Imagerie par résonnance magnétique

a. Technique : (149)

L’IRM est un examen extrêmement performant en pathologie de l’appareil locomoteur mais reste coûteux et d’accès limité. D’importants contrastes et l’utilisation de différentes séquences (T1, T2 +/- saturation de la graisse, et T1 après injection de gadolinium) permettent d’analyser parfaitement les structures osseuses, le cartilage, les muscles, les ligaments, les disques, les ménisques. L’injection de gadolinium met en évidence les tissus richement vascularisés, infectieux, inflammatoires ou tumoraux.

L’IRM permet également d’obtenir des images dans les 3 plans de l’espace et notamment dans le grand axe de la structure osseuse à étudier. En pratique, L’IRM est un examen utilisé dans l’exploration des tumeurs osseuses, des lésions discales, cartilagineuses, ligamentaires ou musculaires.

Le principal inconvénient de l'imagerie par résonance magnétique, en particulier chez les jeunes enfants, est le besoin de sédation ou d'anesthésie générale, car l'immobilité du patient est impérative pour obtenir des images diagnostiques de qualité.

Les séquences d'impulsions comprennent les séquences d'écho de spin pondérées T1 et T2, ces dernières ayant généralement une saturation en graisse. L'utilisation de la suppression de graisse est particulièrement utile dans l'évaluation des masses sous-cutanées ou de l'extension sous- cutanée d'une masse profonde, puisque la graisse sous-cutanée normale aurait autrement une intensité de signal élevée sur des images pondérées T2 qui seraient difficiles à différencier de l'intensité de signal élevée observée dans un grand nombre de tumeurs des tissus mous.

Une séquence à court temps d'inversion et de récupération (STIR) peut être ajoutée ou peut remplacer la séquence pondérée T2 parce qu'il peut permettre une suppression plus homogène de la graisse, bien qu'il ait un rapport signal/bruit plus faible et qu'il soit plus sensible à la dégradation par le mouvement.

L'imagerie dynamique à base d'un produit de contraste amélioré avec des séquences pondérées par gradient d'écho T1 s'est révélée utile pour déterminer la viabilité de la tumeur et peut donc être utile pour sélectionner un site de biopsie, évaluer la réponse thérapeutique et déterminer la présence ou l'absence de récidive locale.

b. Sémiologie : (150)

L’IRM est donc l’examen de choix dans l’exploration des lésions des tissus mous en raison de la résolution en contraste de cette technique et de sa résolution spatiale.

L’IRM permet d’apprécier la taille, les contours, l’extension locorégionale, les rapports avec les structures neurovasculaires, la nécrose intratumorale.

L’injection intraveineuse de produit de contraste à effet paramagnétique donne une idée précise de la dynamique tumorale (type de vascularisation, degré de cellularité, pourcentage de nécrose). Sur le plan pratique, il convient de réaliser systématiquement des séquences en pondération T1 et T2 dans au moins deux plans perpendiculaires.

Tableau XI : Les types des signaux selon le type de la matrice tumorale

Les séquences en pondération T1, avec suppression du signal de la graisse et injection de produit de contraste, sont particulièrement appréciées dans le cadre du bilan d’extension locorégionale.

Les limites de la tumeur, nettes ou imprécises, sont sans corrélation avec le caractère bénin ou malin de la tumeur.

La caractérisation des tissus mous sur l’IRM est limitée pour deux raisons.Tout d'abord, l’IRM fournit des informations indirectes sur l'histologie tumorale en montrant les intensités des signaux liées à certaines propriétés physico-chimiques des composants tumoraux (par exemple, graisse, sang, eau, collagène) et, par conséquent, reflètent la morphologie macroscopique de la lésion plutôt que l'histologie sous-jacente. Les tumeurs des tissus mous appartenant au même groupe histologique peuvent avoir une composition différente ou des proportions différentes de composants tumoraux résultant en différents signaux de l’IRM ; cette caractéristique est bien illustrée par le groupe des tumeurs lipomateuses. Seuls les lipomes et les liposarcomes bien différenciés sont majoritairement gras, tandis que les lipoblastomes ont moins de 25 % de graisse.

La deuxième difficulté à obtenir un diagnostic spécifique des tissus sur les tumeurs des tissus mous à l'imagerie par résonance magnétique est liée aux changements temporels qui se produisent au cours de l'évolution naturelle ou à la suite d'un traitement.

