III- Discussion
5- L’ENMG Préthérapeutique
19 Cas de cet échantillon avaient bénéficié d’un ENMG près thérapeutique.
Parmi les patients qui ont déjà commencé un traitement anti-myélome, l’ENMG prétherapeutique n’a été demandé que chez 47.3% d’entre eux
6- Etude clinique et électrophysiologique
Les patients étudiés ont été répartis en deux groupes :
Un groupe nouvellement diagnostiqué qui n’ont reçu aucun traitement pour leur myélome et dont l’ENMG a été demandé dans le sens de détecter une NP secondaire au myélome lui-même et qui doit être prise en considération dans le protocole thérapeutique
Un groupe qui a déjà reçu la chimiothérapie anti-myélome
6-1 Groupe sans traitement :
Ce groupe contient 10 cas :
Signes cliniques :
- 3 Cas de ce groupe avaient des signes fonctionnels à type de douleur du MSG et sciatalgies L5 dont 2cas avaient l’antécédent de diabète et d’insuffisance rénale
- L’examen clinique était sans particularité chez ce groupe
Les données de l’examen ENMG :
Protocole de l’ENMG:
Le protocole envisagé chez tous les cas de cette série consiste sur l’étude de:
- La conduction nerveuse motrice d’un nerf sur deux pour chaque membre
- La conduction nerveuse sensitive des deux nerfs suraux et d’un nerf sur deux au niveau des membres supérieurs
Résultats de l’examen ENMG :
Les deux cas de polyneuropathie étaient associés à un syndrome de canal carpien bilatéral. L’un de ces deux cas avait l’antécédent de diabète et l’autre avait l’antécédent d’insuffisance rénale.
Figure 5 : Répartition des patients selon les résultats de l’ENMG
6-2 Groupe sous traitement :
Définition du groupe :
Ce groupe comporte 19 cas. Comme déjà cité, seulement 9 cas qui ont bénéficié d’un ENMG pré- thérapeutique, et qui a objectivé une NP chez 4 d’entre eux
Type de molécules :
Les molécules utilisées chez les cas de cette série et qui sont inducteur d’une neuropathie sont le thalidomide et le borthézomib
Protocoles utilisés :
Les protocoles suivis sont
- CTD : cyclophosphamide ; thalidomie ; dexaméthasone - Thalidomide 100 mg/jr ou 1 inj/mois
- VTD : Velcade (Bortezomib) ; thalidomide ; dexamethasone - Velcade ; Rivlimide ( lénalidomide)
Figure 6 : Répartition selon les molecules utilisées en chimiothérapie
Patients sous thalidomide :
Le nombre des patients sous thalidomide était 13 /19
Les signes fonctionnels étaient présents chez 5 cas (38.4%), sous forme de paresthésie ou de douleur ou de lourdeur des 2 membres inférieurs.
l’examen clinique : 5 patients avaient des anomalies à l’examen clinique. Ces anomalies variaient entre :
- Des réflexes achilléens abolis chez 2 cas
- Une allodynie au niveau des plantes des pieds chez un seul cas - Une hypoesthésie vibratoire au niveau des chevilles chez 2 cas Résultats ENMG :
- Les cas qui présentaient des signes cliniques avaient tous une NP à l’ENMG
- 5 cas /13 (38.4%) avaient une amplitude du potentiel d’action du nerf sural inférieure à 8 µV
- 8 cas /13 (61.5%) avaient à l’ENMG une NP axonale longueur dépendante, répartie équitablement entre sensitive et sensitivo-motrice.
