Le viol, cette seconde forme de VFF récurrente dans les six localités du district d’Abidjan . 26

Nas últimas décadas, o cuidado em saúde tem como pedra angular a prevenção de doenças e a promoção do bem-estar e qualidade de vida. Nesse contexto, o ambiente de trabalho tornou-se local apropriado para que estratégias de promoção e prevenção em saúde sejam concomitantemente implementadas, ampliando, sobremaneira, a saúde dos trabalhadores e suas comunidades e, consequentemente, expandindo sua produtividade e competitividade. Porém, para tornar real essa iniciativa, estratégias sociopolíticas e de fortalecimento da saúde pública devem ser prioridade nas agendas de governos e estados (12,13).

Pela sua natureza social, no qual os trabalhadores interagem constantemente e influenciam uns aos outros, o ambiente de trabalho representa um excelente local para estimular comportamentos promotores de saúde individuais e coletivos e, dessa forma, reduzir a exposição aos fatores de riscos de doenças crônicas (13,133). Entre as doenças crônicas que podem ter sua causa relacionada à atividade laboral, destaca-se o câncer. Por ser uma doença multifatorial e fortemente associada aos fatores comportamentais e ambientais, exige que medidas de prevenção à doença no local de trabalho possuam uma abordagem integrada e abrangente, que contemplem dimensões individuais, culturais, organizacionais, políticas (saúde, trabalho e ambiente) e ambientais (118).

Há algumas décadas pesquisadores e organizações, como a Internacional Labour Organization (ILO) e Organização Mundial da Saúde (OMS), chamam a atenção e destacam o papel da prevenção nos ambientes de trabalho por ser estratégia essencial no combate à doenças e acidentes ocupacionais, além de possuir um custo muito menor que tratar e reabilitar trabalhadores (3,134). Porém, apesar de evidências científicas e de recomendações e normas internacionais, grande número de corporações, empresas e instituições públicas e privadas não ratificam e implementam ações de prevenção.

O reduzido compromisso de governos e empregadores com a prática de prevenção permite que números ainda alarmantes, como 2,02 milhões de pessoas mortas por ano devido a doenças relacionadas ao trabalho e 160 milhões diagnosticadas anualmente com doenças não fatais adquiridas no trabalho, façam

parte das estatísticas em todo o mundo (134). As principais doenças responsáveis por esse número elevado são o câncer relacionado ao trabalho (32%), doenças circulatórias relacionadas com o trabalho (23%), acidentes de trabalho (18%) e doenças transmissíveis (17%). A tendência atual é o crescimento de distúrbios com longo período de latência, como o câncer, já que os riscos associados aumentam progressivamente nos locais de trabalho (135).

Por seu caráter abrangente, eficaz, de baixo custo e coerente com preceitos éticos, os princípios norteadores da prevenção de doenças e da promoção em saúde nos ambientes de trabalho precisam de um maior espaço nas leis trabalhistas, ambientais e de saúde. Estas devem reforçar a responsabilidade de empregadores em relação à promoção de ambientes de trabalho seguros, saudáveis e capazes de informar os trabalhadores sobre os riscos presentes, bem como inseri- los no processo de promoção da cultura da prevenção. A legislação deve contemplar o fortalecimento das ações e instituições de vigilância e garantir o suporte financeiro para seu funcionamento. Simultaneamente, deve-se ter a implementação de sistemas e programas que sejam capazes de identificar, reconhecer e gerar dados das doenças ocupacionais, suprimindo as subnotificações e má qualidade dos dados, que dificultam a visualização da real dimensão que as doenças relacionadas ao trabalho ocupam no cenário nacional.

O paradigma da promoção da saúde ganhou força com a publicação da Carta de Ottawa em 1986, na primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. A carta define promoção da saúde como um veículo capaz de proporcionar aos indivíduos os meios adequados para melhorar a saúde e exercer maior controle sobre ela ao modificar favoravelmente o ambiente. Destaca que não é uma tarefa exclusiva do setor da saúde, e que a intersetorialidade e articulação com as demais esferas, que também tenham como foco principal os direitos e a justiça social, devam ser operacionalizadas e baseadas em cinco estratégias de ação: elaboração de políticas públicas saudáveis, criação de ambientes favoráveis à saúde, reforço do papel e do compromisso de ações da comunidade, desenvolvimento de habilidades pessoais e reorientação dos serviços de saúde (136,137).

