L’ostéome ostéoîde est une tumeur bénigne de l’adulte jeune. Il représente 10% des tumeurs bénigne de l’os est constitué d’une masse ovale ou ronde appelée nidus dépassant rarement 1.5 cm de diamètre, la localisation préférentielle se situe au niveau de diaphyse des os longs près des jonctions métaphysaires, avec une prédilection pour les membres inferieurs.
Les manifestations cliniques sont le plus souvent typiques, à type de douleurs nocturnes, insomniantes, calmées par la prise de salicylés (aspirine).
La radiologie conventionnelle et la scintigraphie suffisent le plus souvent à établir le diagnostic, déjà fortement orienté par le tableau clinique.
La TDM a fait nettement progresser la rapidité et la sureté du diagnostic, elle permet également de localiser précisément la lésion ainsi que la dimension exacte du nidus.
Bien que cette tumeur puisse involuer spontanément après des années, son exérèse est nécessaire et justifie par la nécessité d’obtenir une confirmation histologique ; d’autant plus qu’elle permet la guerison complete.
2- Historique
Cette lésion fut décrite par BERSTRANG en 1930 puis par MILCH en 1934. En 1935, JAFFE étudia cette tumeur ostéoblastique qui n’avait aucune origine infectieuse, il l’a nommé ostéome ostéoide en admettant sa nature néoplasique.
Les manifestations articulaires des ostéomes sont connues depuis SHERMAN en 1947.
En 1955, EDEIKEN a classé l’ostéome ostéoide en trois types selon les différents aspects histologiques, puis l’a nommé selon son site d’origine au niveau de l’os.
Le type commun est l’ostéome ostéome ostéoide cortical qui se voir au niveau du cortex des os longs.
En 1970n JAFFERS, COURTOIS et MAZABRAND font la preuve histologique d’une synovite chronique inflammatoire non spécifique au voisinage d’un ostéome du col du fémur.
1- L'articulation coxo-fémorale (Art. Coxae) :
Réunissant la ceinture pelvienne au membre inférieur auquel elle transmet le poids du corps dans la station debout et dans la marche, l'articulation coxo-fémorale est une énarthrose presque parfaite à la fois solide et mobile, profondément située sous d'épaisses masses musculaires.
a- Les surfaces articulaires :
Elles sont représentées par la tête fémorale, et par la cavité cotyloïde de l'os coxal agrandie par un bourrelet fibro-cartilagineux périphérique. (Fig.l)
- La tête fémorale (Caput Ossis Femoris). Elle représente les deux tiers d'une sphère de 20 à 25 mm de rayon, regardant en haut, en dedans et un peu en avant, orientation déterminée par celle du col anatomique qui la relie à la diaphyse et au massif trochantérien. Elle présente à sa partie postéro-inférieure une fossette rugueuse pour l'insertion du ligament rond, la Fovea Capitis.
A l'exception de cette fossette qui reste, nous le verrons, extra-articulaire, la tête est entièrement revêtue d'une couche de cartilage hyalin dont l'épaisseur varie de 1 à 3mm et atteint son maximum au niveau du pôle supérieur (Fig. 2).
- Le cotyle (Acetabulum). C'est une large cavité de forme hémisphérique située à la face externe de l'os coxal, au point de réunion des trois os primitifs au-dessous de la fosse iliaque externe, au-dessus et en arrière du trou obturateur. Il est limité par un rebord osseux, le sourcil cotyloïdien, très développé en arrière, saillant en haut, moins marqué en avant et qui porte trois échancrures dont seule la plus inférieure, l'échancrure ischio-pubienne ou incisure de l'acétabulum (Incisura Acetabuli) est vraiment nette. La partie centrale, la plus profonde, du cotyle, dépourvue de cartilage a une situation extra-articulaire. Elle constitue l'arrière-fond du cotyle : de forme quadrilatère, cet arrière-fond est occupé par un bourrelet graisseux et donne insertion au ligament rond. La partie périphérique du cotyle, la seule véritablement articulaire, revêt la forme d'un croissant dont les deux cornes vont se réunir au niveau de l'échancrure ischio-pubienne. Ce croissant articulaire est à l'état frais encroûté d'une couche de cartilage hyalin dont l'épaisseur est maximum à la périphérie. Dans son ensemble, la cavité cotyloïde regarde en dehors, en bas et un peu en avant ; elle enveloppe complètement la tête fémorale mais est néanmoins agrandie par un fjbro-cartilage périphérique : le bourrelet cotyloïdien.
