Chapitre 8. Exercice de la rhumatologie en France aujourd’hui et demain
VI. Les centres de rhumatologie libéraux
La médecine libérale en général et la rhumatologie en particulier sont en train de connaître une évolution importante. Certes, il s’agit d’un phénomène lent et non pas brutal mais cette marche en avant est inexorable, initiée par les jeunes générations de médecins et relayée par les politiques publiques. En effet, huit jeunes médecins sur dix s’installant en libéral le font dans un cabinet de groupe pour éviter la solitude d’un cabinet isolé. Cela laisse peu de chance à ceux qui exercent seul de trouver un successeur…
Nos confrères spécialistes en médecine générale adhérent de plus en plus largement à cette dynamique récente avec l’éclosion de « maisons de santé pluridisciplinaires » et des centres de santé. Ils auront naturellement tendance à privilégier des structures équivalentes ou bien hospitalières.
Il existe en 2015 une quarantaine de centres de rhumatologie libéraux constitués d’au moins quatre médecins rhumatologues répartis sur l’ensemble du territoire national alors qu’ils étaient moins d’une dizaine il y a peu.
Nous envisagerons la création de ces structures aux multiples possibilités ainsi qu’un suc-cinct cahier des charges.
Pourquoi le chiffre de quatre médecins rhumatologue est-il important à atteindre à plus ou moins brève échéance pour la réalisation d’un centre de rhumatologie ?
Il s’agit de la taille critique minimale nécessaire pour réaliser les investissements pour équi-per un centre avec tout l’équipement technique adéquat à la pratique rhumatologique : radio-logie ostéo-articulaire indispensable, ostéodensitométrie, échographie, électromyographie, éventuellement rééducation et certainement demain l’IRM ostéo-articulaire à bas champ, etc. Le personnel médical et non médical est un poste budgétaire conséquent mais indispen-sable pour faire fonctionner ces appareillages et assurer le bon fonctionnement du centre.
Autre sujet d’avenir sera la pluridisciplinarité. Des infirmières cliniciennes viendront s’ajouter aux manipulateurs en électroradiologie ainsi que d’autres professionnels de santé lorsque la réflexion sera mûre.
Le sujet est souvent peu évoqué mais il faut aussi considérer le facteur humain. Une structure avec deux médecins va fonctionner comme un couple dans la prise de décision avec parfois des déchirements qui pourront aller jusqu’au divorce ! Dans les structures à trois médecins, deux médecins peuvent mettre en difficulté le troisième qui devient le souffre-douleur. Voilà pourquoi une structure libérale pourra être considérée comme mature à partir de quatre mé-decins qui nous semblent être le seuil minimal.
Pourquoi faut-il installer une démocratie à l’intérieur d’un centre ?
Pour que les décisions soient majoritairement partagées, ces cabinets doivent impérative-ment se constituer sous une forme juridique avec l’aide d’un professionnel juriste. Bien que la société civile de moyens soit la plus simple et la plus répandue, elle ne met en commun, comme son nom l’indique, que les moyens ce qui rassure mais sans un véritable partage et
de perspectives évolutives. Les médecins doivent tous « tirer la corde » dans le même sens, c’est ce qui déterminera leur facteur de progrès. La corde c’est ce qui les réunit au quotidien dans l’exercice de leur art, elle dépend de la forme sociétale et des règles de vie qu’ils se sont imposées par l’intermédiaire d’un juriste qui les a mis en forme. Ces règles doivent être suffisamment souples pour s’adapter au changement mais aussi respecter la liberté et l’indépendance professionnelle de chacun. C’est pourquoi, les sociétés civiles professionnels (SCP) ou mieux les SELARL nous semblent les plus dynamiques. Elles doivent favoriser les collaborations multidisciplinaires.
Quel est le lieu d’implantation à privilégier de ces centres ?
Dans les grandes villes, les moyens d’accès et de transports collectifs sont à étudier. Dans les grandes métropoles, ces centres ont du mal à sortir de terre compte tenu du prix de l’immobi-lier. Pourtant les structures regroupant un grand nombre de médecins réalisent une économie de surface et par là de charges qui leur seraient profitables. En province, si la médecine de proximité a fait fureur en son temps avec un rhumatologue pour un chiffre donné de popu-lation, la nécessité des moyens et du nombre de quatre médecins nécessitent de privilégier les villes de Préfecture ou des villes développées qui pourront interagir avec les structures hospitalières. C’est ainsi que ces centres de rhumatologie trouvent leurs justifications dans l’économie de charges qu’elles induisent bénéfique à tout l’économie du système de santé tout en permettant un accès à une rhumatologie de pointe et de qualité pour les patients.
