L A CRISE COMME RÉVÉLATEUR DE LA POSITION SOCIALE DES PERSONNES ÂGÉES

Michel Oris, Diego Ramiro Farinas, Rogelio Pujol Rodríguez et Antonio Abellán García * Tant les médias que les scientifiques s’en sont faits systé-matiquement l’écho depuis le début de la crise : autant la contamination par le virus COVID-19 est susceptible d’af-fecter tous les adultes, autant les cas graves se distribuent-ils sur une large classe d’âge dans la seconde moitié de la vie, autant in fine les issues fatales, les morts, affectent-elles les personnes âgées, et au premier chef ceux que l’on ap-pelle les « grands vieillards », les octogénaires et nonagé-naires, voire les centenaires. À cet égard, un nouveau virus a rencontré une nouvelle population, issue des derniers chapitres de l’histoire du vieillissement dans les pays riches.

L’espérance de vie y atteint des sommets inégalés que, su-bitement, la pandémie semble menacer. C’est qu’elle frappe au cœur d’un paradoxe : les progrès des dernières décennies ont fait évoluer les réalités de la vieillesse en faisant reculer la dépendance et monter la fragilité ; par ailleurs, les inéga-lités sociales et la diversité interindividuelle font des aînés d’aujourd’hui un groupe plus hétérogène qu’il ne l’a jamais été.

C’est la rencontre entre cette hétérogénéité des situa-tions de vie et le virus qui transforme des fissures en frac-tures sociales, dont l’injustice face à la mort en temps de COVID-19 offre l’illustration la plus cruelle. Le système sociosanitaire semble démuni à cet égard. La crise fait d’ail-leurs ressortir le contraste entre ses composantes insuffi-samment reliées, en particulier les hôpitaux et les maisons de retraite. Ces dernières sont au cœur des débats sur les

paradoxes de l’exclusion des retraités justifiée par leur pro-tection, sur les contradictions des discours politiques et des représentations sociales de « la » vieillesse.

Ce sont ces thématiques que parcourt ce (trop) bref cha-pitre, en offrant une comparaison de la Suisse et de l’Es-pagne. Ces deux pays diffèrent en de nombreux points, et il est facile, plus encore quand les temps sont difficiles, de comparer pour hiérarchiser, pour se considérer mieux que l’autre. Nous souhaitons éviter ce piège et utiliser l’exercice pour mieux comprendre, et donc mieux nourrir la ré-flexion.

LES PROGRÈS COMME FACTEURS DE RISQUE :

VIEILLISSEMENT, LONGÉVITÉ ET FRAGILITÉ La Suisse comme l’Espagne sont marquées par le vieillisse-ment. Loin des stéréotypes que les statistiques de décès du COVID-19 ont semblé légitimer, les deux pays sont à cet égard assez proches. La proportion des 65 ans et + au sein de la population y est la même (19 %), avec cependant un peu plus de 80 ans et + parmi les Espagnols (5,9 %) que parmi les Suisses (4,9 %). Nombre d’États européens pré-sentent des valeurs semblables ou supérieures, car le vieil-lissement démographique résulte de plusieurs facteurs (fé-condité, mortalité et migrations) et de leurs combinaisons à travers l’histoire tourmentée du XXê siècle. Mais là où la Suisse semble se détacher, c’est avec l’espérance de vie de ses habitants, la 2ê la plus élevée au monde, de l’ordre de 84 ans. Seul le Japon fait mieux. Si cette position est souvent mise en évidence dans les médias helvétiques, il est peu fait mention du pays qui figure au 3ê rang, qui est en l’occur-rence l’Espagne (données d’Eurostat).

Dans les années 1960, les migrations ibériques vers la Suisse reflétaient, entre autres, l’écart de développement économique entre les deux pays. Personne n’aurait alors prédit que l’Espagne ferait, aujourd’hui, aussi bien que la

Confédération helvétique, en termes de longévité de sa po-pulation. Très peu de personnes en Suisse sont conscientes de cette proximité, alors qu’en Espagne c’est une source de fierté. L’année dernière, des études tout à fait sérieuses pré-disaient même que les Espagnols étaient appelés à dépasser les Suisses et les Japonais et à s’imposer au 1^er rang mondial, en raison de pratiques de consommation favorables (moins de tabagisme et d’obésité, le fameux régime méditerranéen) et grâce à la qualité de leur système de santé (Foreman et al.

