Importance de la prévalence observée de L pneumophila dans l’eau aux points

Les profils de température aux points de consommation avaient pour objectif de cerner les secteurs des réseaux les plus à risque de prolifération de Legionella. L’analyse de Legionella et L.

pneumophila est un moyen de confirmer ce risque afin de prioriser les actions à entreprendre.

Le tableau 4.6 compile les résultats de suivi de Legionella et L. pneumophila en fonction des valeurs de températures et de chlore résiduel mesurées. La première constatation est qu’un plus grand nombre de points sont positifs pour L. pneumophila en qPCR (13/29) qu’en culture (5/29). Ces résultats correspondent aux observations de différentes études qui ont mis en parallèle les méthodes de culture et de PCR où un plus grand nombre de résultats positifs a été observé avec les méthodes PCR qu’avec les méthodes de culture (Behets, Declerck, Delaedt, Creemers, & Ollevier, 2007; Buchbinder, Trebesius, & Heesemann, 2002; Joly et al., 2006; Levi, Smedley, & Towner, 2003; Wellinghausen, Frost, & Marre, 2001; Yaradou et al., 2007).

Il faut rappeler que la qPCR est spécifique pour L. pneumophila alors que la méthode par culture peut isoler Legionella spp. et L. pneumophila. Un résultat de culture était réputé positif si tous les tests de confirmation sont concluants.

Le nombre d’échantillons positifs en culture et en PCR est plus grand dans le réseau de la chaufferie, c'est-à-dire le réseau présentant les conditions de température les plus favorable à la prolifération des légionelles. Contre toute attente, les points de consommation ne sont pas positifs en culture et une faible présence est observée en qPCR à la sortie des chauffe-eau et en boucle de recirculation. Les neuf valeurs positives en qPCR de L. pneumophila (9/11), sont relativement faibles et près de la limite de détection de la méthode de culture utilisée. Toutefois, les deux résultats les plus élevés en dénombrement de Legionella pneumophila sg.6, ont été observés dans les boucles de recirculation symptôme d’un problème systémique du réseau d’eau chaude selon (Lecointe et al., 2010).

En comparant la prévalence entre les points échantillonnés et la littérature, il est possible de constater que ceux de l’hôpital régional restent relativement faibles en concentration et en % de prévalence pour tous les réseaux confondus. En effet, la majorité des hôpitaux italiens (79,1%) sont colonisés et 33,9% des échantillons étaient positifs pour L. pneumophila. L’implantation d’une règlementation a diminué d’environ 10% la prévalence entre 2000 et 2009. Aux États-Unis, présenter 30 % des points positifs pour Legionella spp est considéré comme un niveau maximal acceptable de contamination, quoique ce seuil fasse l’objet de critiques importantes. Ce seuil est remis en question en raison du meilleur dépistage clinique et de la mise en évidence des sources environnementales. Pour bien situer l’hôpital régional selon ces valeurs de référence, le nombre de positifs mesurés en culture est de 17% (5/29 échantillons), c'est-à-dire inférieur à 30%. Toutefois, les valeurs observées dans le réseau de la chaufferie, mais surtout la prévalence systématique dans les boucles de recirculation sont un indicateur d’une colonisation importante de ce réseau. Bien que les valeurs positives en culture n’aient été mesurées que dans les boucles de retour (2/11), 89% des points échantillonnés sont positifs pour L. pneumophila en qPCR.

Dans la règlementation française, les dénombrements en L. pneumophila en milieu hospitalier doivent être inférieurs à 1 000 UFC/L pour tous les points d’usage à risque (République Française, 2010a). La règlementation italienne est plus stricte en fixant l’objectif à < 100 UFC/L en milieu hospitalier. Lorsque la concentration est >100 et <1 000 UFC/L, une surveillance clinique doit être mise en place. Des traitements correctifs immédiats sont requis à plus de 10 000 UFC/L. Dans le cas présent, tous les résultats de culture présentaient des concentrations inférieures à 1 000 UFC/L, répondant ainsi à ces cibles.