Cabe aqui assinalar, que está clara a interlocução da promoção da saúde nos diversos contextos nos quais o homem se insere com o conceito de empoderamento. Este propõe instrumentalizar indivíduos e coletividades para

adquirirem controle sobre os determinantes econômicos, sociais, políticos, culturais e ambientais, ao desenvolver habilidades e ampliar conhecimentos que direcionem a tomada de decisões e ações mais adequadas à proteção e manutenção do estado de saúde (138,139).

Portanto, ao revisitar a significação de papéis e identidade, o empoderamento fortalece a autonomia e liberdade dos sujeitos motivando-os para intervir nas esferas individuais e coletivas da realidade. Além disso, sensibiliza-os para o engajamento e a participação nos espaços de diálogos coletivos, bem como para assumir o compromisso com os processos de elaboração de políticas democráticas e cidadãs (140).

A proximidade e interconectividade do conceito de promoção a saúde com o de prevenção de doenças, exige um continuo esclarecimento para que conflitos de ações práticas e estruturais não comprometam o alcance de ambientes saudáveis para todos, seja tanto no universo individual, familiar, quanto no comunitário, laboral e ambiental. A prevenção encontra seu espaço nas ações direcionadas a evitar o desenvolvimento de doenças já conhecidas em determinados contextos, por meio da divulgação de evidências científicas e orientações normativas de mudanças de comportamentos que sejam capazes de reduzir e eliminar riscos (141).

A promoção da saúde, com a proposta de visão mais ampliada, busca inserir os sujeitos e grupos no entendimento, discussão e construção de contexto socioambiental que os possibilite buscar caminhos e elementos que resultem no viver saudável, minimizando ao máximo o adoecimento. Tem como alvo populações e ambientes, e não apenas grupos de alto risco de adoecimento. É um conceito que visa introduzir o sentido de escolha, discernimento e conhecimento na vida de indivíduos e grupos para que possam atuar, ativamente, sobre os determinantes e condicionantes sociais para promover a saúde e não para evitar doenças. Centraliza pensamentos, ideias e atitudes nos pré-requisitos e facilita o acesso às escolhas de condições favoráveis à saúde (141,142).

Elementos e conceitos foram sendo adicionados à definição da promoção da saúde, à medida que estudos, discussões e aproximações foram sendo aprofundadas, reforçando sua multidimensionalidade e complexidade. Cinco princípios foram definidos e considerados essenciais para sua implementação, tais

Figura 2. Diferenças entre os três níveis de prevenção em saúde

como: ações de promoção da saúde pautadas na concepção holística de saúde que considere a multicausalidade do processo saúde-doença, equidade, intersetorialidade, participação social e sustentabilidade (143).

No campo da prevenção, várias intervenções são pensadas para que riscos e ameaças à saúde sejam reduzidas, ou mesmo, eliminadas. Os estudos apontam quatro níveis de prevenção em saúde, inclusive e principalmente, no contexto do trabalho. Antecedendo o primeiro nível, encontra-se a prevenção primordial que visa evitar a ocorrência de específicos determinantes sociais, culturais, econômicos e ambientais, que sabidamente resultam em risco de adoecimento. É, portanto, o movimento para evitar que o risco se instale (44,144,145). Na figura 2 é apresentada a descrição da prevenção primária, secundária e terciária.

Fonte: Elaborado pela autora baseado em Schilling (44), Starfield et al. (144), Leavell e Clark (145), Lamontagne e Christiani (146).

Mais recentemente, foi descrito o nível de prevenção quaternário que tem como objetivo impedir o tratamento excessivo, ou seja, o excesso de intervenções diagnósticas e terapêuticas desnecessárias, com destaque para a medicalização, com vistas a manter o equilíbrio terapêutico consoante com princípios éticos. São ações preventivas pensadas e estruturadas para evitar a ocorrência do adoecimento iatrogênico (147,148). É, portanto, uma estratégia de prevenção que surge com as transformações do mundo contemporâneo, em que a autonomia do indivíduo sobre seu corpo perde espaço para o poder e autoridade médica, os quais, com frequência, estão aliados aos interesses da indústria farmacêutica e diagnóstica.

Porém, transformar em plena realidade esses conceitos, e, assim, implementar o estado de bem-estar social para todos, é uma tarefa complexa e árdua, pois esbarra em interesses de cunho político, econômico e individual.