2018).

Globalement, les progrès impressionnants qui ont été engrangés sont en effet dus à la compression de la morbi-dité. En mots plus simples, on vit plus longtemps, car on est en meilleure santé. De fait, l’espérance de vie en bonne santé, c’est-à-dire sans limitation des capacités à mener les activités de la vie quotidienne, s’élève à 73,80 ans en Es-pagne, 73,46 ans en Suisse (valeurs de 2016). Ces chiffres sont réjouissants, mais ils portent aussi un message plus sombre, car ils sont inférieurs d’une dizaine d’années à l’es-pérance de vie, suggérant une période équivalente de diffi-cultés, voire de souffrances, renvoyant aux représentations négatives du « 4^e âge ».

Ce dernier a longtemps été perçu comme l’âge de la dé-pendance, succédant à celui de l’autonomie, marquant de la sorte le passage de la vieillesse sociale (la retraite) à la vieil-lesse « réelle » (ou biologique), souvent suite à un accident créant une situation de handicap. À la fin du XX^e siècle, l’équipe de Christian Lalive d’Epinay (de l’Université de Genève) a suivi durant plusieurs années une cohorte d’oc-togénaires suisses. Ces chercheurs ont mis en évidence la progression spectaculaire d’un état intermédiaire, la fragi-lité, qui caractérise des individus toujours autonomes, mais qui sont à la peine, qui ont souvent besoin d’aides. Une multitude d’études, difficilement comparables en raison de la diversité des mesures utilisées, n’en a pas moins établi l’importance d’une telle expérience de vie dans les trajec-toires de vie des plus âgés.

Figure 1 : Courbes de survie des hommes et des femmes en Suisse en 2019

Source : Chiffres de l’Office fédéral de Statistique.

Elle trouve écho dans l’approche démographique. Une image valant mieux qu’un long discours, nous nous permet-tons de renvoyer les lecteurs à la figure 1. Elle représente la courbe de survie selon l’âge et le sexe en Suisse. L’informa-tion la plus pertinente est que dans nos sociétés avancées, il y a peu de décès jusqu’à un âge avancé. En Suisse, dans les conditions observées en 2019, les trois-quarts des hommes sont encore en vie à 76 ans, mais il n’en restera plus qu’un quart à 91 ans ; pour les femmes, les valeurs sont respectivement de 82 et 94 ans. La moitié des décès sont donc concentrés sur une fenêtre de 15 ans côté masculin, de 12 ans à peine côté féminin. Avec le vieillissement con-temporain, une population fragile se forme, que la mort

« récolte » abondamment en un bref laps de temps (Oris et Lerch 2009). Et c’est exactement là que le COVID-19 a frappé, accentuant encore ce phénomène, comme le montre la figure 2 pour l’Espagne.

Figure 2 : Courbes de survie des hommes et des femmes en Espagne. Chiffres de 2018 augmentés des décès CO-VID-19 enregistrés jusqu’au 24 avril 2020

Source : Elaboration propre à partir des chiffres de population de l’Institut national des statistiques et des données du Ministère de la Santé : Centre d’Alertes Sanitaires et Urgences.

Ce que ces figures illustrent est en fait que les progrès sont aussi des sources paradoxales d’inégalité. L’améliora-tion des condiL’améliora-tions de vie, des soins et des aides a ainsi per-mis le développement d’une population âgée dont le virus révèle la fragilité, qui existait avant lui. À partir de là, les chiffres suggèrent de forts écarts de mortalité entre l’Es-pagne et la Suisse. Mais même en pondérant par le nombre d’habitants, les valeurs dépendent du degré d’avancement de l’épidémie et ne seront comparables que quand elle sera terminée. Il y a aussi dans les deux pays de grandes inégali-tés territoriales toujours mal comprises.

