalisé lors de l’examen gynécologique.

La cytologie peut mettre en évidence deux groupes de lésions:[69]

 Des lésions épidermoïdes intra- épithéliales de bas grade qui

regroupent les condylomes et les CIN I avec koïlocytose.

 des lésions épidermoïdes intra- épithéliales de haut grade regroupant

les CIN II et III avec ou sans koïlocytose.

La reconnaissance du condylome repose sur la découverte de koïlocytes qui sont des cellules malpighiennes matures présentant une vacuolisation cytoplasmique paranucléaire et un noyau pléomorphe (volumineux, multiple ou pycnotique).

La présence de koïlocytes est donc un indicateur d'infection le plus souvent par le virus de la papillomatose ( HPV) donc certains ont des propriétés cancérigènes.

 La colposcopie consiste en une visualisation directe du col utérin à l’aide d’une loupe binoculaire. Elle permet d’apprécier la gravité des lésions et de diriger la biopsie.

 La biopsie, en révélant les lésions condylomateuses permet de confirmer le diagnostic de condylome. Elle est pratiquée pour exclure les tumeurs malignes in situ et les cancers invasifs débutants.

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Les autres localisations particulièrement cervicales sont diagnostiquées par d’autres moyens comme l’IVA, l’IVL, le FCV et la colposcopie.

1. Inspection visuelle après application d’acide acétique (IVA) à 3- 5% [71,