L’examen biomicroscopique du segment antérieur et du fond d’œil

L’examen au biomicroscope du segment antérieur peut mettre en évidence des troubles des milieux transparents, une cataracte, qui peuvent participer à la diminution de l’acuité visuelle et gêner l’examen du fond d’œil et/ou la réalisation d’examens complémentaires. Il doit être réalisé de manière systématique.

Pour traiter de la question concernant l’examen biomicroscopique du fond d’œil, ont été retenues deux recommandations de prise en charge de la DMLA :

• la recommandation anglaise du Royal College of Ophthalmologists de 2009 : Age-Related Macular Degeneration Guidelines for Management (3) ;

• la recommandation américaine de 2008 de l’American Academy of Ophthalmology : Age-Related Macular Degeneration (4) ;

• la synthèse des recommandations américaines de 2010 (37).

AE La mesure de l’acuité visuelle doit être réalisée avec la correction optimale d’une anomalie de la réfraction (myopie par exemple) en monoculaire, en vision de loin et en vision de près.

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Le diagnostic et la définition du type de la DMLA (exsudative ou atrophique) nécessitent de réaliser en premier lieu un examen biomicroscopique bilatéral (par une lampe à fente) du fond d’œil après dilatation pupillaire à l’aide d’une lentille contact ou non contact.

► Recommandations

Les recommandations de l’AAO de 2008 (4) indiquent que l’examen d’un patient suspect de DMLA comporte un examen biomicroscopique de la macula : l’examen biomicroscopique à la lampe à fente bilatéral est souvent nécessaire pour détecter de petites zones hémorragiques, des exsudats, du liquide sous-rétinien ou un décollement de l’épithélium pigmentaire.

Les recommandations synthétisées de l’AAO de 2010 (37) confirme l’intérêt de réaliser un examen biomicroscopique de la macula.

Les recommandations du Royal College of Ophthalmologists (3) précisent l’intérêt du fond d’œil dans la DMLA.

Dans le cas d’une DMLA atrophique, la confirmation du diagnostic d’atrophie géographique se fait à l’examen clinique du fond d’œil par une lentille haute définition adaptée à l’examen biomicroscopique. Cet examen pourra révéler la présence d’une ou plusieurs zones plus pâles à bords bien définis.

Lorsque l’atrophie géographique mesure plus de 500 microns, les gros vaisseaux choroïdiens sont anormalement visibles à l’intérieur des zones atrophiques. Habituellement, des drusen et des migrations pigmentaires sont visibles au niveau de la rétine adjacente à ces zones d’atrophie.

Dans le cas de la DMLA exsudative, l’examen de la macula révèle habituellement une lésion maculaire exsudative associée à des éléments précurseurs de DMLA, tels que des drusen et des migrations pigmentaires. Parfois, ces éléments ne sont plus visibles lorsque la forme exsudative est étendue.

Cependant, si l’autre œil ne présente pas de forme exsudative de DMLA, des précurseurs seront habituellement retrouvés et leur présence sera utile pour confirmer que la lésion néovasculaire de l’autre œil est bien due à une DMLA.

Les éléments suivants doivent être recherchés au fond d’œil (dans le cadre d’une DMLA exsudative) :

• lésion néovasculaire sous-rétinienne ou sous l’épithélium pigmentaire sous la forme d’une lésion gris-verte. Occasionnellement, la lésion peut présenter des bords pigmentés, probablement en raison d’une prolifération de l’épithélium pigmentaire sur les bords de la membrane ;

• décollement séreux rétinien ;

• décollement de l’épithélium pigmentaire ;

• hémorragies, sous l’épithélium pigmentaire, sous-rétiniennes ou prérétiniennes, voire hémorragie dans le vitré ;

• exsudats lipidiques dans l’aire maculaire ;

• tissu glial cicatriciel épirétinien, sous-rétinien, intrarétinien ou sous l’épithélium pigmentaire ;

• anastomoses chorio-rétiniennes.

En raison de la possible dilatation pupillaire, il faut informer le patient de la nécessité d’être accompagné pour son retour à domicile dans le cas d’un déplacement en voiture ou en deux roues.

Conclusion

L’examen au biomicroscope du segment antérieur est systématique. Il peut mettre en évidence des troubles des milieux transparents, comme une cataracte, qui peuvent participer

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à la diminution de l’acuité visuelle et gêner l’examen du fond d’œil et/ou la réalisation d’examens complémentaires.

Le fond d’œil est réalisé au biomicroscope avec une lentille haute définition contact ou non contact, en vision binoculaire.

En raison de la possible dilatation pupillaire, il faut informer le patient de la nécessité d’être accompagné pour son retour à domicile dans le cas d’un déplacement en voiture ou en deux roues.

En cas de DMLA atrophique, les signes suivants sont recherchés :

• la présence d’une ou plusieurs zones plus pâles à bords bien définis ;

• de gros vaisseaux choroïdiens anormalement visibles à l’intérieur des zones atrophiques des drusen et des migrations pigmentaires visibles au niveau de la rétine adjacente à ces zones d’atrophie.

En cas de DMLA exsudative, les signes suivants sont à rechercher :

• une lésion néovasculaire sous-rétinienne ou sous l’épithélium pigmentaire sous la forme d’une lésion gris-verte. Occasionnellement, la lésion peut présenter des bords pigmentés ;

• un décollement séreux rétinien ;

• un décollement de l’épithélium pigmentaire ;

• des hémorragies, sous l’épithélium pigmentaire, sous-rétiniennes ou prérétiniennes, voire hémorragie dans le vitré ;

• des exsudats lipidiques dans l’aire maculaire ;

• un tissu glial cicatriciel épirétinien, sous-rétinien, intrarétinien ou sous l’épithélium pigmentaire ;

• des anastomoses chorio-rétiniennes.

Le fond d’œil est une étape nécessaire à l’examen de la macula, mais est le plus souvent insuffisante pour permettre le diagnostic précis. Le fond d’œil permet d’orienter le diagnostic et de définir le caractère ou non de l’urgence de la prise en charge.

► Recommandations

Il est recommandé de réaliser un examen du fond d’œil au biomicroscope. Cet examen est l’élément clé du diagnostic de la pathologie maculaire.

Il doit être réalisé par un ophtalmologiste après dilatation pupillaire, en vision binoculaire.

Les lésions mises en évidence sont, dans le cas de la MLA, les altérations de l’épithélium pigmentaire et/ou les drusen.

La DMLA atrophique doit être évoquée en présence de visibilité des gros vaisseaux choroïdiens et de zones pâles à bords bien définis.

AE

La DMLA exsudative doit être évoquée en présence de l’un des éléments suivants :

• épaississement ou décollement séreux rétinien ;

• lésion néovasculaire visible de couleur classiquement gris-verte ;

• décollement de l’épithélium pigmentaire ;

• présence de :

hémorragies sous-rétiniennes,

exsudats rétiniens,

fibrose sous-rétinienne dans la région maculaire.

AE L’examen au biomicroscope du segment antérieur est systématique.

Il est contributif dans la mesure où il peut mettre en évidence des troubles des milieux transparents, une cataracte par exemple, qui peuvent participer à la diminution de l’acuité visuelle et gêner l’examen du fond d’œil et/ou la réalisation d’examens complémentaires.

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