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DISCUSSION
1 Résumé des résultats
L’objectif de ce travail a été de comparer une méthode de recrutement de nouveaux MSU via une sensibilisation des étudiants en médecine à une méthode de recrutement par courrier postal auprès de médecins généralistes franciliens. Les taux de recrutement ont été différents par ces deux méthodes : 15.2% (20/132) versus 1.4% (115/7953). Pour ces 20 médecins généralistes intéressés, un mail leur a été envoyé avec le nom des « référents faculté » en copie cachée. Les IMG ont été rarement recruteurs eux-mêmes et il a semblé plus efficace de contacter directement les médecins généralistes installés recommandés par les étudiants. Le recrutement a été arrêté après un contact courriel de confirmation d’intérêt envoyé par la responsable de l’étude. Il nécessiterait une relance et le DMG concerné assurerait un suivi à distance des recrutements réalisés.
2 Forces
2.1 Évaluation
À notre connaissance, aucune autre méthode de recrutement n’a été évaluée officiellement à ce jour en dehors de celle menée par l’URPS-IDF. Cette méthode a été menée auprès des 8 départements d’Île-de-France et avait une puissance suffisante pour évaluer ses effets. Elle a par ailleurs été standardisée pour lui permettre d’être le plus reproductible possible.
2.2 Île-de-France et collaboration exceptionnelle
Cette nouvelle méthode de recrutement a fait intervenir différentes structures pour un objectif commun : permettre une collaboration entre différentes facultés franciliennes pour un recrutement commun. Les médecins généralistes contactés et intéressés gardaient le libre choix de leur faculté potentielle d’affectation, indépendamment de la faculté de l’étudiant qui l’a recommandé. Elle a permis des échanges avec l’URPS-IDF et a été menée en partenariat avec le SRP-IMG. Elle a peu coûté financièrement (400€ financés par le SRP-IMG pour la vidéo initiale de présentation) et a essentiellement nécessité du temps de la part des personnes responsables des contacts avec les médecins généralistes. C’était une action menée par un pair auprès des autres IMG et pilotée par un représentant SRP-IMG, qui bénéficiait d’une connaissance du sujet, de contacts et d’une crédibilité assurée auprès de ses interlocuteurs. La
33 première intervention réalisée lors de la réunion d’accueil des IMG de première année, avant la répartition officielle des IMG dans leurs facultés respectives, a permis de mettre au point l’intervention pour les communications suivantes et a également permis de toucher des IMG des autres facultés franciliennes.
2.3 IMG et recrutement des MSU personnalisé
Cette méthode a permis de sensibiliser les IMG au cours de leur cursus à la problématique de la maîtrise de stage et de ses enjeux. Elle leur a offert la possibilité d’avoir un rôle actif ou plus réservé selon leur souhait. Elle a permis, par un contact direct ou téléphonique, de répondre directement aux questions éventuellement posées par le médecin généraliste sur ce thème. Les médecins généralistes intéressés étaient de toutes générations : des méthodes complémentaires ciblées sur des tranches d’âge seraient appréciées (cohorte d’IMG, etc.). Un intérêt supplémentaire de fait était que la personne en charge du contact était concernée par la problématique (en tant qu’IMG et membre active du SRP-IMG). Cette méthode respecterait les modalités propres de recrutement de chaque faculté puisque l’intervention s’arrêtait une fois le contact pris avec les responsables du recrutement des facultés. Les territoires géographiques réputés « fragiles » en démographie médicale ont répondu volontiers à l’appel de la maîtrise de stage : Le Val d’Oise (95) et la Seine-et-Marne (77), contrairement aux Hauts-de-Seine (92) (figure 8).
2.4 Collatérales
Au cours de ce travail, plusieurs médecins généralistes ont été sensibilisés par une action indirecte de l’intervention : il s’agissait soit du confrère du médecin contacté, son remplaçant ou un membre de sa famille (effet ricochet, qui a touché une dizaine de médecins généralistes motivés par les médecins généralistes initialement contactés). Par ailleurs, cette intervention a été diffusée lors de congrès de médecine générale et a permis un échange de procédés entre facultés. Elle a ainsi permis de dégager des pistes ultérieures de travail.
