6.2 Erro do Método;
6.3 Reprodutibilidade intra e interexaminadores da marcação dos pontos cefalométricos;
6.4 Comparação dos formatos DICOM, JPEG, nos fatores de qualidade 100, 80 e 60 e TIFF na reprodutibilidade da marcação de pontos cefalométricos.
6.1 Considerações sobre a Amostra e a Metodologia
Neste estudo foi utilizada uma amostra que consistiu de 150 imagens de telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores digitais, obtidas a partir de 30 indivíduos.
Para a obtenção das imagens digitais de telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores, utilizou-se o sistema de placa de fósforo foto ativada, pois a imagem digital pode ser adquirida a partir de um aparelho de raio x convencional (HILDEBOLT; COUTURE; WHITING, 200022; OLIVEIRA et al.34, 2000). Este sistema, atualmente é o método mais utilizado para a obtenção de imagem radiográfica digital.
As imagens latentes obtidas por meio do sistema de placa de fósforo foto ativadas foram processadas num período máximo de 30 minutos após a exposição aos raios X, pois segundo AKDENIZ e GRONDAHL2 (2006) é o tempo adequado para evitar a perda de qualidade da imagem. O tempo de processamento também foi
estudado por HILBEBOLT; COUTURE; WHITING22 em 2000, os quais ressaltaram que, se o processamento da imagem latente ocorresse após uma hora de exposição à radiação, poderia haver perda de 25% a 50% da imagem armazenada. Discordando desses autores MARTINS28, em 2006, mencionou que não houve diferença estatisticamente significante nos valores de pixels da imagem em placas armazenadas com até três horas de espera para a leitura da densidade da imagem.
Após o processamento, as imagens digitais originais foram salvas em formato DICOM, caracterizado pela alta resolução das imagens, este formato foi desenvolvido para permitir a troca de informações entre vários aparelhos utilizados na área médica, entre eles, a tomografia, ressonância magnética, ultra-som e radiografia, permitindo também a troca de imagens entre hospitais, clínicas, laboratórios e centros de imagens (NEMA33, 1985). Cada arquivo DICOM contém além da imagem digital, informações relacionadas ao paciente, os parâmetros de aquisição da imagem, identificação do operador e dimensão da imagem GRAHAM; PERRISS; SCARSBROOK20, 2005 MARQUES-AZEVEDO et al.27, 2001. No entanto, devido à alta resolução das imagens, os arquivos DICOM tendem a ocupar grande espaço na memória do computador e, por isso, freqüentemente, torna-se necessário a compressão da imagem20.
A compressão da imagem é um método de redução do tamanho de arquivo e pode ser feito de dois modos: Reversível e Irreversível. O formato TIFF (Tagged Image File Format) apresenta redução no tamanho do arquivo de imagem, sem ter perda de informação. Já no formato JPEG (Joint Photographic Expets Group Format) há eliminação permanente de alguns dados do arquivo de imagem, removendo informações consideradas redundantes29.
Por isso, as imagens digitais originais utilizadas neste estudo, obtidas no formato DICOM, foram posteriormente convertidas para o formato de arquivo JPEG (nos fatores de qualidade 100, 80 e 60) ou TIFF.
O JPEG (Joint Photographic Experts Group) é o formato de compressão mais utilizado atualmente, permite comprimir drasticamente o tamanho do arquivo, atingindo até a proporção de 100:1, porém resulta em uma perda irreversível de contraste e detalhes da imagem29,15. Ao salvar o arquivo em JPEG pode-se escolher a taxa ou fator de qualidade15. Os fatores de qualidade utilizados neste estudo foram 100, 80 e 60, que resultaram em proporções de compressão, que variaram entre 3,4 a 4,2: 1, 17 a 26:1, e 30 a 53:1, respectivamente. Entretanto, ocorre um agravante, toda vez que um arquivo é submetido a um processo de compressão do tipo JPEG e necessita ser aberto, ao ser salvo, ocorre ainda mais perda de qualidade da imagem29.