- Le bourrelet cotyloïdien (Labrum Acetabulare). C'est un anneau fibro-cartilagineux, fixé au pourtour du cotyle. De forme triangulaire à la coupe, il présente une face basale adhérente au sourcil cotyloïdien sur toute son étendue, comblant les échancrures ilio-pubienne et ilio-ischiatique ; mais en passant en pont au-dessus de l'échancrure ischio-pubienne il prend à ce niveau le nom de ligament transverse de l'acétabulum (Lig. Transversum Acetabuli) ; celui-ci transforme l'échancrure ischio-pubienne en un orifice ostéo-fibreux, l'orifice ischio-pubien, qui fait communiquer l'arrière-fond cotyloïdien avec la région
obturatrice, et livre passage aux vaisseaux destinés au ligament rond. La face externe du bourrelet, convexe, adhère à la capsule ; la face interne, légèrement concave, lisse, continue insensiblement la surface articulaire périphérique du cotyle. Le bourrelet cotyloïdien constitue non seulement une partie des surfaces articulaires de la coxo-fémorale ; il en représente aussi un des principaux moyens d'union ; enserrant le pourtour de la tête fémorale, il suffit à lui seul à la maintenir en place dans le cotyle.
b- Moyen d’union :
Il comprennent une capsule et des ligaments .
- La capsule. C’est un manchon fibreux fixé d’une part au pourtour de la cavité cotyloïde, d’autre part au col fémoral .
*Insertion :
- En dedans, la capsule se fixe au pourtour du sourcil et de la face externe du bourrelet cotyloïdien .Au niveau de l’échancrure ischio pubienne, elle s’attache au bord libre du ligament transverse de l’acetabulum laissant libre l’orifice ostéo fibreux ischio pubien. A la partie postérieur de l’articulation elle prolonge ses insertions sur la surface osseuse retro cotyloïdienne jusqu’au voisinage de la grande échancrure sciatique .En haut et en avant .Elle se dedouble en deux feuillets qui se fixe sur les deux berges de la gouttière sus cotyloïdienne et formant ainsi un tunnel osteo fibreux ou passe le tendon réfléchi du droit antérieur.
- En dehors, les insertions de la capsule sur le col fémoral s'étendent plus loin en avant qu'en arrière. En avant, en effet, ses insertions s'étendent jusqu'à la ligne inter-trochantérienne, tandis qu'en arrière la ligne d'insertion capsulaire reste à 2cm en dedans de la ligne inter-trochantérienne postérieure.
* Constitution et structure : la capsule articulaire de la coxo-fémorale est formée de trois types de fibres : des fibres longitudinales, des fibres circulaires et des fibres récurrentes.
- Les fibres longitudinales sont superficielles ; ce sont elles qui s'épaississent pour former les principaux ligaments.
- Les fibres circulaires, profondes, forment une sorte de fronde autour du col fémoral ; à la partie externe de l'articulation elles se condensent pour former une sorte de bourrelet : la zone orbiculaire de Weber, visible surtout à la face postérieure de la capsule.
- Les fibres récurrentes se détachent de la face profonde de la capsule à sa partie externe et remontent le long du col fémoral pour aller se fixer au ras du cartilage articulaire de la tête. Dans ce trajet récurrent elles soulèvent la synoviale et lui font former des replis : les freins de la capsule (Frenula Capsulae) qui sont particulièrement nets à la partie inférieure du col.