2.5 Réponse des médecins généralistes au phoning
Les médecins généralistes contactés ont fait preuve d’une grande disponibilité, le message d’accroche (annexe 9) a été écouté attentivement (chronométré à 18 secondes) car contactés par un pair (un IMG) et recommandés par un autre IMG qui le connaissait.
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2.6 Outils innovants et originaux
Cette méthode a permis la mise au point de supports pédagogiques qui ont été appréciés et exploités au-delà du cadre de cette étude. La vidéo de l’intervention a remporté le prix Alexandre Varney lors du congrès de l’ISNAR-IMG de 2014, récompensant des travaux originaux promouvant la médecine générale. Ce prix a bénéficié d’une couverture médiatique dans la newsletter du Conseil de l’Ordre National des Médecins, de l’ISNAR-IMG et dans les articles de presse dans la revue Concours Médical ou Revue du Praticien de Médecine Générale (annexe 11) lui offrant une large diffusion. À ce jour, certaines vidéos présentes sur YouTube atteignent plus de 7 000 visionnages. Cela soulève l’hypothèse de l’intérêt de supports standardisés, facilement accessibles et modélisant. Cette méthode a aussi réutilisé des supports existants tels que la fiche d’information réalisée par l’URPS-IDF. Ces vidéos ont été réutilisées à d’autres buts en dehors de Paris. Par exemple, les DMG de Lyon ou de Strasbourg nous ont sollicités pour pouvoir utiliser ces supports, lors des journées ou soirées de formation organisées pour recruter de nouveaux MSU.
2.7 Site internet
Face aux limites rencontrées lors des différentes interventions et des remarques proposées par les DMG ayant participé au travail, de nouvelles vidéos ont été créées pour combler ce manque. Des témoignages de MSU ont été recueillis, concernant les principaux freins ou obstacles énoncés par les médecins généralistes contactés, ou retrouvés dans la littérature. La vision des étudiants (externes ou internes) quant à l’intérêt ou au ressenti du stage chez le praticien a été également filmée, pour compléter ces outils nécessaires pour convaincre les futurs MSU.
Face à la multiplication des vidéos, la création d’un site internet dédié s’est imposée pour regrouper toutes ces données. Il a été réalisé gratuitement et facilement via Google sites. Le nom de domaine facile à retenir et disponible www.devenirmsu.com a été acquis. Son aspect final et ses modifications ont été obtenues grâce à un travail collaboratif. C’est un outil pertinent créé à partir des données de la bibliographie et qui présentait une complémentarité avec les sites officiels sur le sujet. Il a été présenté lors du congrès du Collège de la Médecine Générale de France en mars 2015.
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2.8 Autres actions
Enfin, ce travail a été complété par d’autres actions de recrutement, notamment celle réalisée par le Docteur Julie Chastang, chef de clinique des universités à l’Université Pierre et Marie Curie, qui a exploité les limites de ce travail. Elle a utilisé la méthode de phoning, en allant directement à la rencontre des médecins généralistes intéressés dans leur cabinet, et en les aidant à finaliser leur dossier de candidature à la maîtrise de stage, aussitôt leur intérêt exprimé, sans tarder dans la concrétisation du recrutement. Vingt médecins généralistes intéressés ont ainsi été effectivement et rapidement recrutés, après phoning simple de près de 300 médecins généralistes. Un travail de thèse portant sur l’évaluation d’une méthode de recrutement de MSU dans la population ciblée des jeunes médecins généralistes sortant de DES est en cours. Face au faible nombre de centres de santé contactés lors de l’intervention, une réunion avec la Direction de l’Action Sociale, de l’Enfance et de la Santé de la ville de Paris a été organisée pour permettre la création d’une nouvelle convention de stage pour les IMG.
3 Limites 3.1 Conception
Le choix de la bonne méthode s’est posée et de la comparaison avec une étude semblable. La méthode nous semblait pertinente avec l’hypothèse sous-jacente que des étudiants intéressés et directement concernés seraient motivés pour recruter des MSU. Par ailleurs, nous n’avons pas retrouvé d’autres méthodes évaluées que celle de l’URPS-IDF, c’est pourquoi nous nous sommes adaptées à celle-ci.
