Impacte de les Intervencions FIBROWALK i NAT-FM en Pacients amb FM

Per tal de poder argumentar i donar resposta a l’impacte que han tingut les intervencions FIBROWALK i NAT-FM en pacients amb FM, s’aniran discutint els diferents objectius plantejats en aquesta tesi doctoral.

● Analitzar l’efectivitat de la integració d’alguns dels abordatges no farmacològics que han demostrat major evidència empírica per al tractament de l’FM (FIBROWALK) en comparació amb el tractament habitual (Estudi 1).

Els diferents abordatges multicomponents han demostrat ser més efectius que els tractaments farmacològics en la millora de la salut mental, el benestar psicològic i la funció física (Häuser et al., 2009). Els resultats obtinguts en aquest estudi FIBROWALK en relació al TH amb l’enfocament ITT a les 12 setmanes de la intervenció varen mostrar millores significatives amb una mida d’efecte gran (Cohen’s d > 0.80) en impacte funcional, dolor, kinesiofòbia i funció física; i amb una mida d’efecte moderada (Cohen’s d > 0.50 i < 0.80) en fatiga, ansietat i símptomes depressius.

Aquests resultats serien coherents amb la literatura prèvia (De Miquel et al., 2010;

Häuser et al. 2009; Macfarlane et a. 2017; Rivera et al. 2006) sobre intervencions multicomponents, tan necessàries per la complexitat i diversitat de símptomes que presenten aquests pacients. Fins ara, s’han utilitzat diferents estratègies per a conformar aquestes teràpies multicomponents, unint l’exercici físic amb TCC (Häuser et al. 2009) o bé una part educativa o psicoeducativa amb exercici terapèutic (Louw et al. 2016a).

Amb aquestes diferents combinacions, en una publicació recent (Sharpe et al. 2020), un grup d’experts va acordar que la psicoeducació, els enfocaments cognitius i les estratègies per a augmentar l’activitat s’haurien d’incloure dins els enfocaments psicològics de gestió del dolor com a “gold standard”. Així doncs, la teràpia multicomponent aquí presentada seguiria els

suggeriments de les últimes publicacions. Així i tot, és cert que una teràpia multicomponent amb aquestes característiques específiques no la trobem a la literatura científica.

La novetat d’aquesta intervenció recau en: (a) els components, ja que a la literatura no hi ha una teràpia multicomponent que inclogui els 4 ingredients aquí exposats (educació, exercici terapèutic, TCC i entrenament en mindfulness); i (b) el mateix contingut d’aquests. Si bé és cert que la psicoeducació és un component que gaudeix d’evidència quan es combina sobretot amb l’exercici físic (Elizagaray-Garcia, et al., 2016) i apareix a les guies de pràctica clínica (per la seva efectivitat per a la reducció del dolor, les millores en la funcionalitat i la qualitat de vida; Moix, 2006), per si mateixa, sense combinar-la amb altres estratègies terapèutiques, no ha mostrat millores en el dolor, la funcionalitat o la qualitat de vida (Elizagaray-García et al., 2016). És per això que, en aquesta tesi, s’ha intentat aportar millores, en quant a la combinació de diferents estratègies (fent una integració de totes les estratègies amb evidència de major efectivitat) i també en el contingut de les mateixes per tal d’intentar millorar algunes de les deficiències reportades en la literatura. Així doncs, s’ha fet la proposta de substituir l'educació més tradicional per la PNE amb una robusta evidència en el camp del dolor crònic (Louw et al. 2016). I aquesta mateixa visió de la PNE s’ha integrat a tota la intervenció, tant pel que fa a la TCC com a l’ET.

D’aquesta manera, per tal d’identificar el tractament multicomponent més eficaç per a l’FM en comparació amb el TH, l’estudi de FIBROWALK va quedar conformat per: (a) una estratègia de PNE (Malfliet et al., 2017; Van Oosterwijch et al. 2013) per l’FM (Amer-Cuenca et al., 2019; Van Ittersum et al., 2014) ); (b) l’aplicació de l’ET amb objectius cognitius i afectius i seguint el model transteòric d’etapes de canvi (Marcus & Simkin, 1994; Prochaska et al., 1992);

i (c) l'aplicació de la TCC a l’ET segons els principis de la PNE com a enfocament biopsicosocial. La TCC (que només ha estat eficaç en el tractament dels principals símptomes de l’FM; Bernardy et al., 2018) es combina amb un entrenament amb mindfulness, que ha

demostrat efectes positius significatius en intensitat del dolor, l’ansietat, la depressió i la qualitat de vida per a l’FM (Pérez-Aranda et al., 2019b).

De fet, la recent publicació de Sharpe et al. (2020) recolza aquest plantejament, ja que la psicoeducació que planteja com a necessària en l’abordatge del dolor crònic és la que parla dels mecanismes del dolor i el paper dels pensaments en el seu manteniment. Pel que fa a la part cognitiva, Sharpe et al. (2020) no varen trobar un enfocament específic i pel que fa a l’activitat es va considerar que s’hauria de planificar en ritme, objectius i exposició graduada. I això és el que s’aborda des de la PNE, fent que el treball de la TCC estigui bàsicament enfocat aquest canvi de pensaments relacionats amb el dolor. A més a més, Sharpe et al. (2020) també consideren que l’entrenament en relaxació i la prevenció de recaigudes són factors importants i aquests també estan inclosos dins l’abordatge del FIRBROWALK com a part de la TCC proposada.