Comment les cabinets de groupe s’intègrent dans la période de crise économique actuelle ?
La rationalisation des soins a lieu pour les établissements hospitaliers et ne nous y trompons pas, il faut redouter que la Loi de santé future ne s’attaque aux soins libéraux par le pouvoir qui sera donné aux Agence Régionale de Santé (ARS) dans l’organisation du monde libéral.
Comment ces centres de rhumatologie se positionnent-ils par rapport à l’hôpital ?
• Dans les zones territoriales où il n’y a pas de service de rhumatologie, les centres vont devenir des structures de soins ambulatoires performantes répondant à un besoin de santé publique. L’hôpital sera la structure pour accueillir les urgences et les cas complexes au sein de services de médecine non spécialisée et se pose alors le problème de l’interaction entre hôpital et cabinets libéraux ;
• Dans les zones territoriales où il existe des services hospitaliers de rhumatologie, il est probable que les centres libéraux constituent une concurrence (comme les cliniques chirur-gicales pour les chirurgies programmées) offrant une offre de qualité réactive et perfor-mante. Le développement de centres libéraux de rhumatologie s’inscrit dans la logique d’intégration des structures hospitalières de rhumatologie dans des services de médecine au mieux pluri-thématiques, au pire non spécialisé.
Dans ce dernier cas, se posent 2 questions :
• Comment attirer les étudiants en médecine vers la rhumatologie s’ils ne voient pas la spécialité durant leurs stages d’externat ?
• Comment former les internes par la suite ?
CHAPITRE 8 - EXERCICE DE LA RHUMATOLOGIE EN FRANCE AUJOURD’HUI ET DEMAIN
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Que doit être le cahier de charges de ces structures libérales ?Tout d’abord l’organisation doit être très professionnelle. Elle est un gage de qualité que reconnaîtront vite les patients, les médecins correspondants et les institutionnels. Un secré-tariat commun et partagé avec tous professionnels de santé présents doit couvrir l’amplitude horaire d’ouverture du cabinet. Dans l’idéal la continuité de soins, c’est à dire, la prise en charges des patients non programmés en journée mérite d’être organisée soit uniquement par les médecins rhumatologues, soit avec le concours de professionnel de santé présents sur place. La coordination des soins entre les professionnels de santé de la structure mérite d’être assurée de manière optimale. Au mieux des protocoles de santé seront élaborés et mis en œuvre. L’éducation thérapeutique n’est pas encore très présente dans les cabinets libéraux de rhumatologie mais ces structures dans un avenir proche pourront mettre en place leur participation à des programmes d’éducation thérapeutique destinés aux patients. Les actions de santé publique doivent également être mise en œuvre, par exemple dans le cadre du dépistage de l’ostéoporose, de la prévention des chutes, de la lombalgie chronique et de ses aspects professionnels, d’éviter le handicap lié à l’arthrose mais aussi dans les vaccina-tions à effectuer chez les patients ayant un rhumatisme inflammatoire chronique etc.
La gestion de la structure ne doit pas être négligée. Les fonctions supports (achats, ges-tion administrative, personnels, gesges-tion financières, informatique) seront, selon la taille de la structure, soit répartis entre tous les médecins soit avec parfois un temps de secrétariat dédié à la gestion de certains fonctions. Pour les plus grosses structures, elles auront désigné un gestionnaire. Le système d’information médical (système informatique) ne doit pas être négligé car il représente le cœur du fonctionnement de la structure. De son efficience dépend en partie la gestion de la structure. Il doit permettre la gestion partagée du dossier médical et des rendez-vous. Une messagerie sécurisée doit permettre d’enrichir les dossiers médicaux des patients et d’échanger avec d’autres professionnels de santé.
L’aménagement des locaux doit être conforme à la réglementation sur la sécurité et l’acces-sibilité des personnes handicapées ainsi qu’aux diverses normes.
Le développement professionnel continu (DPC), la recherche clinique et l’enseignement doivent faire partie des objectifs annuels de tous les participants professionnels de santé.
Demain, les médecins rhumatologue libéraux doivent être prêts à assumer la fonction de maître de stage pour les jeunes en formation en lien avec la Faculté de médecine.
Conclusion
Les centres de rhumatologie libéraux sont appelés à connaître un essor important.
Ils doivent se regrouper au niveau national et régional pour réfléchir au sens de leur évolution.
La porte de ces centres doit toujours rester ouverte aux jeunes générations de rhu-matologues et leur accueil doit être prévu. Ils participeront à la croissance et à l’enrichissement de ces structures rhumatologiques libérales tournées délibéré-ment vers l’avenir.