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Confirmado linfoma multicêntrico, preconizava-se instituir tratamento poliquimioterápico. Há no HV-UEL um protocolo padrão para linfoma canino. Infelizmente a tutora não retornou para iniciar protocolo, mas ainda assim o protocolo será descrito (Quadro 4).

O protocolo poliquimioterápico utiliza quatro drogas (vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina e prednisona - CHOP) e é realizado em 19 semanas, havendo uma pausa a cada cinco semanas. Antes de iniciar o protocolo, deve-se converter o peso do animal em metros quadrados (m²). Faz-se necessário que em cada semana o animal seja pesado para não haver subdose ou superdose, assim como devem ser realizadas coletas de material hematológico para avaliar hemograma, a fim de saber se animal tem condições de ser submetido aquele procedimento.

Na primeira semana de quimioterapia administra-se em ambiente hospitalar, um único dia da semana, por via intravenosa, Vincristina na dose de 0,7mg/m². Este procedimento deverá ser realizado nas semanas 1, 3, 6, 8, 11, 13, 16 e 18 (Quadro 4).

Diariamente, durante as primeiras quatro semanas, é fornecido por via oral Prednisona uma vez ao dia (SID), procedimento este que o tutor realiza em casa. Na primeira semana trabalha-se com dose de 2mg/kg, na segunda semana 1,5mg/kg, na terceira semana 1mg/kg e na quarta semana 0,5mg/kg, conforme quadro 4.

A Ciclofosfamida é iniciada na segunda semana e repetida a cada cinco semanas. A dose utilizada varia de 250 a 300mg/m² IV ou VO, sua administração também ocorre em ambiente hospitalar quando IV e será repetida nas semanas 7, 12 e 17.

A Doxorrubicina é utilizada na dose de 30mg/m², sua administração é por IV e por tanto ocorre no interior do HV-UEL. Será administrado nas semanas 4, 9, 14 e 19.

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Quadro 4 – Protocolo quimioterápico instituído pelo HV – UEL para casos de linfoma canino.

Semanas Vincristina 0,7mg/m² IV Ciclofosfamida 250 - 300mg/m² VO Doxorrubicina 30mg/m² IV Prednisona VO SID 1 X 2mg/Kg 2 X 1,5mg/Kg 3 X 1mg/Kg 4 X 0,5mg/Kg 5 --- --- --- --- 6 X 7 X 8 X 9 X 10 --- --- --- --- 11 X 12 X 13 X 14 X 15 --- --- --- --- 16 X 17 X 18 X 19 X

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4 DISCUSSÃO

O animal em questão pertencia à raça Rottweiler, o que corrobora com o já descrito por Daleck e Nardi (2016) e com Carvalho (2014), que afirmam que esta raça é uma das mais acometidas pelo linfoma multicêntrico.

De acordo com dados apresentados neste trabalho, o paciente em questão encontra-se no estádio IVb do estadiamento clínico proposto pela OMS, visto que havia envolvimento generalizado de linfonodos, como também comprometimento esplênico e hepático percebidos pela palpação abdominal e confirmados pela ultrassonografia, além de sintomatologia presente. Este resultado vai ao encontro do descrito por Daleck e Nardi (2016) que afirmaram que os estádios III, IV e V são os mais frequentes. Isto deve-se provavelmente a dificuldade do tutor em identificar com antecedência estágios iniciais da doença.

O animal apresentava emagrecimento progressivo há um mês, com relatos da tutora de que a canina pesava anteriormente 54kg, mas quando atendida no HV-UEL estava com 37Kg. Esta perda de peso é compatível com estudo realizado por Cardoso (2004), em que 68% dos cães diagnosticados com linfoma apresentaram esta alteração. Este emagrecimento também condiz com o relatado por Daleck e Nardi (2016) ao descrever alterações da síndrome paraneoplásica, mais especificamente a síndrome anorexia-caquexia associada ao câncer, em que ocorre a perda de apetite associada a perda de reserva lipídica, proteica e falha energética. A prevalência de linfadenomegalia em cães com linfoma é clássica, fazendo deste aspecto o principal achado para a suspeita clínica. O aumento dos linfonodos comumente tem início nos mandibulares, cervicais superficiais e axilares, progredindo para linfadenomegalia generalizada (DALECK; NARDI 2016). Por conta disto, é de suma importância palpar os linfonodos superficiais. Ainda de acordo com Daleck e Nardi (2016), inclui-se no diferencial para linfoma multicêntrico em cães causas infecciosas, como erliquiose e leishmaniose, causas imunomediadas como lúpus e pênfigo e neoplasias metastáticas.

A canina apresentou anemia microcítica normocrômica arregenerativa na primeira consulta. Na semana subsequente o eritrograma permaneceu sem alterações relevantes, mas as plaquetas revelaram trombocitopenia. De acordo com Thrall et al. (2015), considera-se anemia regenerativa quando a contagem de reticulócitos for superior a 60.000 células/uL, logo, pode- se afirmar que o animal em questão apresentava anemia arregenerativa, visto que possuía reticulócitos inferior a este valor. Ainda segundo Thrall et al. (2015), as causas de uma anemia arregenerativa incluem processo inflamatório, doença neoplásica, citotoxidade, agentes infecciosos que afetam a medula óssea, deficiência de ferro e eritropoese ineficaz.