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 100000

Hommes Femmes

In fine, il y a encore une telle diversité dans la déclaration des décès, attribués ou non au COVID-19, suite à un test ou non, que toute comparaison est et restera délicate. Ce-pendant, des âges médians au décès des malades du CO-VID-19 vers 80/84 ans renvoient à des générations nées autour de 1940, à une époque bien plus difficile pour les Espagnols que pour les Suisses. Or, les études du parcours de vie ont désormais démontré que de mauvaises condi-tions de vie dans l’enfance augmentent la probabilité d’être fragile bien plus tard, dans la grande vieillesse (Palloni et Beltrán 2015 ; van der Linden et al. 2019).

D’autre part, quand on vit dans des pays qui ont atteint les plus hautes espérances de vie au monde, cela implique que la mort sélectionne plus tard. Pour prendre un exemple concret, un immigré espagnol qui a usé son corps en tra-vaillant sur les chantiers de construction en Suisse toute sa vie a, bien plus qu’il y a 25 ou 30 ans de cela, une chance d’arriver à la retraite, mais même aussi à 80 ans ou plus, jusqu’à l’âge des fragilités.

Jamais la population des aînés n’a été aussi hétérogène, donc traversée par des inégalités qui se cumulent (Remund et al. 2019). C’est ainsi qu’en Suisse, en Espagne et partout dans le monde, la mortalité due au COVID-19 est non seu-lement associée au grand âge, mais aussi à des comorbidités comme les maladies respiratoires ou cardio-vasculaires, le diabète et l’hypertension, ces deux dernières souvent asso-ciées à l’obésité (Renova 2020). Au cœur de la crise (mars 2020), de l’ordre de 80 % des patients en réanimation aux Hôpitaux Universitaires de Genève et au Centre Hospita-lier Universitaire Vaudois étaient obèses.

Or l’obésité est le reflet pour ainsi dire caricatural des inégalités sociales. Au stade actuel, nous n’avons encore que peu de données pour mesurer la mortalité différentielle due au COVID-19, mais il semble certain que le virus a ac-centué l’injustice face à la mort (voir aussi les chapitres de Claudine Burton-Jeangros et de Philippe Wanner). En Grande-Bretagne, la mortalité dans les quartiers les plus

pauvres, déjà plus élevée en temps normal, a plus que dou-blé. Pour les États-Unis, Didier Fassin, titulaire de la chaire de santé publique au Collège de France, a publié sur inter-net, le 16 avril 2020, une note dans laquelle il souligne la surmortalité des Afro-Américains, deux à trois fois plus touchés que le reste de la population. Au sein de ce groupe s’accumulent toutes les pénalités évoquées ci-dessus, qui plus est dans un pays où les plus démunis n’ont générale-ment pas de couverture santé et où les coûts sont prohibi-tifs. Il n’en va pas de même en Espagne et en Suisse, où le COVID-19 a cependant mis sous pression les systèmes so-ciosanitaires et révélé leurs failles.

LE TRAITEMENT DES INÉGALITÉS :

LES SYSTÈMES SOCIOSANITAIRES MIS AU DÉFI Face à la flambée épidémique, les divers États ont réagi plus ou moins promptement, en regardant les expériences chi-noise et italienne avec parfois attention, parfois une con-descendance coupable. Au bout du compte, les mesures ont été assez semblables avec un confinement dont l’inten-sité (forte en Espagne, modérée en Suisse) ne semble pas avoir fait une grande différence. Dans tous les cas, le but était d’éviter la saturation des urgences et services de réani-mation en aplatissant la courbe des contaminations, afin de ne pas avoir à choisir parmi les patients ceux que l’on re-noncerait à soigner.

