Les expérimentations Locales visant
l’amélioration de l’accès au dispositif de l’Aide Complémentaire Sante
Au-delà des actions et des groupes de réflexions conduites nationalement, des initiatives locales peuvent être identifiées [9]. Elles visent toute l’amélioration de l’accès au dispositif ACS et prennent toutes pour point de départ une des hy-pothèses développées dans le chapitre précédent. On peut alors distinguer deux types de démarches :
– D’une part, les dispositifs d’aides locaux développées par de nombreuses CPAM ;
– D’autre part, quelques expérimentations menées pour la plupart en partena-riat entre des CPAM et des équipes de recherche et dont l’objectif était alors d’explorer les barrières au recours à l’ACS et d’évaluer les effets de certaines actions spécifiques.
L
ES DISPOSITIFS D’
AIDES LOCAUX MIS EN PLACE PAR LESC
AISSESP
RIMAIRES D’A
SSURANCEM
ALADIE(CPAM)
En 2010, ces dispositifs ont touché 135 995 personnes (+ 6 % par rapport à 2009) pour un montant de 18,2 millions d’euros (- 2 % par rapport à 2009) [9, 17]. Au sein de ces aides, on peut distinguer les « compléments ACS » qui ont touché 110 759 bénéficiaires et représentent 12,7 millions d’euros (respectivement + 2, % et - 9 % par rapport à 2009) et les aides « effet de seuil ACS » qui ont concerné 25 236 bénéficiaires correspondant à 5,5 millions d’euros (respectivement + 26 % et + 23 % par rapport à 2009). Ce sont donc les aides « effet de seuil » qui ont été à l’origine de l’évolution globale constatée.
37 CPAM ont proposé les deux dispositifs, 46 un seul dispositif (35 le seul dispo-sitif « complément ACS » et 11 le seul dispodispo-sitif « effet de seuil ACS »). L’aide moyenne par personne s’est élevée à 115 euros dans le premier cas (129 euros en 2009), à 218 euros dans le second cas (224 euros en 2009). On constate une forte dispersion autour de la moyenne mais cette dispersion est plus accentuée dans le cadre des dispositifs « effets de seuil ».
Exemples
Cette aide destinée aux personnes dont les ressources se trouvent au-dessus du seuil permet une prise en charge d’une partie des cotisations de mutuelle pendant un an et une prise en charge des soins à 100% à condition d’être dans le cadre du parcours de soins. Elle n’est versée qu’une seule fois et elle ne peut être renouvelée.
• CPAM 91: « l'ACS PLUS »
Elle propose une aide complémentaire au dispositif national.
En dehors des aides locales attribuées par les CPAM, on peut également citer les aides mises en place dans certaines régions pour l’acquisition d’une mutuelle, destinées spécialement pour les étudiants en complément des dispositifs natio-naux, comme par exemple :
La Région Midi-Pyrénées propose un « Pass Mutuelle Etudiants » afin d’inciter les étudiants boursiers avec peu de revenu à adhérer à une mu-tuelle.
La Région Ile de France propose une aide de 100 euros pour la mu-tuelle à certains étudiants boursiers situés entre l’échelon 0 et 4, et vise ainsi à aider les étudiants n’ayant ni droit à la CMU complémentaire ni à l’ACS.
Le conseil général des Alpes Maritimes met en place pour les étu-diants de sa région une aide de financement de 50% pour une mutuelle jusqu’à 100 euros.
Le conseil général du Pas de Calais propose aux étudiants boursiers une aide pour financer la mutuelle jusqu'à 100 euros par an, sous cer-taines conditions.
La Picardie finance 90 euros de la mutuelle pour tous les étudiants boursiers peu importe leur échelon.
L
ES EXPÉRIMENTATIONS LOCALES VISANT À AMÉLIORER LE RE-COURS AU DISPOSITIF DE L’A
IDEC
OMPLÉMENTAIRES
ANTÉ(ACS)
a. Expérimentation auprès de 4209 assurés sociaux de la CPAM de Lille-Douai en janvier 2009
Objectifs
Les objectifs de cette expérimentation étaient de mesurer les effets d’une action d’information sur l’existence du dispositif et les effets d’une majoration du mon-tant de l’aide [14].
Méthode
L’expérimentation a été menée auprès de 4209 assurés sociaux potentiellement éligibles à l’ACS au regard de leurs ressources ayant donné droit à prestations de la Caisse d’allocations familiales (CAF) de Lille et n’ayant pas fait valoir leur droit à l’ACS à la date de l’expérimentation. Ils ont été aléatoirement répartis en trois groupes : le premier groupe (groupe témoin) a reçu un courrier les infor-mant du dispositif national de l’ACS, le deuxième groupe (groupe traité 1) a reçu également un courrier les informant de l’existence du dispositif ACS mais s’est vu en outre proposer un chèque santé d’un montant majoré et le troisième groupe (groupe traité 2) a reçu en plus d’une proposition d’aide majorée, une invitation à une réunion d’information sur le dispositif, conduite en amont du dépôt éventuel d’un dossier de demande d’ACS. Quel que soit le groupe, le cour-rier était accompagné d’un dossier de demande d’ACS à retourner à la CPAM de Lille-Douai. Les dossiers retournés à la CPAM et les ACS effectivement accor-dées ont été suivis durant les six mois consécutifs au lancement de l’expérimentation.
Principaux résultats
Le taux de retour était globalement assez modeste : seuls 17% des assurés de cette expérimentation ont fait une demande ACS. Le ciblage, pourtant réalisé à partir des dossiers de la CAF, montre que seuls 55% des dossiers retournés ont
d’une couverture complémentaire santé, ce qui témoigne de l’imparfaite compré-hension du dispositif et de l’information contenue dans les courriers.
