Incisions transversales

Elles sont donc préférées car aussi sûres et moins risquées pour la mère.

2.1. Incision transversale selon Mouchel :

Elle représente une incision transversale de tous les plans, y compris musculaire, au- dessus des muscles pyramidaux en respectant latéralement les pédicules épigastriques. Mouchel insiste sur la rapidité de ce mode d’incision et surtout sur la très grande exposition obtenue (9,10).Si pour certains auteurs l’incision de Mouchel ne présente d’intérêt qu’en cas de césarienne itérative d’une part, ou chaque fois que l’on prévoirait une laparotomie médiane d’autre part, d’autres pensent que cette incision transversale est supérieure à l’incision de Pfannenstiel dans toutes les situations(11).La réparation se fait par suture des aponévroses transversales, des plans musculaire et aponévrotique reprenant en superficie l’aponévrose seule. Cette technique peut être utile en particulier chez les femmes très obèses, ou en cas de difficultés prévisibles (macrosomie, malformations). Elle donne une incision plus large, sans morbidité supplémentaire (18,3 ± 4,5 cm contre14 ± 2,1cm) (4).

2.2. Incision transversale selon Cherney :

Cette incision comporte la désinsertion des muscles grands droits de l’abdomen au niveau de leur fixation sus-pubienne.

2.3. Incision transversale selon Pfannenstiel (figure5):

le Pfannenstiel respectueux des muscles grands droits nous paraissant préférable, chez certains auteurs , en revanche ils ne la préconisent pas comme voie d’abord habituelle(4,8).L’incision cutanée pratiquée à environ 3 cm au-dessus du rebord pubien est

arciforme à légère concavité supérieure. Sa longueur totale d’une douzaine de centimètres se verra diminuée ultérieurement par le retour à la normale de l’abdomen distendu par la grossesse. Le tissu sous-cutané est incisé obliquement vers le haut et l’aponévrose ainsi exposée est alors incisée sur une largeur de 4 cm de part et d’autre de la ligne médiane, permettant le décollement du muscle grand droit sous-jacent. Les deux feuillets aponévrotiques sont ensuite incisés plus latéralement que le tissu sous-cutané et de façon arciforme. Les muscles grands droits sont libérés par digitoclasie de leur gaine pour exposer la ligne blanche, dont les adhérences sur la ligne médiane sont libérées aux ciseaux ou au bistouri électrique .un décollement musculaire réalisé trop latéralement, source de lésions de vaisseaux perforants ou de filets nerveux. Le péritoine pariétal doit être ouvert le plus haut possible, évitant les plaies vésicales (8).

L’incision de Pfannenstiel est esthétique et solide, et presque aussi rapide à réaliser par un opérateur entraîné qu’une médiane. Elle permet un abord large, si on la fait un peu haut et si l’on décolle bien l’aponévrose jusqu’à l’ombilic(12).

Figure 5 : Voie d’abord par incision de Pfannenstiel. a. Coupe frontale. b. Coupe sagittale.(13)

2.4. Incision transversale de Joël Cohen adaptée par Stark (figure 6):

Initialement décrite par Joël Cohen dans les hystérectomies, elle a été adaptée en 1984 par Stark pour la césarienne dans l'hôpital Misgav Ladach à Jérusalem. Ses avantages sont sa

rapidité, sa simplicité et sa courbe d'apprentissage facile. L'opérateur est placé à droite de la patiente et l'incision se fait sur une largeur de 13 à 15 cm et à 3 cm au-dessous de la ligne joignant les épines iliaques antéro-supérieures soit, un peu plus haut qu'en cas de Pfannenstiel. L'incision est poursuivie dans sa région médiane horizontalement sur 3 cm sur la graisse puis l'aponévrose. Une divulsion de la graisse et de l'aponévrose par écartement digital est alors réalisé avec d'un côté l'index et le majeur de l'opérateur et de l'autre ceux de son aide. En miroir une divulsion des muscles grands droits en partant de la ligne blanche a été réalisée. Le péritoine est ensuite crocheté pour réaliser une petite ouverture le plus haut possible. Celle-ci est agrandie transversalement en exerçant une traction divergente. La description habituelle de l'intervention comprend une hystérotomie segmentaire sans incision préalable du péritoine viscéral ni décollement vésico-utérin. Elle est réalisée par l'opérateur au moyen de ses deux index en étirant latéralement les fibres musculaires pour obtenir une hystérotomie transversale dite par digitoclastie. Après l'extraction fœtale, la suture de l'hystérotomie se fait en un plan et le péritoine (pariétal et viscéral) n'est pas suturé(8).

Figure 6 : Technique de Cohen adapté par Stark(8) a. La césarienne sous péritonéale (figure7) :

Elle peut être utile chez la femme dont l’utérus est infecté (chorioamniotite, enfant mort), ou multi-césarisé. Elle évite l’ouverture de la cavité péritonéale. Après la médiane (indispensable sur un terrain infecté), le péritoine n’est pas ouvert mais la vessie est refoulé sur la gauche de façon à aborder le segment inférieur sans ouvrir le péritoine. Ensuite, l’hystérotomie abdominale est réalisée (13).

Figure 7 : Césarienne sous-péritonéale. a. Coupe sagittale. b. Vue opératoire(13)

II. Hystérotomie:

L’incision transversale est peu hémorragique puisqu’elle suit la direction des faisceaux et des vaisseaux myométriaux .Pour éviter la propagation de l’incision vers les pédicules utérins, un tracé arciforme au bistouri doit être fait dont la concavité est tournée vers le haut, ce qui permet également d’augmenter l’orifice de sortie du fœtus.

Hystérotomie segmentaire verticale peut être utile si les pédicules utérins sont très étalés sur le segment inférieur. Cette technique permet de passer entre les vaisseaux. Cependant, cette hystérotomie peut filer vers le bas sur le vagin, ou être prolongée vers le haut sur le corps.

Incision segmento-corporéale : est en cas de difficultés majeures (présentation transversale, malformations fœtales, siamois, etc.). Une incision verticale segmento-corporéale, branchée au milieu de l’incision transversale (incision en T) ou latéralement (incision en J) peut être indispensable pour permettre l’extraction de l’enfant. Elle est plus hémorragique .La cicatrice utérine qui en résultera n’est pas de bonne qualité. Cet incision, selon les auteurs, doit donc rester une manœuvre de sauvetage.

Incision corporéale est bien entendu à proscrire formellement au 3e trimestre. Cependant, si une césarienne doit être pratiquée au 2e trimestre, elle est obligatoire car le

segment inférieur n’existe pas à cette date. On fera alors une incision corporéale verticale le plus bas possible. Le compte rendu signalera clairement ce fait en mentionnant qu’une césarienne pour les grossesses suivantes est indispensable avant tout travail(4,8).

Pour certains auteurs, il n’y a pas d’arguments justifiant la résection de la cicatrice d’hystérotomie antérieure, et celle-ci doit être réalisée comme lors d’une première césarienne. Il n’y a pas de limitation théorique du nombre de césariennes, l’essentiel étant la qualité de la cicatrice d’hystérotomie(14).