No Brasil, com a inclusão do artigo n° 196 na Constituição de 1988 institucionalizou-se os preceitos de promoção em saúde e prevenção, ao preconizar que o Estado deve garantir a saúde para todos por meio de políticas sociais e econômicas, que tenham como finalidade minimizar os riscos de doenças e de outros agravos, bem como assegurar o acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde (72). Essa intenção de estabelecer mudanças significativas no sistema de saúde nacional, ganhou mais força com a aprovação do SUS e da Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90) (73). Intencionou-se, inicialmente, direcionar as ações em saúde para um modelo assistencial que privilegiasse a atenção primária em saúde, a abordagem multidisciplinar e o enfoque nas coletividades (73,149).

No entanto, o que se detectou ao longo da história é que a marcante e, quiçá, estruturante iniquidade social presente no país, caracterizada pelas intensas desigualdades regionais, dificulta ou mesmo impede que intervenções com enfoques sociais e ambientais, integrativos e universais, sejam alcançadas e promovam contextos de vida e trabalho dignos para a população (150). A consulta sobre o significado do termo iniquidade aponta para o sentido extremamente negativo que o contempla, como injustiça, perversidade, parcialidade, facciosismo, crueldade, desumanidade e impiedade (151). Possibilita, portanto, refletir que sempre foi emergencial estabelecer laços fortes de coesão social e de distribuição igualitária de renda e de serviços sociais, como educação e saúde.

No que tange as iniquidades em saúde e sua estreita relação com os determinantes sociais de saúde (fatores sociais, culturais, étnicos/raciais, comportamentais, laborais, econômicos e psicológicos) é consensual que passa por esse entendimento as elaborações de mecanismos e mediações que superem as injustas, evitáveis e desnecessárias causas de morbidade e mortalidade que recaem sobre grupos e indivíduos. No Brasil, a estrutura segmentada, burocrática e corrupta do Estado, vem inviabilizando o desenvolvimento social, a intersetorialidade pelas políticas públicas em prol da saúde e a permanência da racionalidade biologicista, curativa e hospitalocêntrica no universo da saúde (150,152).

Esses conceitos transportados do mundo do trabalho encontram espaço para desenvolver e estimular o estabelecimento de ambientes de trabalho seguros e saudáveis. Não é possível pensar no desenvolvimento do indivíduo, tanto na perspectiva biológica quanto social, com a existência de contextos e processos laborais insalubres, portadores de fatores de riscos preveníveis e modificáveis.

É direito humano, mais que constitucional, o trabalhador ter conhecimento sobre e acesso aos ambientes livres ou reduzidos de riscos de doenças e lesões. E, a partir dessa reflexão, superar não apenas entraves políticos e econômicos, mas de cunho metodológico e operacional, configura-se como elemento basilar.

A prevenção de doenças e a promoção da saúde, portanto, devem ser os princípios norteadores de legislações e programas relativos à saúde e segurança no trabalho. Nessa linha de pensamento, (re)estruturar metodologias de abordagem educacional que promovam o acesso e incorporação de conhecimento e, concomitantemente, empoderem indivíduos e grupos é tarefa já posta, porém não concreta em muitas realidades. Instrumentalizados do saber, eles conseguem no cotidiano das relações, muitas delas de poder, combater de forma justa e igual as tentativas de submissão e desvalorização do trabalhador enquanto ser-no-mundo.

Porém, é preciso que formuladores de políticas e métodos de ensino, distanciem-se do caráter normatizador, regulamentador e até mesmo autoritário de comportamentos e atitudes, para que a translação do conhecimento, quando ocorrer, seja verdadeiramente transformadora. Nessa perspectiva, abordagens que prezem pela proteção coletiva devem ser priorizadas, já que o agir coletivamente tem maior amplitude e poder de alcance e transformação. Portanto, abordagens que

combinem intervenções relacionais e comportamentais alcançam melhores e efetivos resultados (111).

