Les infections nosocomiales ou les "infections liées aux soins"

"infections liées aux soins"

1.2.1.1 Définition

Les infections nosocomiales sont les infections qui sont contractées dans un établissement de soins. Une infection est considérée comme telle lorsqu'elle était ni présente, ni en incubation au moment de l'admission du patient. Lorsque l'état infectieux du patient à l'admission est inconnu, l'infection est classiquement considérée comme nosocomiale si elle apparaît après un délai de 48 heures d'hospitalisation. Ce délai est cependant assez artificiel et ne doit pas être appliqué sans réflexion^*.

Pour les infections du site opératoire (ISO), on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention ou, s’il y a mise en place d’un implant, d’une prothèse ou d’un matériel prothétique, dans l’année qui suit l’intervention. (7)

Ces infections dites nosocomiales peuvent être directement liées aux soins (par exemple une infection urinaire sur sonde) ou simplement survenir lors de l'hospitalisation indépendamment de tout acte médical (par exemple une infection urinaire chez un patient non sondé).

L’IN a donc été redéfinie dans le cadre des infections associées aux soins (IAS). Une infection est considérée comme IAS si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge.

Concernant l’IAS, aucune distinction n’est faite quant au lieu où est réalisée la prise en charge ou la délivrance des soins (dans un contexte d’hospitalisation, mais aussi lors de soins dispensés en ville ou au domicile du patient…), à la différence de l’infection nosocomiale qui garde son sens de « contractée dans un établissement de santé ».

Les IAS concernent les patients, malades ou non, mais également les professionnels de santé et les visiteurs. (8)

*Il existe en effet, des infections avec une durée d’incubation nettement inférieure à 48H (exemple des toxi-infections alimentaires), à l’inverse, d’autres infections, notamment fongiques ou virales, peuvent avoir un période d’incubation bien supérieure.

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1.2.1.2 Principaux mécanismes de transmission des IN

Les études montrent que 90 % des IN sont d’origine endogène, c'est-à-dire dues à la flore microbienne portée par le patient. C'est au décours d'une procédure chirurgicale, de l’utilisation ou de la mise en place d'un dispositif invasif (cathéter, sonde...) que cette flore va pénétrer dans l'organisme et provoquer une infection. A l’inverse, une minorité d’IN sont dites exogènes, c'est-à-dire dues à la flore acquise lors de l’hospitalisation.

La transmission des micro-organismes responsables des IN se produit dans la majorité des cas par contact de personne à personne (« transmission croisée ») ou par la contamination de matériel médicochirurgical. Les micro-organismes présents chez les malades sont ainsi le plus souvent transportés par les mains des soignants au cours des soins, ou par des instruments ou dispositifs médicaux présents dans l'environnement immédiat du malade. Plus rarement, la transmission se fait par voie aérienne à partir de réservoir humain de micro-organismes (tuberculose, grippe) ou à partir de réservoirs situés dans l'environnement hospitalier tels que l'eau et l'air. On considère que 45 % des IN surviennent chez les patients porteurs de dispositifs invasifs (sondes, cathéters) ou subissant un acte invasif (interventions chirurgicales, endoscopies) (9), dont la moitié environ serait évitable. Au total, on peut espérer une réduction de 20 à 30 % des IN par la mise en place d'une surveillance incluant le renforcement des mesures d'hygiène au cours des procédures et la désinfection des mains, dont l'observance et la qualité sont améliorées par l'utilisation de solutions hydro alcooliques. (10)

La comparaison des résultats des enquêtes nationales de prévalence 2001 et 2006^* suggère une diminution de plus de 10 % de la prévalence des patients infectés et de plus de 40 % pour les patients infectés à SARM, ce qui est en faveur de l’impact des plans de lutte contre les IN et les bactéries multirésistantes. (11)

1.2.1.3 Caractéristiques des infections nosocomiales

(selon l’enquête de prévalence nationale 2006)

 Principaux sites anatomiques touchés :

La localisation infectieuse était documentée pour 99,6 % des IN. Trois sites représentaient plus de la moitié (59,2 %) de ces localisations : infections urinaires, pneumopathies et infections du site opératoire (11). [Graphique 1]

Certains sites anatomiques sont plus souvent en cause dans certaines spécialités : pneumopathie chez les malades intubés/ventilés mécaniquement en réanimation ; infection urinaire en médecine ; infection du site opératoire en chirurgie (10).

*

Deuxième et troisième enquêtes de prévalence des IN réalisées en France (la premières a eu lieu en 1996), investiguées par le RAISIN en collaboration avec les établissements de santé et les C.CLIN, coordonnée par l’IVS.

29  Principaux germes mis en cause :

Au moins un micro-organisme était isolé pour 70% des IN. Ces micro-organismes étaient des bactéries dans plus de 80% des cas. Les bactéries les plus souvent en cause, par ordre décroissant, étaient : Escherichia coli, Staphylococcus aureus (dont plus de la moitié étaient résistants à la Méticilline) et Pseudomonas aeruginosa (11). [Graphique 2]

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Principaux sites anatomiques d'infections nosocomiales, enquête nationale de prévalence, France, 2006 (11)

Graphique 1

Principaux micro-organismes en cause dans les infections nosocomiales, enquête nationale de prévalence, France, 2006 (11)

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1.2.1.4 Coût des infections nosocomiales

Les infections nosocomiales ont un coût à la fois humain (morbidité, mortalité) et économique. Une étude multicentrique coordonnée par le CCLIN Paris-Nord et le réseau des praticiens hygiénistes dans 16 établissements de soins (CHU ou CHG) rapportait qu'une IN avait contribué de façon certaine au décès chez 2,8 % des patients décédés. Les IN responsables étaient principalement des pneumopathies et des bactériémies. Rapportés au nombre de patients décédés annuellement dans les CHU ou les CHG, on estime à environ 4 000 le nombre de patients pour lesquels une IN contribue de façon certaine au décès chaque année en France.

Le coût global des infections est estimé à 760 millions d'euros par an en moyenne pour les pays européens. Le coût par infection et par patient est estimé de manière globale entre 610 et 1 370 euros par jour en Europe. L'allongement de la durée de séjour, qui représente les trois quarts du surcoût global, varie de 1 à 3 semaines, pouvant aller jusqu'à plusieurs mois pour des infections multiples à germes résistants. (10)

Toutefois, il faut garder à l’esprit que, si l'objectif principal de l'activité des CLIN et des équipes d'hygiène est la réduction des infections nosocomiales, ce n'est pas par soucis d’économie. S’il est bien sûr important d'utiliser au mieux les ressources disponibles, la finalité première reste l’amélioration de la qualité des soins dans l’intérêt du patient.