Figure 7 : Répartition des patients sous thalidomide selon les signes fonctionnels,
Patient sous bortezomib seul:
Ils sont au nombre de deux
Les deux cas avaient des signes fonctionnels sensitifs à type de paresthésie, des réflexes abolis et une hypoésthesie tactile et vibratoire des membres inférieurs
Résultats ENMG :
1 seul cas avait une PN axonale sensitivo-motrice longueur dépendante
Patients sous association thalidomide/ bortézomib :
4 patients
Ils avaient tous des signes fonctionnels sensitifs au niveau des membres inférieurs,
A l’examen clinique, les réflexes au niveau des membres inférieurs étaient abolis chez 2
Avec une hypoesthésie tactile et vibratoire chez 3 Résultats ENMG :
Tous les patients qui ont reçu l’association thalidomide bortézomib avaient une PN axonale à l’ENMG dont le caractère sensitif est prédominant 75%
Figure 8 : Répartition des patients sous thalidomide + Bortezomib selon les signes
fonctionnels, l’examen clinique et le résultat de l’ENMG
Tableau V : Répartition des données cliniques et ENMG selon la molécule utilisée en
chimiothérapie
Thalidomide Bortézomib Thalidomide+
Bortézomib Nombre de cas 13 2 4 Signes fonctionnels 5/13 ( 38,4%) 2 ( 100%) 4 (100%) Signes de Np sur l’examen clinique (Areflexie achilléenne, hypoesthésie sensitive et/ ou vibratoire) 5/13 2 ( 100%) 3/4 (75%) Résultats ENMG - 8/13 (61,5%) Pn axonale - Sensitive 50% - Sensitivo-motrice 50% -1/2 Pn sensitivo-motrice - 100% Pn axonale - 3/4 (75%) sensitive - 25 % sensitivo-motrice
III- Discussion :
1- L’âge :L’âge moyen de nos patients était de 60.62 ans. La prévalence des gammapathies est de 1% dans la population générale et de 3 % chez les sujets âgés plus de 50 ans [31]
Le MM est une pathologie des personnes âgées dont la fréquence est en augmentation et croît avec l’âge. La médiane d’âge au diagnostic est de 62 ans chez l’homme et de 61 ans chez la femme [15].
La cohorte de patients atteints de MM est en grande partie une population de patients âgés 60. [20]
L'âge avancé est associé à une baisse de la densité d'innervation (par exemple, la densité des corpuscule de Meissner ). [18]
2- Le Sexe :
Le sexe ratio dans notre série était de 1 contrairement aux résultats de la littérature
D’une façon générale, l’incidence augmente rapidement avec l’âge, et les hommes sont plus souvent atteints que les femmes [32]
Au Maroc, il existe un registre des cancers de Rabat et qui montre que l’incidence du MM, en 2005 était de 2,12 nouveaux cas pour 100 000 habitants chez les hommes, et de 0,94 pour 100 000 habitants chez les femmes. [15]
3- Les antécédents :
Les antécédents de nos patients variaient entre l’amylose, l’insuffisance rénale, diabète et l’HTA
La prévalence d’amylose est élevée chez les patients atteints de MM (21,4%).
Il a été noté que les patients atteints de myélome associé à l’amylose ont une neuropathie sur le plan clinique dans 66% des cas et électrophysiologique dans 50% [19]
L’insuffisance rénale peut être secondaire au myélome et qui présente une cause directe au aggravant de la neuropathie périphérique
Le diabète donne un tableau de neuropathie similaire à celui de la NP secondaire au myélome
Une étude a été faite en Brésil Pour étudier la prévalence et l'incidence de la NP liée au traitement antinéoplasique chez les personnes atteintes de myélome multiple a trouvé 72% des patients avec des maladies chronique tel que l’hypertension artériel et le diabète, dont 40 % sont suivi pour HTA [20].
Une étude réalisée aux États-Unis avec 2587 patients atteints de MM avancé qui visait à analyser les risques d'effets indésirables associés aux traitements du MM chez les personnes âgées, a constaté que les patients atteints d’HTA , événements thromboemboliques et maladies cardiaques avaient un risque plus élevé de développer une toxicité dans 6 à 12 mois après le début du traitement [33]
4- Isotype de myélome :
Les isotypes retrouvés dans notre étude par ordre de fréquence sont IgG, IgA et chaine légère k, ce qui rejoint les données de la littérature car environ 55% des MM présentent un isotype de l’immunoglobuline de type G (IgG), 25%, de type IgA, et 15 % sont purement à chaînes légères [34]
5- L’ENMG Préthérapeutique :
Une étude a été menée en Italie en 2016 sur 153 patients nouvellement diagnostiqués de MM à la recherche de la prévalence de la NP lié au myélome se basant sur l’examen clinique et l’ENMG et qui a objectivé 7.2% des NP [35]
Les patients présentant une NP secondaire au MM ont un risque accrus d’une aggravation de cette neuropathie sous chimiothérapie surtout les molécules connus inducteurs de NP comme le thalidomide et le bortezomib, nécessitant ainsi un protocole différent surtout pour le bertezomib tenant compte de la neuropathie avec un monitoring stricte et intensifier de la CINP
6- Etude clinique et électrophysiologique :
Dans notre étude, nous avons réparti les cas de myélome qui ont été admis pour un examen ENMG en deux groupes :
a) Un groupe qui n’a pas encore reçu de traitement et un autre qui était déjà sous chimiothérapie.