Le travail a ensuite laissé place à deux méthodes de recrutement différentes (mobilisation des IMG eux-mêmes ou par la responsable de l’étude). Nous avons inclus dans l’étude, les IMG des trois années du DES, et leur implication n’était pas strictement comparable. La majorité des IMG était en première année de troisième cycle alors qu’ils étaient encore peu concernés par le stage chez le praticien. Mais pour toucher le plus grand nombre d’IMG et assurer une bonne puissance à notre étude, nous n’avons eu d’autre choix que de réaliser cette intervention lors de la journée de rentrée des premières années, nous assurant la présence de la totalité de la promotion. Cette intervention était probablement trop précoce. Les IMG de deuxième ou troisième année de DES se sont révélés plus motivés et impliqués (tableau 2),
36 puisque comprenant davantage les enjeux du stage chez le praticien (l’ayant a priori déjà fait). Cependant cela s’est révélé plus difficile de trouver l’occasion de les avoir tous réunis.
Par ailleurs, demander les coordonnées du médecin traitant des IMG alors que la moitié n’en avait plus (figure 5), était une limite notable. En raison du temps nécessaire à l’inscription d’un médecin en tant que MSU sur le site officiel du www.desmgidf.fr, nous n’avons pas considéré cet acte comme critère de jugement principal. En effet, il est connu qu’une maturation de plusieurs mois voire années est nécessaire aux médecins généralistes pour devenir MSU. Enfin l’étude était limitée géographiquement, puisque localisée seulement en Île-de-France.
3.2 Réalisation
Peu d’IMG (33/293, 11.3% des IMG interrogés soit 33/99, 33.3% des IMG ayant proposé un nom de médecin généraliste) ont souhaité s’impliquer directement ; l’intervention a donc évolué au fil du travail.
De nombreuses variations de réalisation ont eu lieu suivant les possibilités locales : - Absence de participation de toutes les facultés.
- Même si l’intervention pouvait être strictement comparable (réalisée en majorité par la même personne avec les mêmes outils) avec une implication strictement comparable, on a noté une forte dépendance des résultats en fonction de l’implication du DMG présent. Les DMG intéressés et participatifs, obtenaient une meilleur participation des IMG. Dans certaines facultés, par exemple le Professeur Jean-Louis Druais (Simone Veil VSQ) ou le Professeur Jean-Pierre Aubert (Paris Diderot), ont renforcé la communication orale. Cette autorité universitaire qui soutenait et allait dans le même sens que l’intervenant a permis de rendre les IMG sûrement plus attentifs. C’est pourquoi la communication a eu les meilleurs taux de succès à Pierre et Marie Curie, Paris Diderot et à Simone Veil VSQ (tableau 2).
Concernant la probable différence d’efficacité observée entre le groupe d’IMG motivés ayant contactés eux-mêmes leurs médecins et les meilleurs résultats du groupe de la responsable de l’étude : est-elle due à l’imprécision sur le contenu de leur discours, moins construit puisque moins maîtrisé ? La soirée SRP-IMG, première intervention « pilote », ne s’est pas déroulée dans le cadre officiel de la faculté. Est-ce que cela a eu un impact sur la moins bonne participation des IMG ? Ou est-ce seulement dû aux imperfections de la « première »
37 intervention (n’ayant pas insisté sur la nécessité de remplir le questionnaire même si l’IMG n’avait pas de nom de médecin généraliste à proposer) ? La communication orale a légèrement évolué au fur et à mesure des 13 interventions, en se perfectionnant au fur et à mesure.
Notre méthode était chronophage et nécessitait une mobilisation de ressource humaine importante avec une personne dédiée et experte (meilleurs résultats que le groupe des IMG motivés). Beaucoup de temps a été consacré aux interventions et le phoning a été chronophage (27 heures). Ces difficultés de joindre les médecins avec les limites du téléphone, font que 28 médecins sur les 132 (21.2%) n’ont pu être contactés directement. Nous avons considéré qu’un médecin contacté 5 fois ou plus était considéré comme « non intéressé » par défaut, ce point pourrait être discuté.
