Imagerie par résonnance magnétique (IRM)

L’IRM est largement employée comme outil diagnostic pour le bilan préopératoire de douleurs chroniques de cheville réfractaires au traitement conservateur (13).

Elle peut contribuer au diagnostic de conflit tissulaire antérolatéral en mettant en évidence un comblement de la gouttière antérolatérale par une masse de tissu fibreux distincte du LTFA (53,60) (fig. 19, 20, 21).

Les coupes axiales semblent être les plus discriminantes pour établir le diagnostic (2,59,61,62). Les coupes coronales et sagittales peuvent être utiles pour conforter le radiologue dans sa décision (61,62).

Sur les séquences pondérées T1, cette masse apparaît sous la forme d’un hypo- signal qui refoule l’hyper-signal normal de la graisse en regard de la gouttière latérale (38,61,62).

Sur les séquences pondérées T2 et en densité de proton, la synovite post- traumatique se manifeste initialement par un signal d’intensité intermédiaire. Avec le temps, la synovite peut s’organiser sous la forme d’un tissu fibreux hyalinisé. La lésion apparaît progressivement plus confluente et le signal décroit. Une lésion méniscoïde ou fibreuse ancienne apparaît alors en hyposignal sur ces séquences (12,62,63).

Figure 19. (A) Coupe axiale d’IRM en séquence pondérée en densité de proton montrant un comblement fibreux (en isosignal) de la gouttière antérolatérale (flèches blanches) chez un patient présentant un conflit antérolatéral post-traumatique. (B) L’image arthroscopique correspondante montre une synovite hypertrophique bien apparente (flèche), d’après Dimmick (12).

Figure 20. Coupes axiales d’IRM de cheville droite en séquence pondérée en densité de proton chez un surfer de 39 ans atteint d’un conflit antérolatéral de la cheville, d’après Dimmick (12). (A) L’image montre une déchirure subaiguë avec cicatrisation incomplète du LTFA (flèches blanches). (B) L’image montre une synovite post-traumatique (double-flèche) au niveau de la gouttière antérolatérale, juste au dessus du LTFA. (C) La dernière image, obtenue 1 an plus tard, montre la formation d’une lésion méniscoïde sur le site lésionnel initial.

Figure 21. IRM de cheville gauche chez un patient présentant un conflit tissulaire antérolatéral, d’après Ferkel (64). (A) Coupe sagittale en séquence T1 montrant une zone anormale en hyposignal de la gouttière antérolatérale (flèches), refoulant le tissu graisseux adjacent. (B) Coupe sagittale en séquence STIR confirmant le comblement tissulaire de la gouttière antérolatérale (la présence de liquide normal apparaitrait en hypersignal homogène en séquence STIR). (C) Coupe axiale en séquence T2 montrant un comblement tissulaire en hyposignal de la gouttière antérolatérale (flèche), en regard d’une lésion chronique du LTFA.

La performance de l’IRM pour le diagnostic de conflit antérolatéral a été évaluée par de nombreux auteurs, avec des résultats controversés. La sensibilité (39–100 %) et la spécificité (50–100 %) de cet examen varient grandement dans la littérature selon les études (38,61,62,64,65) (cf. tableau 4).

Dans son étude, Liu a retrouvé que l’IRM était moins performante que l’examen clinique pour le diagnostic de conflit antérolatéral (38).

Rubin a suggéré la fiabilité de l’IRM seulement en cas d’épanchement articulaire (60).