Seuls 9% des assurés invités à participer à une réunion y ont effectivement as-sisté. Les personnes ont pensé que la réunion était obligatoire, ce qui peut révé-ler à nouveau les difficultés de la communication par écrit. Cependant, le taux de retour de dossiers complets de demande d’ACS est 12% plus élevé après par-ticipation à la réunion, en comparaison de ceux n’y ayant pas participé, démon-trant l’importance du « face à face » et du recours à des institutions tiers (asso-ciations, mutuelles, assistantes sociales) qui pourrait être potentialisé pour dif-fuser l’information. Ces réunions d’informations, conduites par une assistante sociale, ont été observées par une anthropologue, ce qui a permis de souligner un des obstacles majeurs au dispositif : la bonne compréhension du langage admi-nistratif. En effet, de nombreuses personnes sont venues sans réellement savoir l’objet de la réunion. Une partie d’entre elles pensait être convoquée, d’autres cherchaient à glaner des informations sur une aide possible et souhaitaient « ne pas passer à côté d’un droit », sans saisir correctement la teneur de cette aide.
b. Expérimentation auprès de 3915 assurés de la CPAM de Digne en 2009
Objectifs
Les objectifs de cette expérimentation étaient de mesurer les effets d’une action d’information et de repérage de groupes ciblés comme potentiellement éligibles à la CMU-C et à l’ACS et de caractériser dans une deuxième étape les répondants et les non répondants au courrier [18].
Méthode
L’expérimentation a été menée auprès de 3915 assurés allocataires de l’Allocation pour Adulte Handicapé, de l’Allocation Logement Sociale ou de l’Allocation Parent Isolé (devenue Revenu de Solidarité Active socle majoré de-puis juin 2009).
Elle comportait deux phases: 1) Transmission d’un courrier d’information sur les 2 dispositifs à des personnes estimées potentiellement éligibles compte tenu de leur statut de bénéficiaires de minima sociaux 2) Envoi des questionnaires une année après afin de caractériser les répondants et les non répondants au cour-rier de la première phase.
Principaux résultats
Le taux de réponse au premier courrier était de 25%. Parmi les répondants, 26%
Une année plus tard, le taux de réponse au questionnaire de la deuxième phase était de 23% et a permis de caractériser plus précisément les répondants et les non répondants au courrier de la première phase. En effet, parmi ceux ayant obtenu l’ACS, 60% ne connaissaient pas le dispositif avant et 75% ont ensuite utilisé leur attestation (dont 55% qui avaient déjà une complémentaire). Parmi les non répondants au premier courrier, 30% pensaient que leurs ressources étaient trop élevées, 46% n’y ont pas prêté attention et 16% n’ont pas compris le courrier.
Plus de la moitié des répondants au questionnaire déclare un reste à vivre entre 100 et 200 euros : même si le coût restant pour acquérir une complémentaire santé peut rester modique (inférieur à 20 euros par mois), 3 personnes sur 4 ont du abandonner les démarches, le reste à charge à assumer étant trop élevé.
L’étude a ainsi mis en évidence « un noyau dur d’assurés sans complémentaire », constitués de personnes très précaires et isolées, plus âgées, davantage hors tra-vail (chômeurs ou retraités), davantage seules et sans enfants à charge, et moins diplômées.
Seulement 16% des répondants au questionnaire ont demandé une CMU-C ou une ACS suite à un premier refus de la caisse. Ils pensent souvent qu’un refus à un moment donné est définitif, alors qu’entre temps leur situation financière a pu évoluer.
c. Expérimentation dans le Tarn : une dispense totale d’avance de frais pour les bénéficiaires de l’ACS
Objectif
Cette expérimentation propose d’instaurer un tiers payant intégral, afin que le bénéficiaire de l'aide ne paye plus sa consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste [20].
Description du dispositif
Cette expérimentation menée depuis le 1er janvier 2011 relève d’une démarche partenariale active entre l'Assurance Maladie, les syndicats des médecins géné-ralistes, les spécialistes et les mutuelles du Tarn. Pour y avoir droit, le bénéfi-ciaire de l'ACS doit souscrire à une complémentaire santé qui participe au dis-positif du tiers payant intégral et respecter le parcours de soins coordonné,
son logiciel. A l’issue de chaque consultation, deux flux simultanés et distincts sont générés par le système: un flux FSE (Feuille de soins électroniques) vers la CPAM et un flux DRE (Demande de remboursement électronique) vers l’organisme complémentaire.
De plus, une aide supplémentaire de 30 € par personne est octroyée au bénéfi-ciaire, sur les fonds d'Action Sanitaire et Sociale de la CPAM du Tarn.
Premiers résultats
Le dispositif a été bien accepté, seuls quatre organismes complémentaires n'ont pas souhaité participer à ce dispositif. Ce dispositif s’inscrit dans une série d’actions déjà mises en place dans le Tarn pour favoriser l'accès aux soins aux plus démunis : aides dentaires et optiques, examens de santé décentralisés, par-tenariat avec des associations, action sur les dépassements d'honoraires...
Ce dispositif propose une piste de travail concrète: la création d’un code contrat ou d’un code mutuelle particulier permettant d’identifier les bénéficiaires ayant utilisé leur attestation.
Néanmoins quelques difficultés du dispositif peuvent être soulignées. Il peut être en effet difficile de savoir si un acte télétransmis a fait l’objet d’une dispense des frais partielle ou totale et certains logiciels de médecins ne sont pas adaptés pour le tiers payant intégral. D’autre part, tous les organismes complémentaires ne sont pas accrédités pour pratiquer le tiers payant intégral et certaines diffi-cultés de gestion peuvent exister, révélant un besoin d’une convention sur ce sujet.