3.3 Résultats
Les résultats de ce travail, ne portait pas sur le recrutement effectif et la concrétisation de la candidature du médecin généraliste à la maîtrise de stage vu le délai de réflexion pour devenir MSU. Bien qu’il y ait des bases communes de critères de recrutement (durée minimale d’installation d’un an pour accueillir des externes et de 3 ans pour les IMG), les facultés peuvent avoir des exigences différentes en matière de formation des futurs MSU avant l’accueil effectif d’un IMG, ce qui retarderait ou freinerait certaines candidatures. C’est pourquoi il a fallu se contenter de critères de jugement intermédiaires, puisqu’il nous aurait fallu plus de temps pour mesurer un recrutement effectif.
La classification des résultats a été difficile entre « non intéressé », « hésitant » et « intéressé ». Nous avons retenu le caractère « intéressé » pour ceux qui souhaitaient devenir MSU et être mis en contact avec la faculté. Cependant la limite entre « hésitant » et « non intéressé » ou « hésitant » et « intéressé » était parfois plus difficile à percevoir : un choix arbitraire a été appliqué. L’étude de l’URPS-IDF présentait une imprécision que nous n’avons pu soulever concernant la distinction entre « hésitant » et « intéressé ». En effet, l’URPS-IDF déclarait : « Sur les 238 réponses reçues à l’Union [URPS-IDF], 115 médecins étaient intéressés par la maîtrise de stage et 50 d’entre eux souhaitaient même être contactés pour devenir maître de stage. Les 144 autres réponses émanaient de médecins se disant hésitants à accueillir un stagiaire. » (39). Pour l’URPS-IDF : le taux et nombre absolu de médecins contactés et intéressés était de 115, les « autres réponses » étaient de 144 « hésitants ». Ces
38 deux catégories ne correspondaient pas aux 238 réponses évoquées. D’autres documents de l’URPS-IDF auraient été utiles pour mieux comprendre les données.
La répartition géographique était différente de celle de l’URPS-IDF, et moins homogène selon les départements : était-ce l’effet péri universitaire ? Ou bien celui du lieu d’habitation des IMG ? C’est pourquoi de nombreux médecins dans le département de Paris (75) ont été proposés, dont 30% intéressés et peu dans le département de la Seine-et-Marne (77) (5% intéressés). Peu d’informations sociodémographiques concernant les médecins généralistes ont été évaluées. La population cible pouvait donc être différente selon les méthodes utilisées. Il serait intéressant de pouvoir les caractériser de façon un peu plus précise pour comparer les différentes méthodes de recrutement (URPS-IDF et la nôtre).
4 Comparaison avec les données extérieures
4.1 France
4.1.1 Nouvelles pistes
Dans le rapport du médecin généraliste le Professeur Jean-Louis Druais, remis à Marisol Touraine, la Ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, le 16 février 2015 concernant « La place et le rôle de la médecine générale dans le système de santé », la fonction de MSU a été revalorisée : « Les engagements des MSU en termes de formation, de temps pédagogique, de suivi doivent permettre de bénéficier d’avantages et de reconnaissance professionnels. Être MSU nécessite un haut niveau de compétence et d'investissement. Valoriser la maîtrise de stage en l’incluant dans le « forfait structure » ou dans la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique » ouvrant de possibles pistes pour améliorer le recrutement des MSU (40).
