Intestin et brûlures :

La destruction brutale de l’enveloppe cutanée génère des modifications circulatoires et une réaction inflammatoire générale qui concernent, entre autres,

le poumon et le tube digestif. Ce sont deux organes qui, comme la peau, ont une fonction d’échange sélectif avec le milieu extérieur. Ils sont pourvus de moyens propres à faciliter cet échange mais aussi à empêcher toute intrusion extérieure non souhaitée. Affectés par la lésion cutanée, ils sont capables d’amplifier la réaction inflammatoire qui les atteint. L’intestin représente donc à la fois, « le moteur » d’une réaction qui peut atteindre tous les organes et la « cible » de cette réaction. Il a, dans l’organisme, le rôle du « canari » (78), celui qui alerte d’un danger.

A-1- La barrière intestinale :

Entre autres fonctions la barrière intestinale permet d’éviter le passage des germes intestinaux vers l’organisme. L’équilibre de la flore intestinale exerce un rôle de résistance à la colonisation par des germes pathogènes.

Le péristaltisme évite la stase des bactéries et ne leur permet pas de se fixer. La vascularisation mésentérique a une morphologie particulière destinée à favoriser l’absorption. (79)

Cette disposition favorise la stagnation et rend le réseau particulièrement sensible à l’ischémie.

A-2-Prévention et limitation de l’inflammation d’origine intestinale :

Il faut constamment garder à l’esprit le rôle occulte mais vital de l’intestin dans l’évolution clinique du malade. La précocité et la qualité de la réanimation hydroélectrolytique initiale sont des facteurs clés de la survie du brûlé car l’hypovolémie est à la base de l’hypoperfusion splanchnique. Un délai de réanimation de plus de deux heures entraîne une augmentation significative de la

mortalité et de la morbidité par défaillance multiviscérale et sepsis. La précocité du remplissage est en cause plus que la composition de la solution.

Le retentissement de l’utilisation de substances vasopressives sur la vascularisation splanchnique n’est pas univoque. L’adrénaline a ainsi un effet moins favorable sur le flux sanguin et l’oxygénation que l’association dobutamine–noradrénaline lors d’un choc septique mais procure une élimination plus efficace de l’acide lactique, avec un meilleur rapport lactate/pyruvate. La dobutamine seule a un meilleur effet que la dopamine sur le flux sanguin splanchnique. Les résultats obtenus avec la dopexamine sont controversés. L’obtention d’un chiffre tensionnel idéal ne doit pas amener à sacrifier la circulation intestinale. La ventilation artificielle en pression positive intermittente crée une augmentation de la pression thoracique moyenne diminuant ainsi la circulation hépatique et splanchnique. La circulation splanchnique n’est cependant pas affectée lorsque la pression positive expiratoire respecte le point d’inflexion de la courbe pression–volume . (84)

La prescription d’anti-acides, en diminuant le pH, favorise la colonisation du tractus digestif haut favorisant ainsi la survenue de pneumopathies nosocomiales et la translocation bactérienne ultérieure. La prescription d’anti-acides doit être réservée aux seuls patients présentant des antécédents ulcéreux ou ayant un retard de réanimation important avec difficulté de mise en place d’une nutrition entérale.

Toute antibiothérapie modifie l’équilibre de la flore intestinale. Les germes anaérobies y sont plus sensibles que les autres et la barrière intestinale en est

ainsi modifiée .La prescription systématique d’antibiotiques à large spectre doit donc être bannie et leurs indications strictement pesées.

L’utilisation de probiotiques a des effets bénéfiques sur l’inflammation et l’immunité de l’intestin, Leurs effets sur la mortalité ne sont pas démontrés mais l’efficacité de certains d’entre eux sur les diarrhées en réanimation est bien connue. (81)

A-3- Place de la décontamination sélective de l’intestin :

La pratique de la décontamination digestive intestinale est inspirée de celle utilisée en hématologie. Elle consiste à administrer oralement, avant toute agression, une association d’antibiotiques non absorbables ; elle est destinée à empêcher la colonisation du tube digestif par des germes potentiellement pathogènes.

À l’antibiothérapie ingérée sont associés une pâte destinée à décontaminer la cavité buccale et une antibiothérapie systémique de trois à cinq jours afin de traiter une contamination existant lors de l’accident ou se déclarant de façon très précoce. L’association la plus répandue est constituée de polymyxine-B, tobramycine et amphotéricine-B par voie orale et topique et de la céfotaxime intraveineuse 3 g/jour. (85)

Chez le rat brûlé, la décontamination digestive permet de diminuer la translocation et de diminuer l’hypersécrétion d’interleukine-2 . (86)

Une grande prudence doit cependant présider à l’introduction d’une telle pratique chez tous les brûlés graves ; une étude approfondie des éléments en faveur ou contre la décontamination sélective intestinale en réanimation a récemment été publiée : la décontamination sélective du tube digestif diminue

globalement l’incidence des infections respiratoires, mais le bénéfice en termes de mortalité n’est évident que chez les malades de réanimation chirurgicale et, parmi eux, chez ceux dont le pronostic est le plus mauvais.

Le principal risque d’une décontamination systématique au long cours est l’émergence de germes résistants. L’apparition de staphylocoques a amené certaines équipes soit à introduire la vancomycine (ce qui favorise l’émergence d’entérocoques résistants), soit à utiliser la mupirocine nasale. L’acquisition de mutants résistants est bien décrite. (87)

Au total, il existe une grande réticence à l’introduction d’une mesure qui apparaît pourtant avoir des résultats positifs sur le taux d’infection et peut-être la mortalité des malades de réanimation. Il manque chez le brûlé, une étude randomisée comparative indiscutable.

B-Évaluation clinique et biochimique de l’état nutritionnel du