- Les ligaments. Ils sont au nombre de quatre : un ligament intra capsulaire mais extra-synovial : le ligament rond, et trois faisceaux renforçant la face superficielle de la capsule : les ligaments ilio-fémoral, ischio-fémoral et pubo-fémoral.
a) Le ligament rond (Lig. Capitis Femoris). C'est un cordon fibreux aplati qui s'étend de la tête fémorale à l'arrière-fond cotyloïdien. Long d'environ 3cm, large de 8 à 10 mm, il se fixe sur la tête fémorale à la partie antéro-supérieure de la fovea capitis. Il contourne la partie inférieure de la tête fémorale sur laquelle il se plaque mais dont il reste séparé par une gaine synoviale. Il est donc intra capsulaire mais extra-synovial. Il s'étale dans l'arrière-fond cotyloïdien et se divise en trois faisceaux.
- un faisceau antérieur qui se termine sur le bord antérieur de l’échancrure ischio-pubienne,
- un faisceau postérieur, plus volumineux, qui passe dans l'orifice ostéofibreux ischio-pubien et va se terminer à la face externe du bord postérieur de l'échancrure ischio-pubienne.
- un faisceau moyen qui se termine à la fois sur le ligament transverse de l'acétabulum et sur l'arrière-fond osseux.
b) Le ligament ilio-fémoral (Lig. Ilio-femorale) ou ligament de Bertin. C'est le plus solide des ligaments de la coxo -fémorale. Il naît un peu au-dessous de l'épine iliaque inférieure et sur la partie antéro-supérieure du sourcil cotyloïdien. Dirigé obliquement en bas et en dehors il s'étale en éventail sur la face antérieure de la capsule et se fixe sur toute l'étendue de la ligne inter-trochantérienne antérieure. Ses deux bords
épaissis peuvent être assimilés à deux faisceaux distincts : le faiscea u supérieur va s'insérer sur le tubercule prétrochantérien, au-dessous du petit fessier dont il est séparé par une bourse séreuse et qui lui envoie à ce niveau une expansion aponévrotique de renforcement ; de même, à sa partie interne il est également renforcé par le tendon récurrent du droit antérieur ou ligament ilio-tendino-prétrochantérien. Le faisceau inférieur ilio-prétrochantinien beaucoup plus mince va se fixer au tubercule prétrochantinien.
1-2 : faisceaux ilio-prétro-chanterien du Ligament ilio-fémoral. 3 : Tendon du psoas
4 : Tendon récurrent du droit anté¬rieur 5 : Membrane obturatrice
c) Le ligament pubo-fémoral (Lig. Pubo-femorale) est également situé à la face antérieure de l'articulation. Peu résistant, il prend son origine sur l'éminence ilio-pectinée et la partie adjacente du sourcil et, après un trajet oblique en bas et en dehors, va se terminer dans la fossette prétrochantinienne. Avec le ligament ilio-fémoral il dessine à la face antérieure de l'articulation le N de Welcker entre les branches duquel une déhiscence de la capsule peut faire communiquer la synoviale de l'articulation avec la bourse séreuse du psoas. Il reçoit souvent des faisceaux de renforcement issus des aponévroses du psoas et du pectine .
d) Le ligament ischio-fémoral (Lig. Ischio-femorale). Situé à la face postérieure de l'articulation, c'est le moins résistant des ligaments de la coxo-fémorale. Son insertion coxale très large s'étale sur la partie ischiatique du sourcil, sur le bourrelet et sur la gouttière sous-cotyloïdienne. Ses fibres convergent en dehors en dessinant un mouvement de torsion particulièrement apparent en position d'extension et en se divisant en trois faisceaux:
- un faisceau supérieur dit ischio-sus-cervical qui croise en sautoir le bord supérieur du col pour se terminer immédiatement au-dessus de la fosse digitale à la face interne du grand trochanter,
- un faisceau moyen ou ischio-zonulaire qui se porte directement en dehors et se confond avec les fibres de la zone orbiculaire,
- un faisceau inférieur, ischio-sous-cervical formé de quelques fibres qui croisent le bord inférieur du col pour se perdre sur la face inférieure de la capsule.
c- La synoviale :
Elle comprend deux parties : la synoviale proprement dite et la tente du ligament rond.