Tableau 4. Tableau comparatif des performances diagnostiques de l'IRM pour la détection d’un confit tissulaire antérolatéral de la cheville d’après les différentes études. ALI : Anterolateral Impingement (conflit antérolatéral), STIR : Short-Tau Inversion-Recuperation

Auteur&(année) Type&d'étude& Nombre&de&patients Sensibilité&(%) Spécificité&(%) Coupes Séquences

Liu&(1997) Rétrospective 22&(ALI=18,&contrôle=4) 39 50 Axiales,&coronales T1

Farooki&(1998) Rétrospective 31&(ALI=12,&contrôle=19) 42 85 Axiales,&sagittales T1,&T2,&Echo&de&spin,&_{Densité&de&proton}

Jordan&(2000) Rétrospective 12&(ALI) 100 V Axiales,&coronales T1,&T2

Duncan&(2006) Rétrospective 24&(ALI=12,&contrôle=12) 75V83 75V100 Axiales,&sagittales,&_coronales T1,&T2,&STIR,&Densité&_de&proton

Toutes ces études souffrent d’un biais de sélection par leur caractère rétrospectif intéressant des patients chez qui le diagnostic du conflit tissulaire antérolatéral était déjà établi par l’arthroscopie, même si l’analyse des images était le plus souvent réalisée en aveugle des données arthroscopiques.

La grande disparité des résultats observés s’explique par l’utilisation de séquences et de coupes qui différent selon l’expérience des équipes, ce qui peut influer in fine sur la performance diagnostique de l’IRM. Ferkel attribue ainsi ses bons résultats en partie grâce à l’utilisation de séquence STIR (64). Certains auteurs recommandent par ailleurs que les images soient systématiquement interprétées par un radiologue expérimenté en pathologie musculo-squelettique et un chirurgien orthopédique spécialiste du pied ou de la cheville (33,61).

D’autre part, on ne retrouve pas de consensus clair dans la littérature sur les critères diagnostics de l’IRM pour le conflit antérolatéral.

Duncan a souligné la difficulté dans certains cas de quantifier précisément l’importance de la fibrose synoviale et la limite à partir de laquelle elle doit être considérée positive (61). Des lésions parfois plus minimes peuvent ne pas être visibles sur l’IRM (faux négatifs). Si Ferkel a rapporté de très bons résultats pour la détection des lésions tissulaires sur l’IRM, la sévérité de ces lésions était néanmoins sous-estimée sur l’imagerie (comparativement aux observations de l’arthroscopie) pour la moitié des patients ayant un conflit antérolatéral avéré (64).

Sur une série chirurgicale, Brennan a souligné l’insuffisance de l’IRM pour la détection d’une synovite, retrouvée à l’imagerie chez seulement 12 % des patients ayant une synovite confirmée par l’arthroscopie, malgré la bonne détection des lésions du LTFA pour 93 % des patients (33).

Les études sur l’IRM confirment par ailleurs que si des lésions associées (ostéophytes, lésions ostéochondrales, tendinopathies…) sont couramment décrites chez des patients ayant un conflit antérolatéral documenté par l’arthroscopie, les lésions ligamentaires, elles, sont quasi constantes (62,64,65).

Sur 24 patients ayant un conflit antérolatéral confirmé par l’arthroscopie, Ferkel retrouvait des lésions associées dans 58 % des cas (64). Des anomalies du LTFA (modérées à sévères) étaient présentes pour 83 % des patients, et des anomalies du LCF pour 33 % d’entre eux.

Jordan a lui constaté que des lésions du LTFA (aspect épaissi, rompu ou atténué) étaient présentes chez tous les patients porteurs d’un conflit antérolatéral, avec des lésions associées du LCF dans 50 % des cas (62).

Le principal intérêt de l’IRM est le diagnostic d’autres causes de douleurs chroniques post-traumatiques de la cheville comme les lésions ostéochondrales, les fractures, l’ostéoarthrite, la présence d’ostéophytes, les corps étrangers, les tendinopathies, les lésions des tendons fibulaires et le syndrome du sinus tarsien (31,59,61,64–66).

De nombreux auteurs s’accordent à dire que l’IRM n’est pas indiquée systématiquement, et réservent cet examen en cas de doute diagnostique après l’examen clinique ou pour détecter d’éventuelles pathologies associées (9,31,60,64,65).

Il faut garder à l’esprit que l’expression clinique du conflit antérolatéral répond à un processus dynamique alors que l’IRM ne montre que des images statiques.

Le plus souvent, l’IRM est proposée pour établir un bilan lésionnel préopératoire. Cette méthode a l’avantage d’être peu invasive et non irradiante.