O caráter dinâmico e multifacetado do mundo do trabalho exige uma abordagem múltipla e integrada das dimensões envolvidas para que as propostas de promoção e proteção da saúde do trabalhador consigam se efetivar e alcançar resultados ótimos de saúde, bem-estar e qualidade de vida. Essas dimensões retroalimentam-se e interagem, influenciadas por tendências econômicas, forças políticas e legais, bem como por hábitos culturais e costumes. Contemplam as dimensões as características da empresa/instituição, políticas, programas e práticas no ambiente de trabalho, características da força de trabalho, condições de trabalho (ambiente físico e organizacional, fatores psicossociais, tarefas e demandas de trabalho), além dos resultados positivos e negativos nos trabalhadores e na empresa (153). Representa, portanto, a confluência de fatores presentes no nível societal, ambiental e individual (144).

O compromisso e responsabilidade com o desenvolvimento de programas e estratégias bem-sucedidas de segurança, saúde e bem-estar no trabalho, bem como de prevenção de doenças relacionadas ao trabalho, é compartilhada entre governo, diretores de empresas, sindicatos, profissionais de saúde e os próprios trabalhadores. A criação da rede de intercâmbio entre todos os atores, cada um com suas capacidades e habilidades, contribui para elevar os padrões de saúde e segurança no local de trabalho. De forma participativa e integrativa, valoriza-se cada tipo de conhecimento para que novas, criativas e inovadoras soluções surjam e deem conta de combater os riscos existentes e os emergentes (45,135).

Cabe aqui suscitar que diante desse contexto é imperativo estimular o comportamento preventivo nos ambientes de trabalho, para que estes também sejam, concomitantemente, protetores e promotores da saúde. Estudo recente demonstra que os trabalhadores devem possuir cinco atributos para o desenvolvimento de comportamento preventivo (154):

(a) Conformidade com regras e procedimentos de segurança – envolver- se ativa e conscientemente com o cumprimento de normas e procedimentos de segurança. Ex.: uso adequado de equipamento de proteção individual (EPI);

(b) Proatividade, participação, engajamento e iniciativas relacionadas à prevenção – tornam-se protagonista de iniciativas, comportamentos e propostas preventivas. Ex.: participar de educação permanente, capacitações e da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA);

(c) Manutenção do ambiente físico – preocupar-se com a limpeza e higiene do ambiente laboral que atua, bem como em manter e preservar a integridade e qualidade dos equipamentos (manutenção preventiva);

(d) Preocupação com o meio social – estabelecer por meio do diálogo e interação com os pares o senso de trabalho em equipe, e compartilhar continuamente questões relacionadas a saúde e segurança no trabalho;

(e) Reflexividade e habilidades analíticas de situações de trabalho – pensar de forma crítica-reflexiva acerca dos processos de trabalho e os riscos inerentes, mobilizando conhecimento e saberes para o alcance de ambiente e contexto de trabalho saudável e seguro.

Para que medidas de prevenção efetivem a eliminação ou minimização dos riscos presentes nos ambientes e processos de trabalho, a ILO (155) orienta a sequência de etapas denominada hierarquia de controle. São elas:

(a) Etapa 1 – Eliminação: eliminar todos os riscos potenciais de adoecimento e acidentes, ou seja, reduzir a zero sem transpor para outro local. É o objetivo principal de qualquer gestão de risco. Se conseguir ser alcançado, medidas de monitoramento e vigilância passam a ter menos importância;

(b) Etapa 2 – Substituição: como a própria definição já sinaliza, procura substituir um produto, substância, situação ou processo por outro de menor risco. Possui maior potencial de aplicação do que a etapa anterior.

(c) Etapa 3 – Controles de engenharia: são medidas que visam limitar por meio físico o contato do trabalhador com o perigo, incluindo

mudanças estruturais no ambiente de trabalho ou nos processos. Devem ser priorizadas medidas coletivas.

(d) Etapa 4 – Controles administrativos: também conhecidos como medidas organizacionais são ações que reduzem ou eliminam a exposição a um perigo por aderência a procedimentos ou instruções. (e) Etapa 5 – EPI: é o último recurso a ser utilizado, depois de considerar

as medidas das etapas anteriores, já que este pode reduzir a exposição em um sentido técnico, porém na prática cotidiana muitas barreiras impedem sua efetividade (156). Pode também ser pensado como estratégia de contingência de curto prazo durante situações de emergência, manutenção, reparação ou proteção adicional. Deve-se atentar para o equipamento correto e uso adequados.

A organização destaca que essas etapas devem ser adaptadas às características de cada instituição, continuamente revistas e adaptadas, bem como respeitar as disposições legais e normativas nacionais e considerar evidências científicas recentes, consoantes com boas práticas de prevenção, segurança e promoção da saúde no trabalho (157).