La crainte était clairement que les plus vieux soient alors sacrifiés, une peur dont une enquête toute récente de la Haute École de Travail Social de Fribourg a montré qu’elle était bel et bien présente dans la population âgée en Suisse romande. Les hauts taux de mortalité des malades admis en réanimation sont les témoins cruels que même lorsque le pronostic était bien incertain, les soignants ont fait tout leur possible. Grâce à des efforts héroïques, à des réorganisa-tions impressionnantes par leur ampleur et leur rapidité, par

l’engagement de volontaires, de la protection civile et même de l’armée, le système hospitalier a plutôt bien tenu en Suisse. Il a été saturé jusqu’à ses extrêmes limites en Es-pagne, sans cependant imploser. L’ensemble des acteurs et actrices, érigés au rang de héros et héroïnes, méritent sans conteste plus que nos applaudissements.

Cependant, ce combat magnifié par les discours poli-tiques et médiapoli-tiques a relégué dans l’ombre un pan entier du secteur multiforme des soins, en l’occurrence un do-maine spécifique aux personnes très âgées, celui des mai-sons de repos. Leur usage est fortement dépendant des cul-tures familiales. En Suisse, un peu moins de 16 % des indi-vidus de 80 ans et + vivaient dans ces institutions (chiffres de 2017), que l’on qualifie d’établissements médico-sociaux (EMS) en insistant de la sorte sur le volet médical.

En effet, au cours des deux ou trois dernières décennies, le maintien à domicile a été aussi privilégié que possible, de sorte qu’entre 2012 et 2017 la population des 80 ans et + s’est accrue de 22 % et les places en EMS de seulement 9 %. L’âge moyen à l’entrée a grimpé à 78,8 pour les hommes, 82,8 ans pour les femmes, soit l’âge des fragilités qui accroissent le risque de mortalité. De fait, un quart des hommes meurent dans les 3 mois qui suivent leur admis-sion, la moitié dans l’année (selon l’OFS 2019). En Es-pagne, où le système familial est considéré comme plus

« fort », la proportion des 80 ans et + en maisons de repos n’était que 8,9 %, en légère hausse par rapport à 2011.

Dans le cas espagnol, le scandale a éclaté et placé les maisons de retraite au cœur des débats sur la crise et sa ges-tion. Pris par le biais initial, de nombreux États n’ont com-muniqué, jour après jour, que les statistiques hospitalières ; d’autres, comme l’Espagne, n’ont comptabilisé que les dé-cès où un test confirmait le COVID-19 comme cause. Fin mars, le gouvernement a déployé l’armée pour désinfecter les maisons de repos. La ministre de la Défense, Margarita Robles, a alors déclaré que les militaires avaient « pu voir des personnes âgées abandonnées, si ce n’est mortes, dans

leur lit », ce qui a produit une forte émotion dans les fa-milles et les médias. Les entreprises qui gèrent ces institu-tions ont été accusées de faire passer leur profit avant le bien-être et la santé de leurs résidents dont elles auraient négligé la protection, ainsi que celles de leurs soignants.

Les chiffres restent incertains, mais au 27 avril 2020, plus de 5 700 décès ont été recensés avec un test COVID-19 positif, auxquels il faut potentiellement ajouter de l’ordre de 10 800 cas supplémentaires qui présentaient les symp-tômes, mais n’ont pas été testés. Avec toutes les réserves d’usage, le chiffre de 23 190 morts du COVID-19 commu-niqués par le gouvernement espagnol au 24 avril devrait en réalité excéder 34 000 en incluant ces défunts. La polé-mique sur les morts en institutions a aussi eu lieu en Italie, ou en Belgique qui, dans une statistique il est vrai très in-clusive, compte 47 % des morts du COVID-19 dans les hôpitaux et 53 % dans les maisons de retraite. Elle a fini par rattraper la Grande-Bretagne où l’Office National de Sta-tistique a communiqué le nombre de 4343 issues fatales dans les institutions du pays rien qu’entre le 10 et le 24 avril, après que la presse ait accusé le gouvernement de sciem-ment baisser le bilan de la pandémie et exigé ces chiffres.

