Indications therapeutiques

12.2.1 Les tumeurs localisées non métastatiques :

Le traitement de choix c’est la résection chirurgicale [2]. Le geste chirurgical dépend de la taille et de la localisation tumorale :

- Les tumeurs de petite taille, intramurales, dont la séreuse est indemne et de localisation accessible notamment celles situées sur la face antérieure du duodénum à distance de l’ampoule de Vater, peuvent être réséquées par cœlioscopie (éventuellement couplée à une endoscopie peropératoire). En cas de localisation sur la face pancréatique du duodénum surtout à proximité de l’ampoule de Vater, l’abord cœlioscopique est possible, mais difficile, et reste

controversé. La laparotomie par voie médiane garde son poids dans les tumeurs de grande taille ou d’abord cœlioscopique difficile.

- La résection locale cunéiforme est indiquée pour les plus petites tumeurs de taille <1cm situées sur le bord libre du duodénum surtout au niveau de la 1^ère, 3^ème et 4^ème portion duodénale. Pour les petites tumeurs de taille <1cm situées au niveau du 2^ème duodénum prêt de l’ampoule de Vater la résection locale cunéiforme est à éviter même si certains auteurs (CAVALLINI) l’ont pratiqué associée à une duodénojéjunostomie à la Roux dans d’authentiques GIST périampulaire avec succès [62] .

- Pour les tumeurs de petite taille mais >1cm la résection cunéiforme n’est pas de mise ; APARICIO a constaté que le risque de récidive local après résection locale cunéiforme est supérieur qu’en cas de résection segmentaire ou duodénopancréatectomie céphalique. le choix se porte donc entre résection duodénale segmentaire et duodénopancréatectomie sauf en cas de siège tumoral périampulaire où la duodénopancréatectomie céphalique est indiquée.

- en cas de tumeurs de taille >3cm localisées à la face pancréatique de la 2éme portion duodénale la duodénopancréatectomie est indiquée. En cas de tumeurs >3cm situées au niveau du 1^er, 3^ème et 4^ème duodénum, aucune étude ne montre clairement la supériorité de la duodénopancréatectomie par rapport à la résection duodénale segmentaire en matière de risque de récidive et de survie.

L’utilisation du GLIVEC® en traitement adjuvent après chirurgie d’un GIST localisé non métastatique a été étudiée par De MATTEO [63] qui a

constaté une amélioration de 5% en survie sans récidive (98% pour le bras GLIVEC® versus 83% pour le bras placebo, p<0,0001) au prix d’une toxicité plus importante (8% pour le bras GLIVEC® contre 3% pour le bras placebo).

En ce qui concerne nos patients, le traitement était exclusivement chirurgical (une duodénopancréatectomie céphalique et une résection segmentaire duodénale). Les suites étaient simples. Pas de traitement adjuvent. Le recul était respectivement de 16 mois et 12 mois.

11.2.2. Les tumeurs localement évoluées et/ou métastatiques

Les tumeurs localement évoluées correspondent souvent à des tumeurs de plus de 10 cm de diamètre, et qui sont étendues à d’autres organes de voisinage dans plus de la moitié des cas [64]. Le caractère complet de la chirurgie n’est possible que si on réalise une duodénopancréatectomie céphalique avec parfois exérèse d’un ou plusieurs viscères adjacents envahis. Ces exérèses larges parfois mutilantes ne sont licites que si l’exérèse est complète (R0)[65]. Cette attitude agressive est à moduler en fonction des organes concernés et du terrain. Cette approche « classique » est actuellement remise en question depuis l’introduction de l’imatinib.

Pour les GIST localement évolués sans métastases péritonéales ou hépatiques, les critères de résécabilité doivent reposer sur des critères objectifs.

Chez les patients présentant une tumeur localement évoluée non résécable d’emblée, il faut instituer un traitement par GLIVEC® et discuter un geste chirurgical secondaire dès que la réponse maximale est obtenue. La diminution du volume tumoral peut rendre opérables certains patients inopérables d’emblée et éventuellement permettre un geste d’exérèse qui peut être plus fonctionnelle

[66] Les patients doivent être opérés même en cas de réponses complètes en raison du risque de résistance secondaire.

Pour les tumeurs à extension péritonéales et/ou hépatique, et compte tenu du risque de résistances secondaire et de la rareté des réponses complètes à l’imatinib, on discute secondairement, au moment de la réponse maximale, l’exérèse des reliquats tumoraux péritonéaux et hépatiques [67].

20% des patients deviennent potentiellement accessibles à une chirurgie d’exérèse secondaire selon les séries [66]. Il n’y a actuellement pas de consensus sur l’attitude thérapeutique à adopter sur ces lésions résiduelles (hépatiques et péritonéales).

En général les meilleures indications de la chirurgie semblent être lorsqu’une exérèse complète paraît possible sur l’imagerie (< 10%) car la majorité des réponses histologiques est limitée à des réponses partielles.

11.2 .3-Les récidives :

Les récidives sont surtout intra abdominales (métastases hépatiques, péritonéale et rarement ganglionnaires) apparaissent chez 40% des patients malgré une exérèse macroscopiquement complète avec une médiane de survenue de l’ordre de deux ans [68]. Les taux de résécabilité chutent à moins de 50% dès qu’il s’agit d’une récidive locale ou de métastases avec des médianes de survie de 12 à 18 mois.

Les récidives purement locales ne concernent qu’un tiers des patients. Dans l’étude de MUDEN [69], les récidives locales étaient associées dans la moitié des cas à des métastases et les résections complètes de ces récidives n’ont été possibles que dans un tiers des cas avec une médiane de survie après chirurgie

de 15 mois. Dans cette étude, le seul paramètre déterminant pour la survie était l’intervalle entre la chirurgie initiale et la récidive. Les plus longues survies étant observées chez les patients porteurs de métastases hépatiques isolées. Il n’y a pas de consensus sur l’attitude à adopter sur les métastases hépatiques. Dans l’étude de Jacques [70], les métastases hépatiques sont le plus souvent multiples et bilobaires et leur résécabilité est de l’ordre de 20%. De Matteo [71] retrouve une amélioration de la survie globale chez les patients dont l’exérèse de métastases hépatiques a été complète. Bien entendu, ces résultats doivent être interprétés prudemment car il s’agit d’études rétrospectives et les patients opérés sont ceux qui avaient les meilleurs facteurs pronostiques.

11.2.4 Re-progessions

DEMETRI [69] différencie les re-progressions de toutes les cibles abdominales « progressions systémiques » et celles qui ne concernent qu’une seule cible « progressions localisées ».

Les progressions « localisées » correspondraient à une résistance partielle au GLIVEC® et représenteraient 50% environ des progressions tumorales par acquisition de nouvelles mutations monoclonales résistantes au GLIVEC® [72]. Lorsqu’une seule cible re-progresse (progression « localisée »), des patients ont été opérés de cette cible ou ont bénéficié de techniques de traitements locorégionaux comme la radiofréquence, notamment au niveau hépatique en continuant le GLIVEC® avec des reculs intéressants.

Quand la progression est « systémique », la chirurgie est inutile et il est conseillé une augmentation de la dose du GLIVEC® à 600 mg ou le choix de nouvelles molécules

Algorithme 1 : Stratégie thérapeutique actuelle schématique des