Chapitre 9. Environnement socio-économique
V. Médias et rhumatologie
Dans l’exercice de la rhumatologie, l’information et la communication sont indispensables devant la rapidité des progrès de notre spécialité. Les revues de rhumatologie restent, pour la plupart d’entre nous des vecteurs importants de connaissances médicales. Les mises au point, réalisées dans beaucoup de revues sont des sources rapides et efficaces de connais-sances dans le domaine très vaste de notre spécialité. Mais avec la révolution numérique, internet est un autre outil de communication, qui prend dans notre quotidien personnel et professionnel, une place de plus en plus importante avec au moins trois fonctions : avoir accès rapidement aux nouveautés dans l’information médicale, pouvoir échanger avec des collègues, et pouvoir orienter les patients vers une information de qualité compréhensible pour le grand public.
Pour les informations médicales, internet est tout à fait adapté à une diffusion rapide d’une information qui n’est cependant pas toujours bien contrôlée. Les moyens du diagnostic et les stratégies de prise en charge évoluent vite. Le développement médical continu ne peut pas répondre à toutes les demandes, et la littérature médicale nécessite de consacrer un temps qui ne peut pas toujours être accordé à l’ensemble des domaines de la rhumatologie. Et les ar-ticles parfois trop pointus sur un sujet ne sont pas toujours adaptés à une pratique médicale.
Internet devient un instrument privilégié pour accéder au savoir, encore faut-il pouvoir trier.
De nombreuses facultés de médecine diffusent, sur la toile une partie de leur cours avec un accès gratuit. Des sites sont susceptibles de diffuser une information adaptée aux rhuma-tologues. Pour les membres de la Société Française de Rhumatologie, un effort important a été fait pour mettre, à la disposition des rhumatologues, les informations issues des récents congrès. La mise en ligne est de plus en plus rapide, et elle offre des mises au point de qualité avec les experts français sur le sujet. En ce qui concerne les informations professionnelles, le remboursement des médicaments, la nomenclature des actes (CCAM), l’organisation de la rhumatologie en France, le site du Syndicat National des Médecins Rhumatologues (www.
snmr.org) offre une actualité rhumatologique adaptée aux besoins des rhumatologues. Enfin, un certain nombre de revues de la littérature mettent en libre accès sur pub med, des articles susceptibles de faire évoluer les pratiques de rhumatologue.
Internet favorise également les échanges entre médecins. La communication en réseau reste encore assez peu développée en France, en comparaison avec d’autres pays, comme l’Inde ou les États-Unis. Les réseaux sociaux peuvent être publics, comme Facebook, mais ils peuvent être réservés à une communauté restreinte, médicale en général, ou de spécialistes inté-ressés par le même sujet. L’accès aux nouveautés est également favorisée par un compte twitter, en choisissant un site de confiance, qui permet de suivre les actualités présentées et favorise le dialogue ou les interrogations. Dans l’avenir, ce mode de communication va se développer pour permettre de faire circuler des informations, des interrogations mais éga-lement de recruter pour des études avec des médecins qui partagent les mêmes centres d’intérêt et les mêmes pathologies.
Internet est également un outil de communication avec le patient qui veut avoir un autre avis. Les sites grands publics sont nombreux. Ils attirent d’autant plus de monde que le be-soin d’informations chez les malades est grand. La parole médicale doit être évaluée, jugée, comparée. Il est illusoire de penser que le patient va se contenter de la parole de son seul médecin. Il faut désormais apprendre à accompagner son malade sur internet. Le problème est l’existence de sites plus ou moins malveillants, qui peuvent utiliser la croyance et non les connaissances acquises comme mode de communication. L’instauration d’un dialogue de confiance entre le médecin et ses patients est primordial pour leurs permettre de choisir la bonne information. Le rhumatologue les accompagne et enrichis ainsi un dialogue optimisant la prise en charge. Il est important, pour le rhumatologue, d’accompagner son patient vers une information de qualité, qui apportera au malade des éléments pour une future discussion et une prise en charge adaptée.
Des sites grands publics réalisés par différents services hospitaliers de rhumatologie sont susceptibles d’apporter cette information de qualité, de même que les sites des associations de malades, ou d’association mixte, comme l’AFLAR, avec une participation de médecins et de malades qui vont collaborer pour donner une information claire, juste et adaptée. Le site de la Société Française de Rhumatologie travaille également à l’élaboration d’un site grand public qui a pour vocation d’être clair, simple, et compréhensible pour le plus grand nombre.