L’objectif de l’ENMG chez le premier groupe était le dépistage d’une neuropathie secondaire au myélome.Nous n’avons pas exclus de ce groupe les patients ayant les antécédents des pathologies qui sont aussi responsables de neuropathie comme le diabète, l’insuffisance rénale et l’amylose.
L’ENMG avait objectivé une neuropathie chez deux patients de ce groupe. Un d’entre eux avait l’antécédent de diabète et l’autre l’antécédent d’insuffisance rénale. Donc cette neuropathie est très probablement secondaire à ces antécédents vu sa fréquence élevée dans le contexte de diabète et d’insuffisance rénale par rapport au myélome
b) Le deuxième groupe qui avait déjà reçu le traitement de MM a été subdivisé en 3 sous-groupes en fonction des molécules inductrice de neuropathie utilisée dans le protocole thérapeutique
Généralement l’incidence de la NP sous thalidomide varie entre 37 % à 83% [36]. Dans notre étude, 13 cas de ce groupe étaient sous thalidomide, 38.46% avaient des signes cliniques de NP et 61.5% avaient la confirmation de la neuropathie à l’ENMG. Cette neuropathie est axonale, répartie équitablement entre sensitive et sensitivomotrice rejoignant ainsi les données de la littérature
Le thalidomide est connue par ses lésions permanente du système nerveux périphérique, et les symptômes du TiPN peuvent survenir même après l’arrêt du traitement. Le thalidomide est responsable d’une neuropathie axonale sensitive ou sensorimotrice, longueur dépendante, responsable généralement de picotements ou paresthésie distale et douloureuse affectant les pieds et parfois les mains, ainsi qu’une hypoesthésie tactile au niveau des membres inférieurs. Les patients atteints de TiPN peuvent présenter une faiblesse musculaire ou, plus fréquemment, un tremblement. [37]
Les patients sous bortezomib seul étaient au nombre de deux, ils avaient tous les deux des signes cliniques de NP mais un seul d’entre eux qui avait une NP confirmée à l’ENMG
4 patients de ce groupe étaient sous l’association Thalidomid – bortezomib, 75% avaient un tableau clinique de NP . A L’ENMG, le nerf sural avait une amplitude inférieure à 8 µV chez seulement 50%, alors que la conclusion de l’ENMG était en faveur d’une NP chez 100%, dont la majorité avait un caractère sensitif.
Le bortezomib donne essentiellement une neuropathie sensitive et moins sévère que le thalidomide bien que des cas des NP sévère et motrice ont été rapporté dans plus de 15% [37]
Les patients sous bortezomib que ça soit seul ou en association avec le thalidomide et qui ont développé une CiNP avaient reçu en moyenne 5 cures, rejoignant ainsi les données de la littérature qui précisent une dose cumulée de 5 à partir duquel les patients sous bortezomib développent une NP, contrairement au thalidomide dont la dose cumulée est difficile à préciser.
La prévalence de la NP secondaire au myélome est certainement sous-estimée devant le pourcentage important des cas qui ont déjà entamé leur traitement par des médicaments inducteur de NP sans pouvoir bénéficier d’un ENMG prè-thérapeutique. L’intérêt de ce dernier est de bien définir le statut pré- thérapeutique du patient par la demande systématique d’un examen ENMG chez tout malade ayant un diagnostic positif de myélome, afin d’optimiser la gestion du protocole de la chimiothérapie tout en évitant une aggravation d’une neuropathie préexistante.
Les résultats de notre étude étaient comparativement similaires à ceux de la littérature concernant les caractéristiques clinique et éctrophysiologique de la NP chimio-induite, soulignant l’intérêt d’un examen clinique minutieux et un control ENMG stricte et régulier des patients sous thalidomide et bortezomib dans le but de limiter l’handicap induit par le myélome et son traitement.
Résumé
Titre : neuropathie et myélome multipleAuteur : HAIAT Sara
Mots-clés : neuropathie, myélome multiple, NP chimio-induite
Objectif de l’étude : étudier les caractéristiques cliniques et ENMG des neuropathies associé au myélome multiple
Méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective sur 29 cas de MM colligés au service de neurophysiologie clinique, dont l’ENMG a été demandé à la recherche d’une NP secondaire au MM lui-même, ou dans le cadre de suivi des patients sous traitement neurotoxique notamment le thalidomide et le bortézomib.