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Inclui-se em caso de doenças infecciosas a erliquiose. A Ehrlichia sp. é uma rickettsia e sua transmissão ocorre primordialmente através da picada do vetor Rhipicephalus sanguineus, que na canina não fora identificado qual, mas sabe-se que apresentava ixodidiose (GARCIA FILHO; DIAS; ISOLA, 2010).Essa doençapode levar a hipoplasia ou aplasia de medula óssea através da destruição de células pluripotentes, o que acarretaria não apenas em anemia, mas também em trombocitopenia e leucopenia (THRALL et al., 2015). Das três alterações, o animal em questão apresentou anemia arregenerativa e trombocitopenia, entretanto, ao comparar ambos os leucogramas, percebe-se que houve redução dos glóbulos brancos, ainda que tenham se mantido dentro dos valores de referência para a espécie. Por conta destes achados, sugeriu- se à tutora realizar PCR para Ehrlichia sp., com o intuito de definir se era um quadro de erliquiose crônica ou síndrome paraneoplásica (THRALL et al., 2015).

Pacientes com linfoma comumente apresentam alterações bioquímicas séricas. Frequentemente encontra-se alterações das enzimas hepáticas quando há comprometimento do órgão, entretanto, apesar do laudo ultrassonográfico disponibilizado pelo setor de imagem HV –UEL relatar hepatomegalia, não foram evidenciadas alterações nas enzimas referentes a este órgão.

A hipercalcemia também é uma alteração passível de ser observada em exame bioquímico que reflete uma das síndromes paraneoplásicas mais comuns em animais com linfoma. Entretanto, recomenda-se que seja determinada a concentração sérica do cálcio ionizado que é a forma ativa do mesmo e não somente do cálcio total, o que não foi avaliado no paciente em questão, apenas o cálcio total, que se manteve dentro do valor de referência para a espécie.

Animal apresentou hipoglicemia, entretanto, o mesmo não pode ser considerado fidedigno, visto que a recomendação para glicose é que se utilize tubo hematológico com fluoreto, visto que este componente impede que os eritrócitos metabolizem a glicose (THRALL et al.,2015). Ao invés deste tubo, a amostra foi encaminhada ao laboratório em tubo contendo heparina.

Ainda com relação ao resultado dos bioquímicos séricos, houve hiperproteinemia, esta pode ser consequência do linfoma, também classificada entre as síndromes paraneoplásicas, em que ocorre a excessiva produção de proteínas por uma linhagem monoclonal de linfócitos, podendo resultar em hiperviscosidade quando acima de 12g/dL (LABORATÓRIO VIDDA VETERINÁRIO, 2019; VIEIRA, 2012).

O animal apresentava dificuldades visuais que eram salientadas durante o período noturno. Esta dificuldade é reflexo do hifema e opacidade da lente em GOD e GOE que são

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secundários a uveíte (DALECK; NARDI, 2016). De acordo com Vail e Young (2007), alterações como esta podem ser secundárias ao linfoma e são frequentemente observadas em pacientes que se encontram em estádios mais avançados como IV e V (referente classificação da OMS).

O tratamento prescrito para as alterações oftálmicas visibilizadas na primeira consulta incluem diclofenaco sódico 0,1% uso tópico, atropina 1%, uso tópico, piroxicam 10mg, uso sistêmico e omeprazol 40mg, uso sistêmico. Esta prescrição foi substituída pela docente responsável pelos atendimentos oftalmológicos por de prednisolona 1%, uso tópico. O objetivo do tratamento da uveíte é aliviar a dor e controlar a inflamação com o intuito de preservar a visão (RIBEIRO; SCHRODER, 2015). Por estes motivos, são recomendados o uso de cicloplégicos tópicos como é o caso da atropina, anti-inflamatórios tópicos e sistêmicos (PINHEIRO; NETTO, 1999). De acordo com Ribeiro e Schroder (2015), a prednisolona 1% é o fármaco tópico de escolha para cães e gatos com uveíte anterior, independente da causa. Diante disso, é possível estabelecer que nenhum dos tratamentos foi equivocado.

As diferentes projeções dos exames radiográficos não refletiram nenhuma alteração. De acordo com Hora (2012), a busca por metástases torácicas torna-se mais eficiente quando realizadas três projeções (DLD, DLE, DVD) ao invés de duas. Na universidade concedente foram realizadas duas projeções (DLD e DVD).

As alterações ultrassonográficas encontradas referem-se a hepatoesplenomegalia e linfadenomegalia abdominal. Estes achados são consistentes com linfoma multicêntrico. Em estudo realizado com cães positivos para os mais variados linfomas, foram avaliadas alterações abdominais por ultrassonografia, em que 57%, 54% e 51%, dos animais apresentaram linfadenomegalia abdominal, hepatomegalia e esplenomegalia, respectivamente. A esplenomegalia e hepatomegalia observados no animal estudado são consequências da infiltração neoplásica linfoproliferativa.

Em razão da facilidade em diagnosticar linfomas pelo exame citológico, as práticas envolvendo o exame histopatológico e a imunofenotipagem acabam sendo negligenciadas, o que impede a determinação precisa do grau de malignidade. Por conta disso, são utilizados protocolos que comprovadamente promovem tempo de sobrevida mais duradouro, ainda que sejam mais intensivos, como é o caso do protocolo CHOP.

Ao levar em consideração o estadiamento proposto pela OMS, pode-se afirmar que a terapia prevista para a paciente em questão seria ideal, visto que a mesma se encontrava em um estádio avançado e como tal, uma abordagem mais agressiva seria condizente com o quadro. Entretanto, não foi possível classificar o linfoma de acordo com seu grau de malignidade, visto

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que não fora realizado histopatologia e imunofenotipagem. A classificação citológica também não fora realizada.

Não foram encontradas evidências na literatura que relacionem o aumento de volume mamário com linfoma multicêntrico.

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