Os conteúdos apreendidos evidenciam os inúmeros benefícios que a cultura da prevenção e da promoção da saúde no trabalho promovem, tanto para o trabalhador, quanto para instituições públicas e privadas, famílias e comunidades. Trabalhador saudável, qualificado e motivado deve ser o objetivo final de qualquer política e ação programática que, consequentemente contribui para o desenvolvimento social e econômico sustentável (figura 3) (157).

Fonte: Elaborado pela autora baseado nos estudos de Starfield et al. (144),Sorensen et al. (153), Lecours e Therriault (154).

No que tange especificamente a prevenção do câncer relacionado ao trabalho no contexto laboral, as ações de prevenção primária são as mais importantes, já que envolvem medidas que visam impedir o contato inicial com os riscos potenciais para que não ocorra o desencadeamento do processo de adoecimento. São fundamentais intervenções que, se possível, quebrem o elo existente na cadeia causal entre a exposição ao fator de risco no trabalho e a doença ou lesão resultante (53,110,158,159). Podem ser pensadas intervenções de cunho ambiental (ex.: uso de tecnologia que impeça o contato físico com alguma Figura 3. Contextos, fatores e características envolvidas na concepção de medidas

e ações de prevenção de riscos e promoção da saúde no ambiente de trabalho

substância química), comportamental (ex.: promover o uso consciente do EPI) ou clínica (ex.: exames de saúde admissionais e de controle periódico) (156).

É mister que haja sólida e comprometida legislação que regulamente intervenções ambientais e ocupacionais de prevenção primária, pois sem o suporte legal os interesses corporativos, empresariais e políticos podem comprometer a saúde e segurança dos trabalhadores (110,158). Outro ponto importante, é a destinação de maior aporte financeiro no sentido da prevenção primária, para evitar o elevado investimento dispendido nas intervenções de prevenção secundária e terciária para o câncer. Além do intenso sofrimento de longo prazo que causa ao indivíduo, família e comunidade, essa é uma doença cujo tratamento é de alto custo para o sistema de saúde, sendo responsável pela maior perda financeira entre todas as quinze principais causas de morte em todo o mundo (53).

Salienta-se também que, no sentido de concretizar, fortalecer, disseminar e efetivar a cultura e as estratégias de prevenção primária para o câncer relacionado ao trabalho é crucial estabelecer parcerias multissetoriais, que incluam a variedade de setores que compõem a sociedade, como escolas, instituições de saúde em todos os níveis de atenção, empresas, organizações ambientais, entre outras. Independente da esfera, se pública ou privada e nacional ou internacional, esses vínculos são essenciais para combater as causas ambientais e ocupacionais do câncer e assegurar o comprometimento com a mudança de políticas nos níveis governamentais (53).

A estreita relação do câncer relacionado ao trabalho com o ambiente requer cuidados com o descarte e manipulação de resíduos com potencial cancerígeno. Estes, se conduzidos de forma inadequada, aumentam substancialmente o risco da doença para as comunidades do entorno e os que entram em contato com ela na etapa de transporte. Portanto, cuidados com o tipo de recipiente no qual será armazenado o resíduo, o veículo que transporta e o local de destino final devem ser incluídos nos processos regulatórios e de monitorização. Para isso, é preciso priorizar a formação de gestores em princípios e práticas de gestão de riscos, com vistas a tomadas e implementação de decisões efetivas (159). Cabe aqui suscitar que, para que medidas de prevenção primárias ganhem relevância nas agendas de discussão dos formuladores de políticas e programas, é preciso que os profissionais de saúde compreendam a relevância do

histórico ocupacional. A dificuldade de estabelecer o nexo de causalidade entre o câncer e exposição ocupacional é reforçada pelo pouco compromisso ou, mesmo desconhecimento, pelos profissionais da saúde, da importância de se leventar dados da vida laboral dos indivíduos. A ausência de registro nacional com informações detalhadas da população economicamente ativa, registro com dados específicos do câncer relacionado ao trabalho e/ou um sistema de registro para monitorar a exposição ocupacional aos carcinógenos reforça a desvalorização desse levantamento e dificulta estimar a carga global do câncer, que tem na ocupação um de seus fatores desencadeantes (160–162).

Por seu caráter abrangente, eficaz, de baixo custo e coerente com