4.1.2 Autres méthodes
En France, de récentes actions ont été réalisées pour faciliter le recrutement de MSU, elles ont d’ailleurs fait l’objet d’un atelier dédié lors du congrès du CNGE de novembre 2013. La faculté de médecine de Paris Diderot, a créé une cellule de recrutement des MSU, qui se chargeait d’organiser des soirées ou évènements permettant de motiver les futurs MSU. Elle était également chargée d’accompagner les potentiels MSU à travers toutes les étapes de leur recrutement. À la faculté de médecine de Poitiers, une réunion motivationnelle des médecins
39 non intéressés par la maîtrise de stage est organisée, pour rassurer les potentiels futurs MSU. La soirée consacrée durait 2h30, se divisait en trois temps et regroupait 9 à 15 participants. À la faculté de médecine Simone Veil VSQ, un responsable avec une équipe dédiée au recrutement, réalisait des campagnes de phoning deux mois avant les dates de formation des futurs MSU, grâce à l’utilisation d’une application « RecrutMSU » permettant une gestion optimisée des appels. En trois ans, le nombre de MSU recrutés a doublé : il est passé de 75 à 150. En 2012, 90% des externes ont pu réaliser le stage chez le médecin généraliste. Les étudiants en médecine aussi participaient à ces campagnes : les IMG de Nantes envoyaient toutes les années des cartes de vœux à l’attention des médecins généralistes intitulées « Adoptez un interne ! » (annexe 12) ou les externes de troisième année d’Amiens qui recrutaient directement leur médecin de famille pour effectuer le stage ambulatoire chez eux (38).
Une première communication orale sur ce travail au congrès du CNGE de novembre 2014, a permis l’échange d’informations et des différentes pratiques concernant le recrutement de MSU à travers la France. En Franche-Comté, une personne dédiée et employée par l’Agence Régionale de Santé recrutait deux fois plus de MSU que la moyenne nationale, par phoning. Ses actions associaient le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins, l’Union Régionale des Professionnels de Santé et les DMG. À Poitiers, un questionnaire évaluant la motivation des jeunes médecins généralistes soutenant leur DES, révélait un vivier important de futurs MSU. Il faudrait pour ce faire, garder ce lien avec les jeunes médecins généralistes en développant des tutorats ou des activités avec l’université. Enfin, les centres de santé représentaient des terrains de stage privilégiés que nous sous-estimions.
4.1.3 Données en Île-de-France
Lors de nos entretiens individuels avec les « référents faculté » d’Ile-de-France, il apparaissait que le nombre de nouveaux MSU recrutés par an oscillait entre 5 et 20 en moyenne, selon les facultés. Le nombre de MSU arrêtant leur fonction dans l’année étaient entre 1 à 20 par an, pour un nombre total de MSU par faculté entre 80 et 170 selon la taille des promotions d’étudiants. Les DMG étaient assez actifs concernant le recrutement de nouveaux MSU puisqu’au moins deux campagnes de recrutement par an étaient menées, dans les différentes facultés interrogées.
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4.2 International
Peu de publications concernant les méthodes de recrutement de MSU à l’international ont été retrouvées. Les retours de courriels envoyés aux « référents faculté » de Montréal , Chicago et Dublin ont permis de faire ressortir les idées suivantes :
4.2.1 Chicago (États-Unis)
Le Docteur Sonia Oyola, MD (Medical Doctor) co-director Family Medicine Clerkship, Pritzker School of Medicine qui a répondu au courriel de demande d’informations sur les enjeux et les méthodes de recrutement des MSU dans leur faculté de médecine de Chicago, nous a répondu : “To be very honest, family medicine preceptor recruitment here in Chicago and the US has become more challenging every year!
As Obama care has brought a whole new set of clinical obligations; inspiring and motivating community doctors to teach is tough.
I guess our method here in the Family Medicine Department at University of Chicago has been mainly to reach out to our existing preceptors for recommendations, word of mouth and looking through local hospital/clinic directories to create an inventory of who provides family medicine.
It is hard everywhere!
I think the low pay, low status and high paperwork keep us at such a low US primary care workforce....it only makes up a 1/3 of the entire workforce yet we see 2/3 of the office visits in the US.
It's challenging but with low repayment systems and higher base salaries and a shift in the young generation's thinking about what they value and what is rewarding, I'm hopeful that
the next 10yrs will bring a remarkable shift to some better balance!”
4.2.2 Montréal (Canada)
Le Docteur Louise Authier, médecin généraliste, Professeur agrégée ; Directrice du programme de résidence de médecine de famille au Département de médecine de famille et de