Aucune norme ou règlementation sur les valeurs cibles ou seuils d’action pour les concentrations mesurées en qPCR n’est actuellement disponible. Les valeurs observées en qPCR sont généralement supérieures qu’à ceux en culture. En effet, l’étude réalisée par Lee et al. (2011) rapporte une différence de 0,62 log pour Legionella pneumophila et de 1,05 log pour Legionella spp entre les résultats observés par qPCR et par culture pour les eaux chaudes et froides domestiques. Or, en appliquant ces observations aux objectifs cibles en culture, on peut extrapoler un objectif conservateur de < 5 000 GU/L pour L. pneumophila. Même en considérant cette adaptation du seuil, aucune des concentrations obtenues en qPCR lors de l’échantillonnage ne le dépasse, confirmant ainsi les résultats obtenus en culture.

Il est plus raisonnable de nuancer l’analyse des résultats dans les secteurs où il y a des patients à haut risque (immunodéprimés après transplantation ou greffe d’organe et immunodéprimés par corticothérapie). En effet, selon le guide de l’eau français, l’eau provenant des points d’usage dans ces secteurs ne doit pas confirmer la présence de L. pneumophila (<250 UFC/L selon la méthode NF T90-431) (République Française, 2005c). La considération de cet objectif concernerait, dans le cas présent, deux points identifiés positifs en qPCR pour L. pneumophila se trouvent dans l’unité de soins gériatriques et l’oncologie. Ils nécessiteraient, selon le Guide technique de l’eau dans les établissements de santé, d’entreprendre des actions correctives immédiates.

Il est particulièrement important de souligner qu’une analyse ponctuelle de L. pneumophila à un point du réseau ne représente pas une évaluation fiable de la contamination à ce point dans le temps, ou de la contamination des points d’usage à proximité ou dans le même secteur. Dans une étude effectuée dans huit services d’un hôpital à raison de 880 prélèvements au cours de cinq jours consécutifs, 168 robinets étaient positifs pour L. pneumophila (Napoli, Iatta, Fasano, Marsico, & Montagna, 2009). Les résultats de ce suivi démontrent que les concentrations observées en culture varient significativement d’un jour à l’autre, par un facteur de plus 10 fois pour un même point d’échantillonnage. C’est pourquoi toutes les directives et règlements favorisent la mesure régulière de L. pneumophila aux points d’usage à risque en milieu hospitalier et la mise en place de conditions pouvant minimiser le risque légionelle dans le réseau. Par contre, les résultats de répétitions d’échantillonnage dans les réseaux A et de la chaufferie démontrent une certaine constance dans les tendances de contamination.

L’incidence de légionellose nosocomiale s’accroît et ces infections sont souvent générées par des

Legionella non pneumophila ou des sérogroupes de L. pneumophila autres que sr.1 (Lin, Stout, &

Yu, 2011). Les sérotypes dominants dans l’eau des hôpitaux ne sont pas les mêmes selon les études.

L. pneumophila sg. 1 qui est la cause de la grande majorité des cas de légionellose, est souvent

dominant. Pour d’autres cas, L. pneumophila sg. 6 qui est le 2ème sérogroupe le plus virulent, ou d’autres sérogroupes sont prépondérants ou très présents (Lecointe et al., 2010; Mavridou et al., 2008; Napoli et al., 2010; Yu et al., 2002). Une éclosion de L. pneumophila sr.5 dans un hôpital italien a été associée à des isolats du réseau d’eau chaude par génotypage (AFLP, RADP, PFGE) (Perola et al., 2002). Il est donc important d’employer une méthode de mesure qui puisse détecter tous ces sérogroupes. Il est intéressant de rappeler que le test d’antigène urinaire le plus communément employé ne permet pas le dépistage des sérogroupes autres que L. pneumophila sg1.