Já o formato TIFF utilizado neste estudo resultou em uma proporção de compressão de 1,98: 1, este formato é compatível com a maioria dos sistemas operacionais e com os mais conhecidos programas para imagens. Arquivos TIFF são indicados quando se necessita de imagens com alto grau de qualidade, tendo como característica a capacidade de carregar todas as informações de cor, resolução e detalhes da imagem. Como principais vantagens estão a sua compatibilidade com scanners e impressoras e como desvantagem, o grande tamanho dos arquivos TIFF29.
Como as imagens das telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores digitais, estão substituindo as telerradiografias convencionais, permanece a dúvida se os erros de reprodutibilidade encontrados nas telerradiografias em norma frontal, também ocorreriam nas radiografias digitais e se o formato poderia influenciar na reprodutibilidade dos pontos cefalométricos. Além disso, como não foram encontrados na literatura pesquisada, estudos avaliando a reprodutibilidade dos pontos cefalométricos, utilizando os três formatos de arquivos mais utilizados, este estudo se propôs a avaliar a reprodutibilidade da marcação dos pontos cefalométricas em telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores digitais, nos formatos DICOM, TIFF e JPEG.
foto ativada para a obtenção das imagens digitais das telerradiografias cefalométricas póstero-anteriores foram obtidas pelo mesmo técnico, no mesmo aparelho radiográfico com um tempo de exposição, variando de 0,5s a 0,9s, já que, como verificado por NASLUND et al.32, 1998 a redução para esta dose de radiação na radiografia digital não compromete a identificação dos pontos cefalométricos. Os três ortodontistas (examinadores) já utilizavam a telerradiografia cefalométrica póstero-anterior e foram treinados para utilizar o programa Radiocef, foram orientados a posicionar-se diante do monitor do computador a uma distância equivalente ao comprimento dos seus braços. Os mesmos não tinham permissão para modificar os parâmetros de brilho ou contraste das imagens, nem usar a ferramenta de zoom, Os pontos cefalométricos foram marcados no mesmo computador, usando o mesmo programa, em uma sala devidamente escurecida, de acordo com o trabalho de DUARTE10, 2008; FALCÃO12, 2009; SAEZ39, 2009 com o objetivo de remover ao máximo os fatores externos, que poderiam ser considerados como fonte de erro no estudo52.
Foram utilizados os pontos cefalométricos da análise cefalométrica frontal de Ricketts (RICKETTS37, 1981; SATO; VIGORITO43, 1982; MAJOR et al,25 1994; GIL, MEDICI FILHO19, 1997; ATHANASIOU; MIETHKE; VAN DER MEIJ3, 1999; GURGEL21, 2005).
Para a determinação da localização dos pontos cefalométricos foi utilizada uma ferramenta de localização baseada no sistema de coordenadas cartesianas x e y (EL-MANGOURY, SHAHEEN, MOSTAFA11, 1987; ATHANASIOU; MIETHKE; VAN DER MIEJ3, 1999; CZIRAKI9, 2001; DUARTE10, 2008; FALCÃO12, 2009, SAEZ39, 2009), desenvolvida pela equipe técnica da Radiomemory®.O eixo x representou a localização horizontal e o eixo y a vertical. As localizações horizontais e verticais de cada ponto, medidas em milímetros, foram exportadas para um arquivo texto e posteriormente importadas pelo Microsoft Excel 2007 para posterior análise estatística e comparação.
Cada um dos 3 examinadores fez a marcação de 18 pontos cefalométricos, sendo 30 radiografias no formato DICOM, 30 radiografias no formato JPEG 100, 30 radiografias no formato JPEG 80, 30 radiografias no formato JPEG 60 e 30
radiografias no formato TIFF, totalizando 150 imagens.
Sendo que, o número de radiografias utilizadas estava de acordo com a quantidade ideal de radiografias, sugerido por ATHANASIOU3, em 1999, necessária para compor uma amostra.