Les projets présentés dans le cadre de ce mémoire amènent de bonnes pistes pour la pratique clinique en DT1. Les professionnels de la santé œuvrant dans le milieu du DT1 se doivent premièrement de prendre conscience de l’évolution du profil des patients avec un DT1 avec une augmentation de la prévalence d’obésité et de complications CV chez cette population. La revue de littérature effectuée dans le cadre du Projet 2 visait spécifiquement les professionnels de la santé de 1re ligne en diabétologie pour mettre en évidence la
problématique actuelle. L’essai randomisé qui a découlé du Projet 2 ciblait cette population à risque. De plus, les données publiées dans le cadre de l’article d’analyse critique (Annexe 2) démontrent que, selon la population et la définition utilisée, de 8% à 45% des patients atteints de DT1 présentent un SM (55). L’identification des patients à risque et une prise en charge adéquate est primordiale dans le but de discuter le plus tôt possible des possibilités pour la prévention primaire par des mesures d’amélioration du mode de vie. Une approche nutritionnelle au-delà du CG doit être privilégiée pour améliorer la qualité alimentaire tandis que des stratégies pour limiter les barrières à l’activité physique et encourager sa pratique se doivent d’être discutées régulièrement (90). Notre groupe a rapporté une association très forte entre un mode de vie sain (bonne qualité alimentaire, activité physique régulière, absence de tabagisme) et un meilleur profil cardiométabolique. En effet, dans cette étude, même dans un contexte de pharmacothérapie intense pour la pression artérielle et les lipides, tel qu’observé
119
dans notre étude pilote, plus les patients adhéraient aux bonnes habitudes de mode de vie, meilleur était l’IMC, le tour de taille, le pourcentage de gras corporel, le cholestérol total, le cholestérol non-HDL, les TG et la pression artérielle systolique (90).
Tout en admettant qu’il faille être prudent en raison de la taille de notre échantillon, des implications cliniques peuvent être tirées des conclusions du Projet 2 (étude MEDIT). Tout d’abord, il a été démontré qu’une intervention nutritionnelle pour les patients DT1 avec un SM est faisable, car ce type de patient n’avait, auparavant, jamais été étudié. De plus, les deux interventions ont mené à des bénéfices modestes, mais probablement cliniquement significatifs pour la composition corporelle et le profil lipidique après 6 mois. L’absence de différence significative entre les deux diètes pour la majorité des paramètres pourrait indiquer que les consignes devraient être moins strictes, autorisant plus de flexibilité et l’individualisation de la thérapie nutritionnelle, ce qui pourrait être plus avantageux que la prescription d’un schéma alimentaire unique. De plus, la grande variabilité dans l’impact des interventions ainsi que dans l’adhérence aux diètes soulève l’importance de trouver des stratégies pour améliorer l’efficacité, l’adhérence aux consignes et le maintien des changements alimentaires à long terme.
Le Projet 1 a mis en lumière les difficultés auxquelles les patients avec le DT1 font face vis-à-vis le CG. Cette étude a aussi montré que les patients ont l’impression que le CG complique leur gestion du Db sans permettre de contrôler les fluctuations glycémiques qui caractérisent le DT1. Il a également été mis en évidence que les patients avec un niveau d’éducation plus faible et avec un historique de dépression étaient moins confiants avec la technique du CG. Au-delà du besoin général de mieux enseigner et de vérifier les acquis du CG pour tous les patients atteints de DT1, ces points supportent le besoin de trouver des stratégies adaptées pour certains sous-groupes de patients (faible niveau d’éducation, historique de dépression), avec des rendez-vous additionnels ciblant ces patients, des outils de vulgarisation du CG simplifiés comprenant moins de texte, plus d’images et avec des exemples concrets. Bien que cela n’ait pas été l’objet de ce projet et que la littérature scientifique sur ce sujet soit très restreinte, il nous apparait que des révisions plus fréquentes du CG lors du suivi seraient avantageuses. Des études visant à établir la fréquence et les modalités les plus adaptées de révision du CG sont requises pour améliorer les connaissances
120
des patients et ainsi contribuer à un meilleur équilibre du DT1. De plus, certains patients ont mentionné des difficultés à estimer le contenu en glucides, ce qui démontre le besoin d’outils pour encourager les efforts des patients. Dans ce domaine, l’évolution de la technologie avec l’apparition d’applications pour téléphone cellulaire qui estiment le CG à partir d’une photo offre des perspectives, sous réserve que la validité de ces estimations ne soit pas bien établie (183). Un autre point régulièrement soulevé par les patients concerne l’impact des aliments plus riches en gras. À ce jour, aucun consensus n’existe sur la meilleure méthode pour prendre en considération les besoins en insuline reliés à la prise d’un repas riche en gras. En revanche, expliquer aux patients que ce type de repas nécessite plus d’insuline, que le profil glycémique est modifié (pic glycémique écrêté, mais hyperglycémie tardive) et que la répartition du bolus d’insuline doit donc être modifiée est essentiel (44, 46). Illustrer les options qui s’offrent à eux pour ces repas (ex : utilisation du bolus carré ou étendu pour les patients sous pompe ou séparer la dose d’insuline pour les patients sous injections multiples) s’avère un bon point de départ. Notre équipe vient de montrer que ce problème existe même avec la technologie du pancréas artificiel (184) et se penche actuellement sur cette problématique avec le nouvel analogue ultrarapide de l’insuline (FiASP).
Bien qu’il puisse y avoir un biais de recrutement significatif, nous avons noté une grande satisfaction des patients pour le programme d’éducation nutritionnelle que nous avons proposé. L’approche basée sur une révision des bases du traitement puis d’une série de visites avec chacune un thème distinct et des suivis plus fréquents au début est donc une modalité d’enseignement appropriée pour une éducation sur la qualité alimentaire.