Internet peut également être un outil pour s’exprimer, pour donner son point de vue, pour partager une information ou un sentiment positif ou négatif sur l’actualité (forum de dis-cussion). Le site de la société française comprend un éditorial, et chacun d’entre nous peut proposer un texte court pour aborder un sujet de rhumatologie susceptible d’intéresser ses autres confrères.
Internet se développe. Si le monde médical en général, et la rhumatologie en particulier ne profite pas encore pleinement de cet essor, il est important de l’accompagner, de participer aux développement de cet outil de communication à grande échelle, et d’aider les patients qui naviguent sur les sites pour trier la bonne information et ainsi se méfier des sites malveil-lants qui peuvent rapidement diffuser une fausse information.
CHAPITRE 9 - ENVIRONNEMENT SOCIO ÉCONOMIQUE
155 VI. La pharmacopée des rhumatologues est-elle particulièrement mal traitée ?
Maltraitée, la pharmacopée des rhumatologues ? La question paraît de prime abord saugre-nue, voire indécente, quand on songe au nombre de médicaments nouveaux, efficaces et coûteux , mis à leur disposition au cours des dernières décennies. Nul ne le conteste, et tout le monde s’en réjouit, à commencer par les patients qui en furent ou en sont les bénéficiaires.
Encore faut-il rappeler que la quasi-totalité des molécules innovantes est destinée aux rhu-matismes inflammatoires.
De fait, si les rhumatologues craignent que leur pharmacopée soit menacée d’apoptose, c’est parce qu’ils ont été privés de spécialités auxquelles ils avaient recours dans les patholo-gies les plus communes, douloureuses et volontiers invalidantes, telles que l’arthrose et les rachialgies cervicales ou lombaires. Certes, certains médicaments ont disparu en raison de leur obsolescence ou leur désuétude, mais d’autres furent victimes de décisions plus ou moins arbitraires prononcées à leur encontre par des Autorités de Santé. À cet égard, il convient de distinguer les abrogations d’AMM, qui conduisent au retrait effectif de médi-caments, et les déremboursements, qui n’interdisent pas la poursuite de leur commerciali-sation. Les premières sanctionnent un rapport bénéfice / risque jugé négatif par les Agences du Médicament, européenne (EMA) ou nationale (ANSM), et prêtent dès lors rarement à controverse. On notera toutefois que, par exemple, le retrait du Dextropropoxyphène peut légitimement susciter des interrogations. Les raisons invoquées, à savoir la dangerosité et l’absence d’efficacité se heurtent à une analyse plus fine. Les cas de décès sont à rapporter à la vente libre du produit dans certains pays, par surdosage, ce qui n’était pas le cas en France.
De même la mise en cause de l’efficacité repose sur l’absence d’études méthodologiquement solides, sachant qu’aucun laboratoire ne financerait aujourd’hui une étude coûteuse pour un produit genériqué. Dans ce cas (comme dans celui du Clonazepam pour les neuropathies par exemple) l’absence de preuve est-elle la preuve de l’absence d’études sérieuses ? De même pour le Nimésulide a-t-on vraiment pris en compte la dangerosité du produit (tous les AINS présentent des risques) ou bien a-t-on cédé à la pressions de lobbies bien organisés (comme cela est présent chez les « anti-vaccin » dont certains ont fait l’objet de plainte du Conseil de l’Ordre ?). On rappellera que les cas d’hépatites relevés suite à la prise de ce produit fai-saient suite à des traitements de durée supérieure à 1 mois. Une recommandation de durée maximale à 15 jours avait été émise et aurait pu être mieux diffusée avant un retrait définitif.
Les seconds, en revanche, qui ne remettent pas en cause la validité des AMM, donnent régulièrement matière à controverse. En effet, la Haute Autorité de Santé (HAS) propose de ne pas ou de ne plus rembourser les médicaments ou les dispositifs médicaux dont elle estime que, respectivement, le Service Médical Rendu ou le service Médical Attendu est
« insuffisant pour justifier une prise en charge par la collectivité ». En clair, pour prétendre à être remboursé par l’Assurance Maladie, un médicament ou un dispositif médical doit faire preuve d’une réelle utilité, d’une « plus-value » avérée en quelque sorte, au regard du placebo et des modalités thérapeutiques disponibles.
