7-2- Présentation fœtale
8. Indications de la césarienne 8-1 Fréquence globale
Dans notre maternité, les principaux groupes d’indications étaient représentés respectivement par le groupe des dystocies (37%), les césariennes itératives (26,5%), la souffrance fœtale (22,05%), la pathologie maternelle gravidique (7,45%) et enfin les indications liées aux annexes (7%).
En comparaison avec les différentes enquêtes de la littérature, des fréquences variables ont été rapportées selon le groupe d’indications et selon la série. Cependant, les dystocies mécaniques restent le groupe dominant pour la plupart des auteurs. (Tableau n°25)
55
Tableau XXV: Indications générales de la césarienne : Revue de la littérature.
GROUPE D'INDICATION (Taux%)
AUTEUR PERIODE DM (%) SF (%) UI (%) PATH. MAT. (%) Boisselier(36) 1977-83
26 27 30,8 10,7
Haddad (36) 1972-7544,9 11,7 32,5 7,9
Barrier (36) 1971-7536 10,7 25,5 19,4
Berland (36) 197666,4 22,8 28,7 3,9
Thoulon (36) 1971-7863,3 9,8 28 14,2
Picaud (36) 1981-8855,7 8,2 19,3 11,5
Melchior (14) 1983-8741,4 26 28,4 14,6
Gaucherand(12) 1986-8743 24 27 18,3
Cisse (35) 1992-200131,3 25,2 7.1 12,25
Ouedraogo(11) 1999-200053,2 17,3 15 3,6
Laabib L (8) 1986-201043 25 13 13
Notre série 2015-201637 22,05 26,5 7,45
8-2 Fréquences spécifiques
Dans ce chapitre on va essayer de détailler les groupes d’indications de césarienne dans notre série ainsi en comparant nos taux avec les séries nationaux et internationaux.
a.
Les dystociesLes dystocies se définissent comme l’ensemble des phénomènes qui se posent au déroulement normal de l’accouchement. On distingue classiquement les dystocies dynamiques et les dystocies mécaniques, néanmoins cette dichotomie n’est sans doute pas légitime dans la mesure où l’étiologie de la dystocie ne peut que rarement être affirmée avec certitude (37)
*Les dystocies mécaniques comportent :
-Le bassin chirurgical : suspecté au cours de l’examen clinique diagnostiqué par scan pelvimétrie, le bassin chirurgical n’as pas de limites nettes, il admet certaines mesures des diamètres obstétricaux comme étant incompatible avec l’accouchement par voie basse (38) ; - PRP inférieur ou égal à 8.5 cm
- TM inférieur ou égal 9.5 cm
-Indice de Magnin inférieur ou égal 20 -Bi sciatique inférieur à 8cm
- ou différence BIP - bi ischiatique inférieur à 5mm
- Asymétrie sacro- cotyloïdienne supérieure à 3cm -Sacro- cotyloïdien inférieur à 7cm. (39-40)
L’utilisation de la radiopelvimétrie associé à la biométrie fœtale a permis à Magnin de proposer un diagramme de DFP confrontant l’indice du détroit supérieur (indice de Magnin) au diamètre bipariétal dans les présentations du sommet. Ce diagramme est d’une grande utilité pour proposer soit une épreuve utérine, soit une césarienne prophylactique(40).
-Les rétrécissements pelviens : En dehors de ces bassins violemment rétrécis, 5à 10% des femmes présentent un rétrécissement pelvien modéré [60], défini par un diamètre :
57 -PRP inférieur à 10,5cm
-TM inférieur à 12,5cm -Bi sciatique inférieur à 10cm -Sacro- cotyloïdien inférieur à 9cm
Devant le rétrécissement pelvien la césarienne s'impose d’emblé si le rétrécissement est majeur ou si l’enfant est gros et l’accouchement par voie naturelle est exclu (37).
-Les obstacles praevia : Ils doivent être normalement reconnus et traités avant la grossesse voir au cours de celle-ci. Les fibromes ne constituent que rarement un obstacle praevia car ils ascensionnent et se ramollissent au cours de la grossesse. Les tumeurs de l’ovaire n’impose la césarienne que prolabées dans le cul-de-sac de douglas (37)
* Les dystocies mécaniques : La dystocie dynamique est l’ensemble de phénomènes qui perturbent le fonctionnement du muscle utérin lors des contractions.