- La synoviale proprement dite tapisse la face profonde de la capsule. Elle s'insère sur le bord libre du bourrelet, descend à la face profonde de la capsule, se réfléchit sur elle-même et remonte autour du col pour venir se fixer au pourtour du cartilage céphalique. Au niveau de sa réflexion à la partie externe de l'articulation, elle est soulevée par les fibres récurrentes de la capsule et forme des replis : les Frenula Capsulae (freins de la capsule).
- La tente du ligament rond est une formation synoviale de forme schématiquement tronconique insérée d'une part sur le bord de la Fovea Capitis, d'autre part sur le ligament transverse de l'acétabulum et sur le pourtour de l'arrière-fond à la limite centrale du croissant articulaire cotyloïdien autour des insertions du ligament rond. Celui-ci est donc ainsi isolé de la cavité articulaire : bien qu'intra capsulaire, il est extra-synovial et extra-articulaire .
d- Vascularisation :
La vascularisation artérielle de l'articulation coxo-fémorale et des pièces osseuses qui la constituent provient de plusieurs sources :
- Avant tout l'artère fémorale par l'intermédiaire des circonflexes, - L'obturatrice par l'intermédiaire de sa branche externe,
droit antérieur et s'anastomose sur la face postéro-externe du grand trochanter avec la circonflexe postérieure. Elle fournit l'artère antérieure du col qui monte en direction de la tête et l'artère antérieure du grand trochanter dont les rameaux gagnent les orifices vasculaires situés au niveau de la ligne inter-trochantérienne antérieure.
- La circonflexe postérieure (A. Circumflexa Femoris Medialis) née également de la fémorale profonde passe dans l'interstice psoas-pectiné puis entre obturateur externe et grand adducteur et va s'anastomoser autour du col chirurgical du fémur avec la circonflexe antérieure en formant un cercle artériel. Elle donne notamment l'artère inférieure du col et plusieurs rameaux ascendants destinés au col et à la tête ; en outre, elle donne souvent à la face postérieure de l'articulation, un rameau récurrent qui remonte le long de la ligne inter-trochantérienne postérieure pour s'anastomoser avec l'artère antérieure du trochanter .
- La branche postérieure ou externe de l'obturatrice irrigue d'abord la partie antéro-inférieure du sourcil et du bourrelet cotyloïdien. Elle donne surtout l'artère acétabulaire (Ramus Acetabularis) qui pénètre par l'orifice ischio-pubien dans l’arrière-fond et donne l'artère du ligament rond. Celle-ci gagne la tête qu'elle irrigue en suivant le ligament rond ; elle va s'anastomoser avec les branches des circonflexes. La diminution de l'apport vasculaire qu'elle assure chez le vieillard explique en partie les nécroses de la tête après fracture sous-capitale du col du fémur.
- Plus accessoirement, l'ischiatique et la fessière fournissent des rameaux à la partie postérieure de l'articulation et notamment l'artère du toit du cotyle dont l'absence congénitale a pu être invoquée comme cause d'aplasie du toit du cotyle et de luxation congénitale de la hanche. Ischiatique, fessière et branche postérieure de l'obturatrice forment souvent un cercle artériel péri-cotyloïdien.
La vascularisation veineuse a une disposition calquée sur celle de la vascularisation artérielle.
La drainage lymphatique s'effectue :
- d'une part vers les ganglions rétro-cruraux externes,
- d'autre part vers les ganglions rétro-cruraux internes et les ganglions inguinaux profonds,
- enfin, par l'intermédiaire des lymphatiques de l'acétabulum vers les ganglions obturateurs et iliaques externes.
e- Innervation :
Elle est assurée en avant par des rameaux du crural et de l'obturateur, branches du plexus lombaire ; en arrière, par le sciatique et le nerf du carré crural, branches du plexus sacré.
- Le crural fournit une série de petits rameaux antérieurs issus d'une part du musculo-cutané interne ou du nerf du pectine, d'autre part du nerf du quadriceps plus en dehors.
- L'obturateur donne un rameau important : le nerf articulaire antérieur de la hanche. Né dans la cavité pelvienne, il se divise à la sortie du canal sous-pubien, en trois branches : un rameau pour le bourrelet, le nerf acétabulaire qui pénètre dans l'arrière-fond et un rameau pour la face antérieure de la capsule. Plus accessoirement et de façon inconstante, l'obturateur donne un rameau sus-pubien qui innerve la partie antérieure du bourrelet.