Or la notion d’utilité est sujette à des interprétations variables, sinon opposées, selon que l’on tienne compte de l’efficacité thérapeutique, c’est-à-dire de l’amélioration ressentie par le malade, - qui fonde l’opinion du médecin - , ou de l’efficacité intrinsèque, c’est-à-dire de l’avantage procuré par un produit par rapport au placebo ou un traitement de référence, - qui intervient dans la décision de l’HAS. Et les exemples de telles divergences d’appréciation ne manquent pas. On pourrait citer le cas des anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente administrés par voie générale ou intra-articulaire ou celui des infiltrations épidurales de corticoïdes dans les lomboradiculalgies. Les acides hyaluronique illustrent fort bien ce débat avec un effet de taille modeste (mais supérieur au paracétamol et aux AINS), mis en évidence dans des études certes perfectibles et le besoin réel d’une alternative aux thérapeutiques médicamenteuses par voie générale souvent non dénuées de risque chez nos patients âgés.
Mais c’est peut-être le paracétamol qui illustre le mieux la nécessité de concilier les deux approches sous peine d’appauvrir indûment notre pharmacopée.
Les essais randomisés, menés en double aveugle dans l’arthrose ont montré que le paracé-tamol se démarque très peu du placebo. Faut-il alors en conclure que l’HAS devrait envisager le déremboursement du paracétamol dans cette indication au motif que son efficacité n’y est pas significativement supérieure ? Ou n’est-il pas plus judicieux et légitime de maintenir le remboursement d’un antalgique qui soulage 40 % des sujets souffrant d’arthrose, même si le pourcentage des personnes ayant répondues n’est guère supérieur sous placebo ? Au Royaume Uni, le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), dont on se plaît à saluer la rigueur et l’objectivité, a d’ores et déjà tranché le débat : faisant fi de tout dog-matisme, il préconise encore et toujours l’emploi du paracétamol en tant qu’antalgique de première intention dans l’arthrose.
Enfin un cas certes particulier mais symptomatique de la méconnaissance du champ de compétence du rhumatologue : l’impossibilité de prescrire dans le cadre du remboursement les appareils de neurostimulation transcutané (uniquement pris en charge lorsque prescrit par les « algologues » d’après l’avis de la commission de la HAS du 17 février 2009) alors que le rhumatologue est souvent en première ligne dans le soin de douleurs neuropathiques (séquelles de radiculalgies par exemple). Cette anomalie justifierai une nouvelle analyse par les autorités ne serait-ce que du fait des délais de rendez-vous des centres anti-douleurs qui avoisinent souvent les 6 mois !!!
Formons le vœu qu’en d’autres circonstances et pour d’autres thérapeutiques, médicamen-teuses ou non, la sagesse et le pragmatisme prévaudront également de ce côté de la Manche.
VII. Ostéopathie : impact sur les rhumatologues des évolutions legislatives
Historique
• Loi du 4 mars 2002 dit loi KOUCHNER en son article 75 qui légalise l’ostéopathie ;
• Décret du 25 mars 2007 : les ostéopathes sont autorisés à pratiquer des manipulations non instrumentales et non forcées pour remédier à des troubles fonctionnels à l’exclusion des
CHAPITRE 9 - ENVIRONNEMENT SOCIO ÉCONOMIQUE
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pathologies organiques. La formation se fera dans des écoles agréées avec une durée de 2 660 heures dont 1 225 heures de pratique. Est prévue une validation des acquis pour les ostéopathes déjà en place (avec des critères minima) ;• Loi du 12 mai 2009 article 53 : consolidation de l’article 75 de la loi de 2002 ;
• Loi du 21 juillet 2009 : la formation passe à 3 520 heures ;
• Décret du 7 janvier 2011 : précisant le champ d’activité des chiropracteurs qui est le même que celui des ostéopathes à quelques nuances près (autorisation à des manipulations ins-trumentales et forcées ainsi que sur la colonne cervicale même sans avis médical) ;
• Décret du 21 septembre 2011 : sur agrément des écoles de chiropraxie calqué sur celles d’ostéopathie ;
• Décret du 12 septembre 2014 : Modifications des procédures d’agrément des écoles d’ostéo-pathie avec davantage de contrainte mais sans numerus clausus. Création d’une commission consultative d’agrément des écoles d’ostéopathie. Note de l’auteur : il est probable qu’un certain nombre d’écoles (40 % ?) soient contraintes de fermer ou du moins de fusionner ;
• Décret du 12 décembre 2014 : les études d’ostéopathie passe à 5 ans soit 4850 heures dont 1500 heures pratiques et au moins 150 consultations. Les médecins désirant le titre d’ostéopathe doivent faire 736 heures de formation dont 300 heures pratiques. Obligation d’assurance pour les ostéopathes avec un plafond de 8 millions d’Euros soit identique aux professions de santé (décret du 10 novembre 2014).