La dystocie dynamique pure est rare, elle masque souvent une dystocie mécanique qu’il faut chercher et éliminer, ce qui est parfois difficile en cours du travail. Ainsi on parle de dystocie dynamique soit au début du travail soit au cours du travail (41).
-Les dystocies de démarrage : les contractions utérine sont irrégulières, espacées de 5min ou plus et sollicitent mal le col.
-Les dystocies en cours du travail : soit hyper ou hypocinésie utérine (41).
La fréquence de la césarienne pour dystocie varie d’une équipe à l’autre et représente 15 à 38 % de toute la césarienne principalement chez les primipares (42).
En effet, d’après l’OMS, les accouchements dystociques, sont responsables de 8 % des décès maternelles dans le monde (37).
Dans la littérature, les facteurs de risque de dystocie les plus communément étudiés sont : la petite taille 150cm, le jeune âge 19 ans ou, à l'opposé, l'âge 30 ou 35 ans, la nulliparité ou au contraire la parité élevée, les utérus cicatriciels (42).
Dans notre série Les dystocies maternelles représentent l’indication la plus fréquentes, avec un taux de 37%, un peu proche de certaines séries nationales et loin de certaines séries internationales (Tableau 12).
Tableau XXVI: Taux des dystocies dans différentes séries.
la disproportion foeto -pelvienne (DFP
Dans ce groupe d’indications (dystocies), plusieurs auteurs ont relevé la fréquence élevée de la
disproportion foeto -pelvienne (DFP) :
Dans la série de Melchior, la DFP représente 50,5% des indications au cours du travail. Alors que Picaud a relevé une fréquence de 22,3% de l’ensemble des indications.
Selon Cisse les indications de la césarienne restent largement dominés par deux pathologies responsables de plus de la moitié des interventions : il s'agit de la disproportion foeto-pelvienne (en moyenne 31,3 % avec des extrêmes de 26 et 34,9 %) et de la souffrance fœtale 22,5 % . Dans notre série, cette indication représente 12,51% dans le groupe des dystocies mais elle est
Ville /Pays Auteurs Année
Fréquence de dystocies
Marrakech (CHU) Tahila I (15) 2009-2010 21,93%
Casablanca JebaraNahy H.
(29) 2001-2002 17,92%
Rabat (CHU) Laabib L.(8) 1986-2010 43%
Ouagadougou OuedroagC(43) 2001 19,1%
Canada Liu S.(18) 2000-2001 9,2%
Notre Etude Maternité CHP
59
Néanmoins, une telle indication impose une grande vigilance de la part des obstétriciens avant de poser l’indication de la première césarienne, car « césarienne une fois, cicatrice pour toujours ». Pour cela, une bonne confrontation céphalo-pelvienne par une radiopelvimétrie et une échographie obstétricale et grâce au diagramme de Magnin, permettrait de bien préciser la conduite à tenir.
Les présentations dystociques :
Les présentations dystociques regroupent :
*La présentation de siège associées à une contre indication à l’accouchement par voie basse (l’absence de connaissance du bassin, du fœtus (dimensions et positions), et de la mère (préparation et coopération) de l’évolution normale du travail, une parfaite maîtrise obstétricale des manœuvres et la prise en charge néonatale correcte).
*Les autres présentations dystociques : la présentation transverse, la présentation du front fixé, la présentation face avec menton postérieur.
Dans notre série, nous avons noté 11,14% des césariennes réalisées pour les présentations dystociques. Ce taux est proche aux séries nationales mais reste inférieur par rapport aux séries internationales, surtout au sein des pays développés qui ont la main facile à la césarienne (Tableau13).
Tableau XXVII: Taux des présentations dystociques dans différentes séries.
La présentation de siège :
La présentation du siège (ou présentation podalique), c’est une présentation longitudinale dans laquelle l’extrémité pelvienne du mobile fœtal est en contact avec le détroit supérieur alors que l’extrémité céphalique est au niveau du fond utérin [47-48]. C’est une présentation potentiellement dystocique, la décision de la voie d’accouchement est très discutable, en effet il existe des scores utilisés pour aider à la prise de décision [49-50] :