Données anamnestiques et cliniques

Le conflit antérolatéral survient essentiellement après une ou plusieurs entorses du ligament collatéral latéral de la cheville, ce qui était le cas chez tous les patients de notre série.

Il touche généralement des patients jeunes et actifs. La moyenne d’âge de nos patients était de 39 ans (20–52 ans). Elle était plus élevée que la moyenne d’âge des patients dans la littérature, qui varie entre 24 ans et 37 ans selon les études (2,9,23,25–35).

Dans les séries chirurgicales, le sexe masculin est plus fréquemment touché, probablement en raison d’une activité physique plus importante. Notre série comportait une proportion plus importante de femmes (75 % des cas). Seules 3 études avaient également mentionné une prédominance féminine (2,26,48).

Les conflits tissulaires de la cheville sont plus fréquents chez les sportifs, du fait des risques plus importants d’entorse dans cette population. Tous nos patients pratiquaient une activité sportive régulière avant le traumatisme étiologique. Le type de sport et le niveau de pratique étaient variables selon les patients. Différents sports étaient représentés (danse, rugby, badminton, course à pied, randonnée, handball). Six patients pratiquaient le sport en loisir et 2 en compétition. L’entorse initiale relevait d’un accident sportif pour 6 patients (75 % des cas) et l’accident initial était

survenu en dehors de la pratique sportive pour 2 autres (un accident du travail et un accident domestique). Bien que plus à risque, le conflit antérolatéral de la cheville n’est pas l’apanage des sportifs de haut niveau, mais peut survenir chez toute personne active pratiquant le sport en loisir, voire ne pratiquant pas de sport. Si les études sur le conflit concernent une population majoritairement sportive (9,21,23,28,33,34), deux auteurs ont néanmoins rapporté une proportion plus grande de sujets non-sportifs (30,31).

Pour Liu, la gravité initiale de l’entorse n’est pas une condition nécessaire pour la formation d’un conflit tissulaire antérolatéral. Pour cet auteur, une simple déchirure du LTFA ou du tissu synovial, sans remise en cause de la stabilité dynamique, peut suffire à générer une inflammation tissulaire chronique et un syndrome d’interposition (9). Pour nos patients, l’historique du traumatisme retrouvait néanmoins un antécédent d’entorse grave (rupture complète d’au moins un faisceau ligamentaire) dans 75 % des cas. Dans leur série, Rouvillain et al. avaient également rapporté une plus forte proportion d’antécédent d’entorse grave (14 patients sur 24 soit 58 % des cas) (26).

L’examen clinique réalisé dans notre série montrait chez tous les patients des signes typiques de conflit antérolatéral. On retrouvait dans tous les cas une douleur localisée de la gouttière antérolatérale, d’horaire mécanique, associée à un empâtement local et/ou un gonflement récidivant à l’effort à l’origine d’une restriction partielle ou complète des activités physiques.

Le signe de Molloy (sensibilité 94,8 %, spécificité 88 %) (55) a été recherché chez tous les patients. Il était positif pour 7 patients sur 8 (88 % des cas). Un patient avait un signe de Molloy négatif à l’inclusion. Cet individu présentait par ailleurs une surcharge pondérale avec un IMC à 31, ce qui a possiblement pu rendre plus difficile l’interprétation du test dans ce cas.

Tous les patients inclus remplissaient les critères de Liu (sensibilité 75 %, spécificité 94 %) (38). Six critères sur six étaient présents pour 6 patients et cinq critères sur six chez 2 patients, compte tenu d’une laxité à l’examen clinique.

Comme nous l’avons évoqué précédemment, il persiste une certaine confusion sur l’origine des douleurs en cas de laxité associée au conflit antérolatéral de la cheville. Les patients présentant une laxité (et/ou une instabilité de la cheville) sont généralement exclues des études sur le conflit antérolatéral, alors que ces deux conditions peuvent exister chez un même patient du fait qu’elles ont en commun une lésion ligamentaire inaugurale.

Le faible effectif de notre série ne permet pas une analyse statistique comparative en sous-groupes en fonction de ce critère. Toutefois, la présence d’une laxité pour 2 nos patients lors de l’évaluation clinique initiale (individus 7 et 4) ne semble pas avoir été préjudiciable sur la qualité du résultat final. Pour ces 2 patients, le score final était excellent pour l’un (score final 100/100, gain de +52 points) et bon pour l’autre (score final 92/100, gain de +57 points), et la douleur en activité après ondes de choc était cotée à 1/10 (gains respectifs de -6 et -3 points).

Ces résultats suggèrent à nos yeux que la douleur présente avant le traitement était probablement plus en rapport avec le conflit antérolatéral qu’avec la laxité.

Ces éléments s’inscrivent dans la lignée des résultats de l’étude de Kim et al (30). Leur étude comportait 52 patients atteints d’un conflit tissulaire antérolatéral : la moitié avait une cheville stable (avec des radiographies de stress considérées négatives) tandis que l’autre moitié présentait une laxité associée de la cheville (radiographies dynamiques considérées positives). Après la résection arthroscopique des lésions de conflit chez tous les patients (sans reconstruction ligamentaire), ils n’ont constaté aucune différence significative sur le résultat fonctionnel entre les deux groupes (stable et instable) au terme de l’évaluation finale, avec un suivi moyen de 30 mois.

Les auteurs ont ainsi suggéré qu’en cas de laxité possiblement associée, la cause des douleurs était principalement liée aux lésions tissulaires du conflit antérolatéral de la cheville, et jugent utiles de traiter au préalable les lésions de conflit avant d’envisager une chirurgie de reconstruction ligamentaire. De la même manière, nous pensons qu’un traitement par ondes de choc pourrait être utile pour le traitement des conflits tissulaires de la cheville en cas de laxité associée. Des radiographies dynamiques auraient pu être réalisées pour quantifier plus précisément le degré de laxité chez nos patients.