Dans une interview donnée à La Tribune de Genève le 28 avril 2020, Vihn-Kim Nguyen, professeur au Graduate Ins-titute, qui était alors membre de la cellule de coordination et planification au Québec, qualifie la situation des maisons de retraite d’apocalyptique :

« Des malades sont abandonnés par le personnel, lui-même malade. On découvre des gens déshy-dratés et de nombreux décès ».

Invité à expliquer ces drames, il répond sans fard :

« On a détourné le regard. Tout le monde savait qu’ils étaient très vulnérables. […] C’est davantage qu’un scandale politique, car nous étions tous complices ».

Cette interprétation s’appuie sur des représentations né-gatives de la vieillesse, surtout du 4^e âge et de la sénilité, que nos sociétés empreintes de jeunisme relèguent à l’écart pour éloigner de nos regards une vision de la fin de vie qui dé-range. Ces perceptions anciennes subsistent et se révèlent en temps de crise. Pourtant, des efforts réels ont été accom-plis au cours des dernières décennies. Notamment, il y a eu la volonté de changer l’image des maisons de retraite, d’en faire des lieux de vie intégrés dans leur quartier, où les rela-tions intergénérationnelles sont encouragées, où des anima-teurs préservent l’éveil et l’activité.

Entre des visions anciennes, mais endurantes et de nou-velles approches, nous pouvons lire la réaction d’un res-ponsable médical du canton de Vaud, le plus touché en Suisse après le Tessin et où la moitié des décès COVID-19 ont eu lieu en EMS. Il reconnaissait que dans la majorité des cas, les malades issus des maisons de repos n’ont pas été admis à l’hôpital, car leur pronostic de guérison et survie dans un état acceptable était faible, voire inexistant. Dès lors, plutôt que de pratiquer de l’acharnement thérapeu-tique, il valait mieux déployer des équipes de soins palliatifs pour accompagner la fin de vie.

Ces propos, qui mériteraient une analyse approfondie, ont été tenus plutôt en fin de pic épidémique, dans un éta-blissement qui n’a pas été débordé au-delà de ses capacités.

En Espagne, des ambulanciers ont témoigné de situations plus extrêmes, dans un contexte plus tendu. Dans les deux cas, ce sont les hôpitaux qui ont décidé et les maisons de retraite qui ont subi. Pour ces dernières, la pandémie a anéanti tous les efforts récents. Le déficit d’image touche même les institutions qui ont pu et su faire face avec succès, mais où l’isolement induit par le confinement a parfois pro-voqué des « suicides doux », par abandon du désir de vivre (selon les observations de Cornelia Hummel reprises dans le Courrier du 1^er mai) ; il y aura sans conteste des consé-quences à l’avenir.

La rupture dans les discours sur la retraite et la vieillesse a été encore plus apparente lorsque que l’on considère la mesure phare qui a permis de reprendre le contrôle de la situation, en tout cas de réduire les contaminations et donc à terme les hospitalisations et les morts, à savoir le confine-ment. À la fin du XX^e siècle a émergé le modèle du vieillis-sement actif, issu du monde académique puis porté par les gouvernements et de puissantes organisations internatio-nales. Il inclut la promotion de la participation sociale et des relations intergénérationnelles comme sources de santé et de bien-être individuel : active ageing, healthy ageing ! Tout à coup, le discours s’est totalement inversé, avec le fameux

« restez chez vous » et l’invitation, voire l’ordre, de rompre les contacts physiques des jeunes et des adultes avec des aînés qu’il faut protéger en les isolant. Ce renversement ra-dical et cet enfermement sont incontestablement fondés sur de bonnes intentions qui portent d’autres paradoxes en-core.

Sous l’impulsion de Christian Maggiori, la Haute École de Travail Social de Fribourg a mené l’enquête qui a déjà été rapidement mentionnée ci-dessus. Entre le 17 et le 23 avril, pas moins de 2480 personnes de 65 ans et + ont rem-pli un questionnaire en ligne. Il appartient aux auteurs de détailler de riches résultats, par ailleurs nuancés. Mais celui

Dans le document Covid-19: le regard des sciences sociales (Page 181-195)