Indications thérapeutiques selon les formes étiologiques

L’indication thérapeutique est guidée par un examen clinique complet comprenant un examen ophtalmologique méthodique et complet, un bilan radiologique qui comporte des examens radiologiques standard et une tomodensitométrie en coupes axiales et coronales [14, 108].

a. Fracture du plancher de l’orbite

Selon Benillouche et al [14] et Kwitko et al [167], L’indication opératoire d’une fracture isolée du plancher repose sur la présence d’au moins un des critères suivants [14, 167]

Persistance d’une diplopie significative d’origine mécanique avec test de duction forcée positif dans le regard primaire ou en position de lecture, passé un délai de quinze jours. Elle demeure la principale indication thérapeutique;

Présence d’une énophtalmie supérieure à 2 mm responsable de séquelles esthétiques majeurs, plus particulièrement en cas de dystopie oculaire associée;

Volumineux défects osseux (supérieur à 50% de la surface du plancher) ou gros délabrement inférieur du plancher dans la cavité sinusienne à l’origine d’une expansion du volume orbitaire (supérieure à 25%) responsable d’une enophtalmie secondaire;

Ptôse du globe oculaire;

L’ hypœsthésie du nerf infra-orbitaire est source de controverse. Elle n’est pas une indication opératoire formelle. Elle est en général due à une compression ou un œdème, et régresse le plus souvent spontanément en trois à six mois.

Orbite osseuse en traumatologie maxillo Orbite osseuse en traumatologie maxilloOrbite osseuse en traumatologie maxillo

Orbite osseuse en traumatologie maxillo----faciale, reconstruction en urgencefaciale, reconstruction en urgencefaciale, reconstruction en urgence et aux stades de faciale, reconstruction en urgenceet aux stades de et aux stades de et aux stades de séquelles.

séquelles.séquelles. séquelles.

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b. Fracture disjonction maxillo-malaire

Les fractures non déplacées seront respectées, en cas de déplacement par enfoncement, la simple réduction percutanée par crochet de Ginestet piqué à travers la peau, sous le corps du malaire ou mieux par levier de Kilner (manœuvre de Gillies) peuvent suffire. La contention des fragments osseux étant réalisée par engrènement [168].

Selon Takashima et al [169], les déplacements du malaire ont plusieurs conséquences : esthétiques avec aplatissement de la pommette ; visuelles à type de diplopie ; fonctionnelles masticatoires par limitation de l’ouverture buccale due à une butée du coroné et du muscle temporal contre le malaire et neurologiques par atteinte du nerf infra-orbitaire.

c. Fracture isolée de la paroi interne.

Les fractures simples du mur interne sans incarcération imposeront seulement une surveillance. Selon Palton et al [55] Un traitement chirurgical rapide dans les mêmes délais que la fracture du plancher est justifié devant :

Une diplopie horizontale non résolutive au bout de deux semaines évoquant une incarcération musculaire;

Une mobilité oculaire douloureuse avec rétraction du globe; Un emphysème orbitaire ou une hémorragie rétrobulbaire sévère; Une fracture du canal optique associée risquant de léser le nerf optique; Une énophtalmie inesthétique

d. Fracture orbito -crâniennes.

Dans l’ensemble, elles intéressent la région frontale, le rebord supra-orbitaire, le plafond orbitaire, le sinus frontal, l’étage antérieure de la base du crâne, la paroi externe de l’orbite avec souvent une composante zygomatique et une atteinte de la paroi interne répondant alors aux fractures du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-frontal orbitaire. On individualise ainsi : les fractures du tiers médian; les fractures du tiers latéral et les fractures localisées du plafond orbitaire [170].

e. Fractures du tiers médian

Souvent bilatérales, elles sont parmi les plus complexes, fréquemment sous estimées et insuffisamment traitées. Elles intéressent l’orbite dans sa portion supéro-interne avec atteinte du squelette fronto-ethmoïdal, nasal, lacrymal, avec parfois extension au plancher orbitaire et au canal optique. Il existe, par ailleurs, un déplacement fréquent du tendon canthal interne latéralement et vers le bas avec lésions des voies lacrymales excrétrices en rapport avec une section-lacération entre le canal d’union et le sac lacrymal. La réparation de ces lésions doit souvent faire appel à une canthopexie interne transnasale [170]. Ansi, toutes les fractures déplacées vont bénéficier d’un traitement chirurgical

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f. Fractures du tiers latéral

Elles intéressent la portion externe de l’os frontal, la grande aile du sphénoïde, le zygoma, le rebord latéro-orbitaire et la région maxillo-malaire. Elles surviennent en combinaison avec les fractures type Lefort III. Les fractures des rebords et des parois latérales isolées sont rares. L’enophtalmie, en l’absence de correction est fréquente quand le déplacement est prononcé. Le muscle droit externe peut être touché dans les fractures communitives. Ainsi, seront traitées : les fractures avec grand déplacement et celles causant préjudice inesthétiques [170].

g. Fractures localisées du toit orbitaire

.

Par analogie aux fractures «Blow out» du plancher orbitaire, les fractures du toit sont plutôt de type «Blow in» avec déplacement interne. Les fractures «Blow out » du toit sont exceptionnelles, le plus souvent comminutives avec déplacement très important.

Sur le plan thérapeutique toutes les fractures déplacées doivent être traitées, celles non déplacées peuvent être négligées.

Ainsi, toutes les attitudes y compris la nôtre, concordent sur le fait que la prise en charge doit faire appel à l’action simultanée d’une équipe entraînée de chirurgiens ORL maxillo- faciaux et de neurochirurgiens car la voie d’abord coronale, la réduction et la contention des fractures ne peuvent relever d’une discipline en priorité [80, 170].

h. Dislocations orbito-nasales

Selon Monteil et al [80] Le traitement à pour objectif de réduire le télécanthus en rétrécissant la racine du nez, de redresser ou restaurer la face interne de l’orbite ainsi que l’apophyse frontale du maxillaire, de rendre au canthus interne une position normale, de restaurer les voies lacrymales ou de préparer les conditions favorables à une dacryo-cysto- rhinostomie, de rendre à l’arête nasale sa rectitude et sa hauteur, de rétablir la perméabilité nasale et de traiter les lésions associées.

Morax et al [32] proposent que Le traitement orthopédique par manœuvre externe doit se réduire aux cas les plus simples. Pour les fragments peu déplacés et volumineux, un remodelage manuel de la racine du nez associé à un méchage nasal et une contention externe par plâtre ou plaques métalliques modelées sur le nez peuvent suffire. Sinon, on fera appel à des plaques métalliques solidarisées entre elles par un fil d’acier transnasal.

Dans notre étude, en dehors des quelques cas pauci symptomatiques où le scanner montre à l’évidence une lésion très minime pour pouvoir entraîner des conséquences à plus long terme, l’exploration chirurgicale a pour nous de très larges indications. Si elle s’impose sans conteste dès qu’apparaît un des signes cliniques ‹‹majeurs››, elle peut également être indispensable dans les cas pauci symptomatique où le scanner montre une lésion relativement importante.

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