Résultats
L’âge moyen de nos patients était de 60 ans, et le sexe ratio de 1. Les pics monoclonaux étaient par ordre de fréquence : IgG k, IgA ʎ et chaine légère k. 10 ENMG /29 ont été faites en pré-thérapeutique, objectivant une PNP chez 2cas dont l’antécédent de diabète ou d’insuffisance rénal peut être incriminé. 19 cas/29 avaient déjà reçu un traitement, dont seulement 9 ont bénéficié d’un ENMG pré-thérapeutique. Les molécules utilisées chez nos patients étaient: le thalidomide chez 13 cas, l’association thalidomide – bortézomib chez 4 cas et le bortézomib seul chez 2 cas. Parmi les cas qui ont reçu le thalidomide, 3/13 avaient des signes cliniques de NP et 7/13 (53%) avaient à l’ENMG une PNP axonale, sensitive ou sensitivomotrice. Les cas qui ont reçu l’association thalidomide-bortézomib ou bortézomib seul avaient une moyenne de cure à 5 et un tableau clinique et électrique de PNP chez tous les malades, avec une prédominance du caractère sensitif.
Discussion
Malgré sa faible incidence (3.5%), la PNP secondaire au MM lui-même reste sous-estimée vu que l’ENMG pré-thérapeutique n’a été demandé que chez la moitié des patients sous traitement. Bien que le thalidomide et le bortézomib représentent des avancées majeures dans le traitement de MM, ils sont aussi accompagnés d’un risque accru de NP. Le bortézomib induit généralement une axonopathie sensitive qui apparait après une dose cumulative de 5 cycles, tandis que la NP secondaire au thalidomide peut être sensitive ou sensitivomotrice et dont la dose cumulative est difficile à préciser.
Conclusion
Devant l’incidence élevée des NP secondaires au MM ou à ses traitements, la connaissance du statut pré-thérapeutique des patients candidats au thalidomide et bortézomib reste primordiale, et doit être complété par un contrôle ENMG stricte vue le caractère irréversible de certaines NP chimio-induites.
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Fiche d’exploitation
Etude de PNP au cours du myélome
Nom et prénom Age IP N°
ENMG F/H
ATCD (diabète ++) Date de début des symptômes Mois Année Date de Dc de myélome Mois Année Type de myélome Ig G Ig A Ig M ĸappa Lamda
ENMG avant le TTT Fait Non fait
Conclusion ENMG avant TTT Date de début de TTT Type de molécules utilisées Nombre de cures
Signes fonctionnels Paresthésies/ fourmillements
Douleur Début Topographie
Signes fonctionnels moteurs
Score MRC
Membres supérieurs
Flexion du poignet Flexion de l’avant-bras Abduction de l’épaule
D G D G D G
Membres inférieurs
Dorsiflexion du pied Extension du genou Flexion de la hanche
D G D G D G
Réflexes ostéotendineux
Membres supérieurs
Bicipital Stilo-radial
Présent Absent Présent Absent
Membres inférieurs
Rotulien Achilléen
Présent Absent Présent Absent
Sensibilité tactile Membres
supérieurs
Hypoesthésie Anesthésie Allodynie Topographie
Membres inférieurs
Sensibilité vibratoire Membres
supérieurs
Poignet Coude Epaule
Membres inférieurs
ETUDE ELECTRONEUROGRAPHIQUE
I- CONDUCTION NERVEUSE MOTRICE
Gauche Droit
Latence Amplitude VCM Latence Amplitude VCM
N. Tibial N. Péronier
N. Médian N. Ulnaire
II- CONDUCTION NERVUESE SENSITIVE
Gauche Droit Amplitude VCS Amplitude VCS N. Sural N. Musculo-cutané N. Ulnaire N. médian Conclusion ENMG :
Les valeurs normales de références
Nerf médian : LDM < 4 ms, amplitude motrice > 4,8 mV, VCM > 48 m/s, latence F < 32 ms, amplitude sensitive > 12 µV, VCS > 40 m/s.
Nerf ulnaire: LDM < 3,5 ms, amplitude motrice > 4,8 mV, VCM > 48 m/s, latence F < 32 ms, amplitude sensitive > 7 µV, VCS > 40 m/s.
Nerf péronier : LDM < 5 ms, amplitude motrice > 2 mV, VCM > 40 m/s, latence F < 52 ms, amplitude sensitive > 7 µV, VCS > 35 m/s.
Nerf tibial : LDM < 6 ms, amplitude motrice > 2 mV, VCM > 40 m/s, latence F < 54 ms.