Implications pour la méthodologie d’évaluation des soins 1 Sélection de la population

En reprenant les items de la version finale de la checklist (Tableau 6, page 112) concernant la sélection de la population nous pourrions discuter les critères d’inclusion (item 4, Tableau 6) des études DIABACT I et II qui comprenaient l’admission en réanimation ou le décès avant admission en réanimation. Comme nous l’avons évoqué dans la partie II, ces critères d’inclusion ont pu être à l’origine d’une surestimation de la fréquence des soins suboptimaux en ne sélectionnant que les cas les plus graves et donc potentiellement plus à risque de soins suboptimaux et également plus à risque de décès. Cependant le choix de ces critères d’inclusion nous a permis d’assurer un recrutement en population et de n’inclure que les infections les plus graves. En effet, les IBS telles que définies habituellement comprennent par exemple les infections ostéo-articulaires à Kingella kingae dont nous savons que certaines formes peuvent guérir spontanément, rendant ainsi l’évaluation de l’optimalité des soins moins pertinente.(221)

Si nous appliquons maintenant le diagramme de flux proposé en Figure 9 (page 113) aux études DIABACT, nous sommes confrontés à la difficulté de définir la population source. Nous avons défini cette population source comme l’ensemble des enfants présentant les

Synthèse, conclusions et perspectives

symptômes qui habituellement enclenchent la procédure diagnostique. Dans le cas des IBS, ces symptômes, comme la fièvre par exemple, sont parfois non spécifiques surtout lorsqu’ils sont isolés. Définir la population source comme l’ensemble des enfants fébriles sur la période donnée reviendrait à considérer que tous les enfants fébriles sont à risque d’IBS et devraient bénéficier d’explorations microbiologiques ce qui n’est pas réalisable, ni souhaitable en pratique. Nous pourrions alors définir la population source comme l’ensemble des enfants présentant des signes de sepsis, cependant certains de ces signes sont biologiques et ne peuvent donc pas être définis par le seul examen clinique. La population source pourrait alors être définie comme l’ensemble des enfants fébriles présentant les signes de gravité clinique proposés pour les études DIABACT (cf. sources de données, section population, page 131). Cependant il faudrait alors s’assurer que ces symptômes soient systématiquement recherchés et notifiés lors de chaque recours médical d’un enfant fébrile. La définition de la population source est donc parfois très difficile notamment dans le cas des IBS de l’enfant où la définition de la population source est elle-même le sujet de nombreuses recherches.(57,222,223) L’utilisation du diagramme de flux ne peut alors pas permettre de quantifier la population à chaque étape de sélection mais elle peut servir de support de réflexion pour l’interprétation des résultats et éviter le spin. Par exemple, en ce qui concerne notre étude sur les IBS une interprétation abusive serait de conclure que : « pour réduire la fréquence des soins suboptimaux, il faut que tous les enfants fébriles soient vus en consultation aux urgences pédiatriques ». La construction d’un diagramme de flux mettant en évidence chaque étape de sélection permet cependant de réaliser que notre population d’étude n’était pas l’ensemble des enfants fébriles mais celle des enfants admis en réanimation pour une IBS.

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2.2 Définition et mesure de l’optimalité

Dans la partie I, nous avons étudié la méthodologie d’évaluation du délai diagnostique principalement en tant que variable quantitative. Dans les études DIABACT, nous avons étudié le délai diagnostique de façon dichotomisée en utilisant plutôt le terme de retard diagnostique. En l’absence de critères objectifs et de niveaux de preuve suffisants dans la littérature pour définir le retard diagnostique, ce dernier (et plus généralement un soin suboptimal) a été défini par le jugement de deux cliniciens comme un délai diagnostique (ou un soin) qui, dans leur expérience, a été associé avec des issues défavorables. L’association entre les soins suboptimaux et l’issue défavorable retrouvée dans les études DIABACT pourrait donc traduire la non-indépendance entre ces deux variables mais également légitimer a posteriori le caractère non optimal du soin (puisqu’il est effectivement associé à une issue

défavorable). Pour définir de façon plus objective le retard diagnostique dans les IBS de l’enfant, nous pourrions alors étudier le délai diagnostique de façon quantitative en définissant un T0 et un Tx comme proposé dans notre checklist (item 7, Tableau 6). La définition du T0 peut cependant poser problème. En effet, si date de début du délai (T0) est définie comme celle de l’apparition chronologique des premiers symptômes alors les enfants avec une IBS d’évolution naturelle lente, du fait d’une bactérie moins virulente ou d’une réponse inflammatoire moins « explosive » par exemple, auront un délai diagnostique potentiellement plus long. Il serait donc préférable de définir le T0 du délai diagnostique comme la date d’apparition des symptômes d’alerte mais nous avons vu dans le chapitre précédent que ces symptômes pouvaient être difficiles à définir dans le cas des IBS. Le jugement de cliniciens expérimentés, que nous avons utilisé dans les études DIABACT pour définir l’optimalité des soins, pourrait alors permettre de définir le T0.

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2.3 Etude de la relation entre optimalité du soin et l’issue

L’objectif de l’étude de la relation entre un soin donné et l’issue peut être, comme nous venons de le voir, de définir l’optimalité. Nous pouvons alors étudier la relation entre un soin « quantitatif » (comme le délai diagnostique ou thérapeutique) ou un soin « qualitatif » (comme le fait d’avoir reçu ou non un traitement) et l’issue de santé. L’objectif peut également être de vérifier qu’un soin supposé suboptimal est en effet suboptimal car associé à une issue défavorable. On étudiera alors si un soin supposé suboptimal (absence de consultation médicale rapide devant un enfant fébrile et hypotonique par exemple) est associé à une issue défavorable. Lorsque la « mesure » du soin n’est pas strictement objective (comme un délai diagnostique qui serait défini par l’intervalle séparant une date objective d’apparition d’un symptôme très spécifique de la maladie et une date d’examen complémentaire par exemple) ou lorsque la définition de la suboptimalité ne se fait pas en référence à un consensus basé sur un haut niveau de preuve, le recours à des experts pour l’étude de ces soins peut amener un biais de classement si les experts ne sont pas à l’aveugle de l’issue. Il est donc très important de maintenir les experts à l’aveugle des caractéristiques des patients pouvant influer sur le jugement de la prise en charge (item 10 A et B, Tableau

6). Dans le cas de l’étude des soins dans la prise en charge initiale des IBS de l’enfant, nous

pourrions améliorer l’objectivité du jugement en faisant évaluer les soins au fur et à mesure de la prise en charge.

L’identification et la prise en compte des facteurs de confusion sont également des éléments très importants dans l’évaluation de l’association entre un soin et l’issue de santé (item 12, Tableau 6). Dans le cas des IBS nous avons été confrontés à la difficulté d’évaluer et de mesurer de façon précise la sévérité intrinsèque de l’IBS. Un recueil prospectif des données, le calcul de scores de gravité utilisés en réanimation pédiatrique comme Pediatric

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Dysfunction et l’étude des facteurs de virulence bactériens et de la réponse inflammatoire de

l’hôte pourraient nous permettre de mieux prendre en compte ce facteur de confusion.