- Le nerf du carré du carré crural et du jumeau inférieur donne un ou deux rameaux articulaires à la face postérieure de l'articulation, l'ensemble de ces rameaux constituant le nerf articulaire principal postérieur.
La vascularisation veineuse a une disposition calquée sur celle de la vascularisation artérielle.
f- Rapports :
Les rapports de la coxo-fémorale en font une articulation profonde et d'abord chirurgical difficile.
- En dedans, ce sont d'abord des rapports pelviens qui s'effectuent, par l'intermédiaire du fond du cotyle, avec l'obturateur interne et la surface quadrilatère de l'os coxal au-dessus des insertions du releveur.
Plus en dedans les viscères pelviens : rectum dans les deux sexes, et vagin chez la femme, par où il est cliniquement possible d'explorer le fond du cotyle au toucher.
Plus bas, les rapports internes sont extra-pelviens et se font avec la région obturatrice centrée sur le trou obturateur que tapissent les muscles obturateurs et les membranes obturatrices qui laissent libre en haut le canal sous-pubien d'où émergent le nerf et les vaisseaux obturateurs.
Plus bas et plus en arrière, l'ischion constitue un repère important.
- En bas, l'articulation est également profonde et surplombe le bord supérieur du grand adducteur que croisent le tendon de l'obturateur externe et l'artère circonflexe postérieure.
- En haut, le toit du cotyle est longé par le tendon réfléchi du droit antérieur. Surtout l'articulation est surplombée par l'auvent osseux de la fosse iliaque externe d'où les muscles fessiers descendent vers le grand trochanter.
comme les tuiles d'un toit », formant ainsi un obstacle que l'on doit relever en sectionnant le grand trochanter lorsqu'on aborde l'articulation par voie externe.
- En arrière, la coxo-fémorale est profondément située au fond de la région fessière.
- Au contact même de l'articulation, le rideau musculaire des pelvi-trochantériens comprend de haut en bas le pyramidal, l'obturateur interne et les jumeaux, le carré crural et enfin l'obturateur externe.
Sur ce plan musculaire, dans une vaste coulée celluleuse communiquant avec les espaces celluleux de la cuisse et du pelvis, cheminent les éléments vasculaires et nerveux issus de la grande échancrure sciatique :
- Paquet fessier supérieur en haut, nerfs grand et petit sciatiques, artère ischiatique, artère honteuse interne et nerf anal plus bas.
Recouvrant tout cet ensemble, la masse musculaire du grand fessier a longtemps été considérée comme un obstacle difficilement franchissable pour aborder la hanche par voie postérieure.
- En avant, quoique superficielle, l'articulation est protégée par une série de muscles de direction sensiblement verticale mais dont les interstices ne sont ras tous franchissables en raison des éléments vasculo-nerveux qui les parcourent.
A la partie interne de la région, psoas et pectine forment le plancher du triangle de Scarpa où cheminent les vaisseaux fémoraux et où s'épanouit le nerf crural.
Plus en dehors, entre couturier et tenseur du fascia lata dont l'interstice est croisé à sa partie inférieure par les vaisseaux et le nerf du quadriceps, l'articulation n'est protégée que par le tendon du droit antérieur qui constitue le principal repère de l'abord antéro-externe.
g- Les mouvements :
Articulation solide et bien adaptée à la station debout par le verrouillage en rectitude qu'assure le système capsulo -ligamentaire, la hanche est aussi une articulation particulièrement mobile.
Comme dans toutes les énarthroses, les mouvements peuvent se faire dans tous les plans de l'espace et revêtir une variété infinie. En pratique, il est habituel de distinguer trois types de mouvements, cor respondant aux trois plans de l'espace, et qui sont décrits et analysés à partir de la position de la hanche en rectitude dans la station debout.
Les mouvements de flexion-extension, s'effectuent autour d'un axe horizontal et transversal ; ils ont une amplitude globale de 135° dont 120°