Il est important de souligner que les Ostéopathes ou Chiropracteurs ne sont pas des profes-sionnels de santé. Il s’agit de profesprofes-sionnels du « bien-être» comme le sont par exemple les ésthéticiennes.
Après la loi de 2002 et sans attendre le décret de 2007, on a assisté à la création de très nombreuses écoles d’ostéopathie / chiropraxie qui ont pratiquement toutes été reconnues.
Si bien que la démographie des ostéopathes a explosé (5 000 à 6 000 formés chaque année) aboutissant en 2015 à une population d’environ 22 000 sur notre territoire (pour 3 500 au Royaume Uni). On doit saluer le lobbying très actif des dirigeants de ces écoles en sachant qu’il s’agit d’établissements privés dont les frais de scolarité ne sont pas négligeables.
Il est probable qu’un des arguments développés par les défendeurs de ces non professionnels de santé est l’économie engendrée pour l’Assurance Maladie puisque les actes ne sont pas pris en charge par cette dernière. Ceci reste à démontrer…
Rappelons que 38 % des rhumatologues libéraux (enquête 2014) sont titulaires d’un diplôme de médecine manuelle.
Nos craintes
• En augmentant à 5 ans pour sécuriser la formation des ostéopathes on risque d’aboutir à un effet contraire avec l’éclosion de prise en charge non validée scientifiquement voire sectaire ;
• Qu’un nombre pléthorique d’ostéopathes favorisent des démarches commerciales à risque pouvant occasionner des retards diagnostics préjudiciables aux patients.
Il nous semble que la durée de la formation des ostéopathes devient soit trop courte (ne serait-ce pas plus judicieux qu’ils fassent tous des études médicales comme aux USA) soit trop longue (2 660 heures semblant suffisant pour apprendre les gestes techniques et savoir quand orienter vers une expertise médicale).
CHAPITRE 10 - RECHERCHE ET INNOVATION
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10 | RECHERCHE ET INNOVATION
La recherche en rhumatologie se décline dans les grandes orientations : recherche fondamen-tale (faite dans les laboratoires : instituts de recherche publics ou privés), recherche clinique (services hospitaliers, cabinets de rhumatologie), évaluation thérapeutique, médecine prédic-tive. Elle s’effectue dans tous les grands domaines des maladies rhumatologiques musculo squelettiques : pathologie articulaire (inflammatoire immunologique, microcristalline, arthro-sique), pathologie osseuse, pathologie abarticulaire et rachidienne.
Les structures de recherche en rhumatologie comprennent :
Les structures de recherche institutionnelle, avec les grands organismes (INSERM, CNRS), les structures labellisées universitaires, mais également la participation des établissements hospitaliers universitaires et non universitaires, dans le cadre de contrats. L’ensemble est supervisé et coordonné par le CNCR (Comité National de Coordination de la Recherche).
Les structures privées : principalement l’industrie pharmaceutique, par l’intermédiaire de ses centres de recherche et développement internationaux, et participation de la rhumatologie française aux études internationales.
Ce sont ces structures qui sont de type promoteur de recherche et qui hébergent les activités de recherche.
I. Les moyens de la recherche en Rhumatologie
La recherche est coûteuse ; le financement de la recherche peut avoir des origines diverses :
• Les grands programmes institutionnels : PHRC (Programme Hospitalier de Recherche Cli-nique) nationaux (exemples récents en rhumatologie : ROC, SPACING, STOP…) ou régio-naux) ; PSTIC (Programme de soutien aux Innovations thérapeutiques et coûteuses) (kypho-plastie), appel d’offre ANS ;
• Partenariat (appartenance de rhumatologues universitaires à des structures de recherche labellisées (INSERM, CNRS, laboratoires universitaires) ;
• Fonds de dotation ciblés sur la recherche en rhumatologie : France Rhumatisme, Fondation Arthritis : recueil de fonds, appel d’offres ;
• La société savante SFR (cf infra) ;
• Les Associations, en particulier de patients : AFPric, ANDAR, AFS, AFLAR, proposant des bourses de recherche ;
• Industrie pharmaceutique, à l’initiative de prix de recherche ;
• Subventions ponctuelles (Région, appel à projet interne de structures hospitalières).
