Nom de l’organisation : . . . .
Nombre de formations sanitaires : . . . .
Nom de la personne à contacter : . . . .
Téléphone : . . . .
E-mail : . . . .
1. Les politiques de santé et les plans stratégiques sectoriels actuels couvrent-ils la prévention et la lutte contre le cancer du col de l’utérus ?
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2. Existe-t-il au niveau national, provincial et de district des mécanismes de coordination et d’appui à la lutte contre le cancer du col de l’utérus ?
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3. Utilisez-vous les normes et les lignes directrices des services du MINSANTE pour le cancer du col de l’utérus ?
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4. Quels sont les manuels ou les matériels de formation utilisés dans vos programmes ?
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5. Depuis combien de temps votre programme existe-t-il ?
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6. Soumettez-vous au MINSANTE des rapports sur les données du dépistage ?
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7. Bien vouloir donner la liste des indicateurs dont vous assurez le suivi et la notification
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8. Quelles sont les méthodes de dépistage utilisées dans votre programme ?
. . . . . . . . . . . .
9. Quelles sont les méthodes de traitement du pré-cancer utilisées dans votre programme ?
. . . . . . . . . . . .
10. Personnel potentiellement impliqué dans la sensibilisation, le dépistage et le traitement du cancer du col de l’utérus
11. Femmes ciblées au titre du programme de dépistage du cancer du col de l’utérus Age cible pour le dépistage: (. . . .) ans
12. Sensibilisation/mobilisation communautaire
Description des activités actuelles de sensibilisation/mobilisation communautaire:
. . . . . . . . . . . .
13. Localisation des services de dépistage et de traitement
Indication du nombre et de la localisation de vos services de dépistage et de traitement à travers le pays:
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2012 2013 2014
Nombre total de femmes s’étant présentées pour le dé-pistage au cours de chacune des trois dernières années Nombre de femmes du groupe d’âge cible s’étant présentées pour le dépistage au cours des trois dernières années
Nombre de femmes présentant des lésions pré-cancérigènes (VIA +ve)
Nombre de femmes recevant la cryothérapie le même jour
Nombre de femmes orientées vers la RAD ou la chirurgie
Nombre de femmes testées positives orientées Nombre de femmes orientées qui suivent de bout en bout le processus d’orientation-recours
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Indication du nom des districts et du nombre de cliniques opérationnelles :
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14. Description du système d’orientation recours : votre programme procède-t-il à l’orientation-recours et quels sont les types de clients que vous orientez ainsi ?
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15. Etat des équipements et besoins de votre programme a. Fournitures
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16. Données sur le dépistage au cours des trois dernières années:
2012 2013 2014
Nombre total de femmes s’étant présentées pour le dé-pistage au cours de chacune des trois dernières années Nombre de femmes du groupe d’âge cible s’étant présentées pour le dépistage au cours des trois dernières années
Nombre de femmes présentant des lésions pré-cancérigènes (VIA +ve)
Nombre de femmes recevant la cryothérapie le même jour
Nombre de femmes orientées vers la RAD ou la chirurgie
Nombre de femmes testées positives orientées Nombre de femmes orientées qui suivent de bout en bout le processus d’orientation-recours
17. Prévention de l’infection/gestion des déchets
Quelles lignes directrices sont utilisées dans votre formation sanitaire pour la prévention de l’infection/la gestion des déchets ?
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18. Système actuel d’orientation-recours
a. Vers quelle structure oriente-t-on actuellement les femmes testées positives pour le traitement ?
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b. Y a-t-il un mécanisme en place pour le suivi du traitement (identification du nombre de femmes qui suivent de bout en bout le processus d’orientation-recours ?)
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Capacités en matière de diagnostic Oui ou Non, sans commentaires
Colposcopie Biopsie ECC
Unité de pathologie
Autres : . . . .
20. Services de traitement actuellement disponibles pour le pré-cancer et le cancer
Quels services de traitement sont actuellement disponibles dans votre formation sanitaire ou votre programme ? (bien vouloir remplir le tableau ci-après)
Questions relatives aux pratiques de traitement actuelles : nous ne procédons qu’au diagnostic du cancer du col de l’utérus et au traitement de la phase initiale en recourant à l’hystérectomie.
21. Supervison d’appui
a. A qui incombe actuellement la responsabilité de l’établissement des rapports quotidiens sur les activités de sensibilisation, de dépistage et de traitement ?
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Type de traitement Oui ou Non, sans commentaires
Cryothérapie Conisation à froid RAD
Hysterectomie Radiation Soins palliatifs
Autres : . . . .
19. Services de diagnostic actuels
Quelles sont les capacités actuelles de votre formation sanitaire en matière de diagnostic ? (bien vouloir remplir le tableau ci-après)
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b. A qui incombe actuellement la responsabilité de l’établissement des rapports mensuels sur les activités de sensibilisation, de dépistage et de traitement ?
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c. A qui incombe la responsabilité de l’analyse et de l’évaluation des rapports mensuels ?
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d. Quels mécanismes internes et externes de supervision clinique sont actuellement en place au niveau de votre formation sanitaire ?
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22. Intégration du dépistage et du traitement du cancer du col de l’utérus dans les services existants a. Comment intégrer les nouveaux services de prévention, de dépistage et de traitement du cancer du col de l’utérus dans les services existants au niveau de votre formation sanitaire ou de votre programme ?
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b. Quels sont les problèmes auxquels est confronté votre programme dans les processus de dépistage et de traitement ?
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23. Observations ou recommandations supplémentaires pour l’amélioration des services de lutte contre le cancer du col de l’utérus
Politique :. . . . . . . . . . . .
Mise en œuvre et gestion du programme. . . . . . . . . . . .
Traitement et orientation-recours. . . .
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Soins palliatifs. . . . . . . . . . . .
Suivi et évaluation et gestion des données. . . . . . . . . . . .
Coordination des différent acteurs. . . . . . . . . . . .