Eléments lié aux césariennes antérieures

a. Nombre de cicatrices antérieures:

Certains risques sont majorés par le nombre de césariennes .en effet , la rupture utérine, augmente avec le nombre de cicatrices (17). Néanmoins, le choix du mode d’accouchement dépend du nombre de cicatrices utérines.

b. La nature de cicatrices antérieures :

L’épreuve utérine est habituellement acceptée en cas de cicatrice segmentaire. Il s’agit du type de cicatrice le plus solide, et la forme transversale est la plus fréquente. La forme verticale expose au risque de déchirure corporéale vers le haut, et cervicale ou vésicale vers le bas, au moment de la première intervention, mais n’augmente pas le risque de rupture utérine ultérieure (100).

Les cicatrices corporéales rendent l’utérus fragile et contre-indiquent l’épreuve utérine (risque de rupture utérine évalué à 12 % dans la méta-analyse de Rosen et al. en cas d’épreuve [41]).

Les cicatrices gynécologiques sont classiquement considérées comme plus solides que les cicatrices obstétricales, les cas de rupture étant rares. Elles ne constituent donc pas une contre-indication à l’épreuve utérine. Parmi toutes les cicatrices gynécologiques, certaines sont cependant considérées comme plus fragiles (résection de la portion interstitielle de la trompe)(14).

Selon certains auteurs, Une mauvaise cicatrisation survenir si L'incision utérine est trop basse ou trop haute. Si l'incision est trop bas, les tissus conjonctifs près du col peuvent limiter la guérison de la plaie utérine (82). Cependant, Feng et al ont suggéré que si l'incision était trop élevé, des cicatrices post-césariennes pouvaient encore être induites parce que l'épaisseur inégale des muscles près du site de l’incision et l'isthme pourraient affecter la cicatrisation(101).

c. Le délai inter génésique :

Un délai court de survenue d’une grossesse après un accouchement par césarienne peut majorer le risque de rupture utérine.

Dicle et al(102). Ont étudié la cicatrisation utérine par IRM après la réalisation d’une césarienne et ont montré qu’une durée minimum de six mois avant le début de la grossesse suivante était nécessaire pour une restauration anatomique de la cicatrice utérine .LANDAN et al ont trouvé que le taux des AVBAC était faible par rapport à celui de la césarienne itérative chez les parturientes présentant un délai inter génésique inférieur ou égale à 2 ans (98).

d. Antécédent d’accouchement par voie basse :

Un antécédent d’accouchement par voie basse a tendance à orienter le pronostic obstétrical vers une issue à l’accouchement par voie basse en cas d’utérus multi-cicatriciel. En fait, un accouchement par voie vaginale avant la césarienne confirme la perméabilité du bassin, et un accouchement par voie vaginale après la césarienne confirme la solidité de cicatrice.

Tahseen et Griffiths, ont constaté un taux de succès d’épreuve utérine plus élevé sur utérus bi-cicatriciel et de rupture utérine plus faible chez les parturientes ayant un antécédent accouchement par voie basse(103).Cependant, Spaans et al (16) et CHATOPADHY et al (104) n’ont pas trouvé d’avantages pour ce groupe. Les résultats de Tahsen et al s’accordent donc avec les données de la littérature qui attestent que le facteur l’ antécédent d’accouchement par voie basse est un facteur prédictif déterminant pour la réussite d’une épreuve du travail(2,6, 17,18).

e. Indication des césariennes antérieures :

ASAKURA et Myers, dans son étude, a constaté que 37% des parturientes ayant un échec de TAVB après césariennes multiples avaient comme indication de la première césarienne une dystocie, alors que seulement 9% des parturientes ayant subi la première césarienne pour anomalies du rythme cardiaque fœtal avaient un échec de TAVB(98).

Spaans et al ont Montré que 65% des parturientes avec un antécédent de césarienne pour défaut de progression profitaient d’un ACPAC ,contre 40% des femmes accouchées par voie basse OR 0.4 (0.3–0.8)(16).

f. Moment de la césarienne antérieure :

Les auteurs ont rapporté qu'une césarienne effectué en travail était associé à un taux élevé de défaut de cicatrisation (75.7% vs 52.7%; P < 0.001).en effet, le degré de dilatation du col au moment au travail peut affecter l’emplacement de l’incision car le marquage de la jonction cervico–corporelle est difficile surtout en cas de cols effacés. Une localisation cervicale de l'incision utérine induit une cicatrisation altérée.

g. Antécédents de rupture utérine :

Les auteurs ont constaté une augmentation du risque de rupture utérine en cas d’antécédent de rupture utérine(2). En plus, le CNGOF dans ses recommandations de 2012, a considéré l’antécédent de rupture utérine comme une contre-indication à TAVBAC.

h. Antécédents d’anomalie placentaire :

Les anomalies d’insertion placentaire posent un problème de choix de type d’incision utérine. certains auteurs ont rapporté la notion de récidive de placenta acceta (40,43).

Suite des césariennes antérieures :

Les antécédents infectieux dans les suites opératoires immédiates (fièvre, endométrite, péritonite, etc.) ont été soupçonnés de fragiliser la cicatrice ; mais Nielsen et al.(108) ont comparé l’incidence des ruptures et des déhiscences chez des patientes dont la césarienne était suivie ou non d’infection et n’ont pas retrouvé de différence significative entre les deux groupes .En revanche, Antila-Långsjö et al n’ont pas trouvé de corrélation entre l’infection du postpartum et l’isthmocéle (62).

i. La qualité du segment inférieur :

L’amincissement du segment inférieur ne pose pas de problèmes techniques lors de l’ouverture de l’utérus, mais peut rendre la suture délicate. La fermeture de l’hystérotomie doit

être la plus satisfaisante possible, afin d’en assurer la solidité(14).

2. Les éléments liés à la grossesse actuelle :