Les jeunes tumeurs fibreuses sont hautement cellulaires, avec une forte teneur en eau qui entraîne un hypersignal sur la séquence T2 pondérée. Comme ils deviennent plus collagéniques et moins cellulaires (hyposignal), ce qui est plus caractéristique des tissus fibreux. Un autre exemple de changements liés au temps est l'intensité du signal des tumeurs malignes qui subissent des changements à la suite d'une nécrose intratumorale ou d'une hémorragie. La plus grande confiance dans la caractérisation est observée dans les masses bénignes telles que les lipomes, les hémangiomes, les tumeurs neurogènes bénignes.

Une masse avec un signal de l’IRM conforme à un débit élevé correspond le plus souvent à un hémangiome capillaire infantile, alors qu'un schéma de débit élevé sans masse évidente représente un hémangiome artérioveineux.Une lésion de masse avec un signal de l’IRM à débit lent correspond à un hémangiome veineux ou à un lymphangiome.

Les lésions qui augmentent le flux lent et diffus correspondent aux hémangiomes veineux, alors que l'amélioration septale est observée dans les lymphangiomes.

Les paramètres d'imagerie pour prédire la malignité des tumeurs des tissus mous chez les adultes et les enfants ont été discutés par plusieurs groupes et comprennent la taille, la forme, la marge, l'homogénéité de l'intensité du signal sur différentes séquences.

Tableau XII : Caractéristiques du signal-types. (18)

La spectro-IRM et l’imagerie de diffusion sont des techniques prometteuses pour améliorer la caractérisation tumorale en pathologie des parties molles, mais les résultats des publications récentes sont contradictoires, limités notamment pour l’analyse de l’ADC par un recouvrement entre les valeurs des lésions bénignes et des lésions malignes.

L’imagerie de diffusion permet une analyse quantitative de la diffusion des tissus et met en évidence les anomalies structurelles tissulaires en détectant les changements microscopiques des mouvements d’eau. Cette technique, rapide et simple à mettre en œuvre, est de plus en plus utilisée pour les tumeurs cérébrales, prostatiques, des glandes salivaires ou mammaires, avec une caractérisation qui semble plus précise que dans le cas des tumeurs ostéo-articulaires et des parties molles. Une des raisons de ce manque de spécificité en ostéo-articulaire et de tissu mou dans les séries précédentes pourrait être le manque de résolution spatiale et l’absence de sélection de la zone la plus représentative de la matrice tumorale. En effet, de larges régions d’intérêt (ROI) incluent à la fois des portions myxoïdes, nécrotiques et hémorragiques, ce qui majore les valeurs du coefficient de diffusion apparent (ADC).(150)

Figure 26 : Dermatofibrosarcome protubérances de la cuisse gauche. (a) L'IRM T2 à spin-écho coronale. (b) IRM T1 saturée de graisse coronale après injection intraveineuse de PDC de gadolinium. (c) La carte ADC des régions de la hanche montre des tissus hautement cellulaires à

diffusion restreinte.

Si l’IRM de perfusion peut aider à différencier une tumeur maligne d’une lésion bénigne, il n’a pas été retrouvé de profil de rehaussement typique d’un type histologique. Par exemple une TCG des tissus mous peut présenter différents types de courbe de rehaussement.

Elle peut présenter un intérêt dans la caractérisation des tumeurs ou pseudo tumeurs vasculaires, dont la connaissance des caractéristiques de flux (lent ou rapide) est un critère de la prise en charge thérapeutique (chirurgie ou embolisation). (155)

1.5. Angiographie :

Avant l'introduction de l'imagerie transversale, l'angiographie était la technique d'imagerie la plus utile pour la démonstration des tumeurs des tissus mous. Pendant de nombreuses années, il a été considéré comme un complément important à la radiographie conventionnelle dans la gestion des patients.(150)

L’angiographie précisera la situation exacte de la tumeur par rapport aux axes vasculaires, surtout Lorsqu’elle est couplée à l’imagerie par résonance magnétique, dite angio- imagerie par résonance Magnétique. L’angiographie ne permet pas une différenciation nette entre tumeurs bénignes et Tumeurs malignes, et fournit rarement des renseignements permettant de caractériser les tissus. Actuellement, on utilise cette angiographie surtout pour l’embolisation préopératoire en cas de tumeur très vascularisée, afin de réduire le saignement per-opératoire. (32)