Kératite amibienne

La kératite amibienne est probablement la plus sévère de toutes les kératites

infectieuses du fait de son caractère douloureux, de son évolution prolongée et des séquelles anatomiques et fonctionnelles qu’elle engendre.

La plupart des protocoles antiamibiens actuels [13] comportent une bithérapie diamidine–biguanide :

Tableau 16: Exemple de protocole antiamibien [13]

Seul un traitement local par collyres antiamibiens est prescrit en cas d’atteinte superficielle. Un traitement général est ajouté en cas d’atteinte cornéenne profonde, de sclérite ou de complications intraoculaire. Il n’existe pas

de guérison microbiologique a été estimé récemment à 44 jours, des récurrences sont possibles en cas d’arrêt précoce. La durée moyenne de traitement est d’environ deux mois en cas d’atteinte épithéliale et peut se prolonger plusieurs mois en cas d’atteinte cornéenne profonde [13].

Le traitement de l’inflammation associée à la KA repose sur les corticoïdes. En pratique clinique, il est donc conseillé de ne pas les utiliser avant deux semaines de traitement antiamibien et de ne réserver leur prescription qu’à certaines indications spécifiques : néovascularisation cornéenne, opacités sous-épithéliales persistantes, sclérite, uvéite. Il est également nécessaire de continuer

les antiamibiens au moins un mois après l’arrêt des corticoïdes en raison du risque de récurrence de l’infection amibienne [13].

VII-Surveillance

Elle repose sur la surveillance de trois processus évoluant de façon parallèle : infection, inflammation, cicatrisation cornéenne. Les paramètres cliniques à évaluer de façon quotidienne ou biquotidienne sont l’acuité visuelle, l’intensité des signes fonctionnels (douleurs), l’infiltrat (taille, profondeur),

l’état de l’épithélium et le degré d’inflammation (de surface, intraoculaire).

VIII-Pronostic

Le pronostic général des kératites bactériennes s’améliore depuis quelques décennies grâce aux progrès thérapeutiques qui permettent un meilleur contrôle

de l’infection et de l’inflammation. Les facteurs de mauvais pronostic sont liés à la gravité initiale de l’atteinte locale (taille et profondeur de l’infiltrat,

présence d’une inflammation de chambre antérieure, présence de néovaisseaux cornéens), et à l’importance de la perte de vision. Le pronostic visuel est plus

mauvais pour les infections à bactéries à Gram négatif que Gram positif. En pratique, 92 à 98% des kératites bactériennes prises en charge en milieu

hospitalier (considérées comme les cas les plus graves) évoluent vers la guérison sous traitement médical, et 60 à 85% des patients recouvrent une acuité visuelle

supérieure à l’acuité visuelle initiale, 35% perdent entre une et trois lignes de meilleure acuité visuelle corrigée, et 5% perdent plus de quatre lignes. Les cas défavorables sont aujourd’hui relativement rares, estimés à moins de 2%. Ils concernent surtout certaines infections à S. aureus (notamment en cas

de sécheresse sévère), à P. aeruginosa chez les porteurs de lentilles traités d’emblée par corticoïdes. La perforation de la cornée peut alors survenir rapidement, et un traitement chirurgical urgent est nécessaire [15].

Le pronostic des kératomycoses est habituellement mauvais (les levures

sont difficiles à traiter en raison de l’atteinte cornéenne sous-jacente et les filamenteux du fait de leur virulence naturelle) : l’évolution est favorable

grâce au traitement médical dans 50 % à 70 % des cas. Cependant, ces infections peuvent entraîner la perte du globe (10 % à 25 %). Lorsque ce n’est pas le cas,

une greffe de cornée est nécessaire dans environ un tiers des cas, mais cette proportion varie en fonction des centres et des pays [14].

Le pronostic de la kératite amibienne dépend avant tout de la précocité du diagnostic permettant la mise en œuvre du traitement adapté. Il s’est

globalement amélioré ces dernières années. La récupération visuelle est beaucoup plus importante pour les formes superficielles épithéliales diagnostiquées et traitées de façon appropriée dans le premier mois d’évolution (> 5/10 pour 90 à 100% des patients) que pour les formes profondes

diagnostiquées au-delà de ce délai : supérieur à 5/10 pour 53% des patients. Un délai de diagnostic supérieur à un mois par rapport au début de l’infection

et/ou une atteinte stromale et/ou une acuité visuelle basse lors de la prise en charge sont reconnus dans de très nombreuses séries comme facteurs de mauvais pronostic. Une greffe de cornée est nécessaire dans 10 à 35% des cas de kératite amibienne [13].

IX-Prévention

Certains conseils généraux doivent être systématiquement suivis pour le patient porteur de lentilles de contact [6]:

 Laver ses mains avant toute manipulation des lentilles.

 Rincer les lentilles avec un produit approprié, avant leur pose : ce rinçage ne doit jamais s’effectuer avec l’eau du robinet ou avec de l’eau

 Éviter le port de lentilles souples pendant les activités en atmosphère pauvre en oxygène (ex. : séjour en altitude, plongée sous-marine).

 Changer fréquemment l’étui.

Conduite à tenir en cas de survenue d’une pathologie oculaire chez un porteur de lentilles de contact [6] :

 Dès qu’un œil est rouge et/ou douloureux, il faut obligatoirement retirer la lentille et consulter un ophtalmologiste.

 Toute conjonctivite, même bénigne, doit obliger le patient à retirer la (les) lentille(s) en raison d’un risque septique ; le port ne sera à nouveau

autorisé qu’après un avis médical. Cette attitude doit être également adoptée dans le cas d’un chalazion ou d’un orgelet.

 Un collyre ne doit jamais être instillé sur une lentille ; la prescription de collyre anesthésique (ex. : Novésine) est formellement contre-indiquée, car elle expose au risque majeur de perforation cornéenne d’autant plus

redoutable que celle-ci est asymptomatique.

 Il est vivement conseillé à tout porteur de prothèse oculaire (lunettes, lentilles de contact), de se soumettre régulièrement à un examen de fond d’œil :

le pharmacien conseillera toujours à ces patients de suivre scrupuleusement les recommandations de leur ophtalmologiste.

Matériels