CHAPITRE 10. RECHERCHE ET INNOVATION
CHAPITRE 10 - RECHERCHE ET INNOVATION
161 II. Valorisation de l’activité de recherche
Il s’agit d’un volet important, permettant une visibilité et une reconnaissance de l’activité de recherche.
Cette valorisation se fait surtout pour les établissements hospitaliers, par l’intermédiaire des publications (MERRI, scores SIGAPS) et des registres de protocoles (SIGREC).
La lisibilité de la discipline ou d’une équipe de recherche se fait aussi par l’intermédiaire de la diffusion des résultats de cette recherche au niveau national (par rapport à d’autres disci-plines) et à l’international (par rapport aux autres pays), dans le cadre de présentations lors de congrès scientifiques et des publications référencées.
III. La SFR et la Recherche
Il est dans les missions et dans les statuts de la SFR de favoriser et promouvoir la recherche en rhumatologie. La SFR s’implique dans cette mission, avec un investissement important dans ce domaine depuis des années sous forme de bourses de recherche. Celles-ci corres-pondent à un appel d’offres annuel, les projets sont évalués par le Conseil Scientifique de la SFR qui sollicite des rapporteurs extérieurs, permettant ainsi de « classer » les différents projets selon leur valeur scientifique et d’innovation.
La somme globale annuelle est conséquente, de l’ordre de 400 K € en moyenne par an (figure).
INSERM
CNRS Ministère
PHRC
Hôpitaux MédecinsCHU
Patients
Sociétés savantes
SFR Fondations
Financement public (Régions, Europe)
Industrie
Projet de recherche LES ACTEURS DE LA RECHERCHE
La SFR soutient également les projets de Cohortes nationales (ESPOIR : polyarthrites ré-centes ; DESIR : devenir des spondyloarthrites réré-centes ; KHOALA : arthrose) et les registres de biomédicaments (AIR : auto immunité et Rituximab ; ORA : Orencia et PR ; REGATE : Tocili-zumab et PR).
IV. La recherche en activité libérale
Certaines études ou PHRC peuvent échouer, ou même ne pas être mises en place pour des pro-blèmes de recrutement, car l’Hôpital public ne suit pas ce type de malades ou insuffisamment.
Il semble possible pour la SFR, ou le CRI de constituer un pool de rhumatologues libéraux volontaires pour participer à certaines études ciblées dans leur domaine d’activité, (Rhuma-tismes inflammatoires, Os, Arthrose, Douleur).
La création de centres secondaires ne pose aucun problème technique.
INVESTISSEMENT ANNUEL RECHERCHE EN K DE LA SFR
INVESTISSEMENT RECHERCHE 2013
Bourse Master M2 8
Projet Thèse d’Université 2
Projet individuel de Recherche 8
Projet cohorte multicentrique 3
Projet collaboratif 1
SOIT AU TOTAL 22 PROJETS : 355,3 K €
DIFFÉRENTS TYPES DE PROJETS SONT AINSI SOUTENUS ET RÉALISÉS.
CHAPITRE 10 - RECHERCHE ET INNOVATION
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N’accepteraient d’y participer que ceux qui ont, dans leur patientèle des malades rentrant dans le cadre de l’étude, et leur participation serait un appoint considérable pour renforcer la puissance de ces études.Prenons comme exemple l’étude STRASS organisée par le CRI en 2011.
Le recrutement n’a atteint que 60%de l’effectif (ce qui, le rappelait récemment, le Pr. DOU-GADOS, peut faire perdre une grande partie de crédibilité à l’étude).
Or il y a fort à penser que dans chaque région au moins 3 ou 4 Rhumatologues avaient « sous la main » au moins 3 patients en rémissions prolongées, pour lesquels ils n’osaient espacer les injections faute de protocole précis. Par ailleurs, il y a des moyens informatiques, dans certaines régions qui permettent de suivre en commun certain malades et d’extraire
Or il y a fort à penser que dans chaque région au moins 3 ou 4 Rhumatologues avaient « sous la main » au moins 3 patients en rémissions prolongées, pour lesquels ils n’osaient espacer les injections faute de protocole précis. Par ailleurs, il y a des moyens informatiques, dans certaines régions qui permettent de suivre en commun certain malades et d’extraire