Cal un nou paradigma per al tractament del dolor que requereix canviar les cognicions del dolor, les creences negatives incorrectes i les estratègies d’autogestió per a facilitar un canvi de comportament dels pacients amb FM. Canviar cognicions i creences no garanteix un canvi de comportament i l’entrevista motivacional, incorporada en el marc de la intervenció de FIBROWALK, és un poderós estil de comunicació que pot ser útil per a aconseguir-ho (Amiri et al., 2018; Nijs et al., 2020). Aquest canvi de comportament s'hauria de reflectir en un canvi d'estil de vida (Alperstein & Sharpe, 2016) que, d'alguna manera, podria garantir el manteniment dels beneficis assolits.

Els tractaments del dolor crònic no només requereixen canvis en les cognicions del dolor i les creences negatives disfuncionals, sinó un canvi de comportament (Nijs et al., 2020).

Aplicar la TCC a l’ET seguint els principis del PNE podria ajudar a canviar cognicions i creences relacionades amb el dolor (Nijs et al., 2014a; 2014b). Aquesta unió de diferents abordatges dins una mateixa teràpia multicomponent, amb la integració de continguts

específics per a cada un d’ells, ha comportat unes mides de l’efecte entre moderades i altes en totes les variables estudiades, millorant les mides de l’efecte reportats per altres teràpies multicomponents (Moseley, 2007). A més de mostrar una millora en la simptomatologia, un 52% del grup intervenció va assolir el criteri de reducció de l’FIQR > 20%, i un 5% va mostrar una reducció de més del 70% en la seva puntuació FIQR. Contràriament, menys de l’1% del grup TH es va considerar responedor mitjançant el criteri de millora FIQR > 20%. De totes maneres, si bé per un costat es presenta com una teràpia pionera amb uns resultats molt prometedors, també fa que els resultats d’una sola investigació i amb tants components innovadors s’hagin d’agafar amb molta prudència i es requereix més estudis per a valorar la real contribució de cada un d’aquests components, com també evidencien altres estudis de teràpia multicomponent (Ollevier et al. 2020).

Els resultats d'aquest estudi també varen mostrar que el subgrup que no obtenia una reducció de l’FIQR > 20% tenia més símptomes depressius a nivell basal (p = .01) amb una mida d’efecte petita (Cohen’s d = 0.45), no havent diferències significatives entre grups en qualsevol altra variable sociodemogràfica o clínica estudiada. Això també és consistent amb la literatura prèvia (Ollevier et al. 2020), en què es recomana excloure els pacients amb FM i depressió greu en una teràpia multicomponent. O bé oferir una teràpia psicològica individualitzada per la depressió abans d’iniciar qualsevol altre tipus d’abordatge.

Es va poder fer un seguiment del grup intervenció als 6 i 9 mesos i, tot i haver-hi un lleuger empitjorament, les millores continuaven sent clínicament i estadísticament significatives respecte a la situació basal. Tot i això, són dades complementàries, ja que no es va poder fer un seguiment al grup control per la pressió assistencial en què s’ha emmarcat aquesta tesi doctoral (on el grup control se li ofereix participar en el següent grup) i que seria imprescindible per a fer una correcta valoració d’aquests resultats a més llarg termini.

En definitiva, es podria dir que l’FM, per la seva complexitat i diversitat de símptomes, necessita d’un abordatge multicomponent en què, possiblement, s’integrin diferents estratègies d’educació, d’ET i de teràpia psicològica (Sharpe et al., 2020). Un abordatge basat en PNE, ET, TCC i MT podria ser efectiu per al tractament amb pacients amb FM en comparació amb la TH.

Tanmateix, s’ha de seguir investigant per saber quins són les millors combinacions entre tots aquests factors i quin seria el millor contingut de cada un d’aquests components.

● De forma prèvia a l’estudi 2, identificar els targets terapèutics a treballar amb les activitats a la natura a partir de la caracterització psicològica de les persones amb FM.

Dissenyat el protocol FIBROWALK, i amb mides de l’efecte obtingudes entre moderades i altes, es va decidir mantenir els mateixos components per al disseny del protocol NAT i seguir el mateix plantejament utilitzat amb el FIBROWALK d’integrar i millorar els components de major evidència disponible. Amb el FIBROWALK, es va aportar innovació en tots els components per la influència de la PNE. Seguint amb la mateixa perspectiva innovadora per a aconseguir una intervenció multicomponent més efectiva, es va fer una translació de tota la teràpia al medi natural. Introduir el concepte de TA va implicar una exposició al medi natural del FIBROWALK i un canvi procedimental i contextual en la part d'ET que s’havia fet fins ara. És, per això, que es va fer necessari buscar els targets terapèutics necessaris per a treballar amb les activitats seleccionades.

Aquest estudi empíric previ de realitzar quatre revisions sistemàtiques en els perfils de personalitat, afectiu, cognitiu i metacognitiu no estava dins el plantejament inicial d’aquesta tesi, ja que esperàvem que la literatura ens reportés resultats sobre aquest perfil més psicològic de l’FM d’on poguessin extreure els targets terapèutics a incloure dins el protocol NAT-FM. Però no va ser així. Només es va trobar una revisió que parlés del perfil de personalitat en persones amb FM (Malin & Littlejohn; 2012) concloent que no es pot definir cap personalitat específica de l’FM. Es reconeix que la personalitat és un moderador important de la resposta d'una persona