A- Impact épidémiologique de la vaccination
Les attentes des professionnels de santé avec la mise sur le marché de ce vaccin anti- HPV étaient dans un premier temps de permettre une diminution des infections HPV dû aux génotypes vaccinaux et ainsi permettre par la suite une diminution des condylomes, des lésions CIN 2/3 mais aussi des cancers dû à l’HPV, notamment celui du cancer du col de l’utérus, qui représente le 4ème cancer de la femme dans le monde.
En France, comme dans la majorité des autres pays industrialisés, l’incidence et la mortalité par cancer du col de l’utérus ont considérablement diminué au cours des dernières décennies : Le nombre annuel de nouveaux cas est passé de 3 990 en 1990 à 2 920 en 2018. Le taux d’incidence a diminué à un rythme annuel moyen de 1,8%, passant de 10,2 pour 100 000 PA à 6,1 au cours de cette même période, avec cependant un ralentissement de cette diminution depuis 2005. (13) (20)
De plus la mortalité a suivi une évolution similaire à celle de l’incidence avec une diminution du taux de mortalité de 2,1% en moyenne par an entre 1990 et 2018 (3,1 pour 100 000 en 1990 contre 1,7 en 2018) et un ralentissement de cette diminution depuis 2005. (20)
Par ailleurs le taux de lésions précancéreuses du col de l’utérus diagnostiquées a été calculé pour la période 2005-2014. Celui-ci a augmenté de manière importante, à un taux annuel moyen de 5,5%. (20)
Force est de constater qu’une prise en charge précoce a permis de diminuer le taux de cancer du col de l’utérus, mais que cette diminution est ralentie depuis 2005. La vaccination anti-HPV étant mise en place depuis 2007, elle n’a pas permis de relancer cette baisse du taux de cancer du col de l’utérus. Il est donc évident que le faible taux de vaccination anti-HPV en France ne permet pas de protéger les femmes contre le cancer du col de l’utérus.
63 L’obtention d’une meilleure couverture vaccinale, jusqu’ici très insuffisante et une des plus faibles d’Europe, combinée à un programme de dépistage organisé fondé sur le test HPV sont indispensables à l’élimination du cancer du col de l’utérus, et il semble donc essentiel de promouvoir la vaccination anti-HPV.
Des estimations ont été avancées pour prouver l’impact bénéfique qu’engendrerait un taux de vaccination anti-HPV élevé en France :
Ainsi, avec une couverture vaccinale maximale, si près de 80 % des cancers pourraient être prévenus, ce sont environ 50 % des cin 1 et les deux tiers des cin 2/3 qui seraient également évités, c’est-à-dire des milliers de lésions, de consultations et de traitements. Même s’il s’agit là, en effet, de maladies moins graves que le cancer, on peut mesurer, outre l’angoisse épargnée aux patientes, l’économie réalisée sur les coûts de leur prise en charge médicale. (17)
Toutefois l’impact mesurable sur l’objectif final de la vaccination, c’est-à-dire la réduction de l’incidence des lésions invasives, sera largement fonction du taux réel de couverture de la population. Mais des simulations, effectuées à partir de modèles mathématiques faisant évoluer des cohortes virtuelles de patientes, permettent d’apporter des informations intéressantes : par exemple, si l’on suppose une campagne de vaccination pendant vingt années, avec une vaccination des jeunes filles dès l’âge de 14 ans, on observe pendant cette période que, pour un taux de couverture vaccinale de 50 % de la population, seulement 30 % des cancers seront évités. Ce pourcentage passe à 50 % si l’on étend la couverture jusqu’à 70 % des jeunes filles concernées et atteint à peu près 80 % si toute la population est vaccinée. (17)
Avec un taux de vaccination actuel proche des 24% en France en 2018, on comprend donc que le pari de la vaccination ne sera réellement gagné que si le vaccin HPV est rapidement administré à toutes les femmes. C’est face à ce constat que d’autres pays ont introduit la vaccination masculine afin d’arriver plus rapidement à une meilleure couverture vaccinale et une meilleure protection des populations.
Ce mémoire ne prétend pas apporter des solutions ou un avis tranché sur la controverse. Cependant considérer ce que font d’autres pays en matière de politique vaccinale pour l’HPV peut permettre d’envisager quelques perspectives d’évolution pour la situation française.
64 Si l’objectif de ce mémoire est de mettre en lumière la controverse sur la vaccination anti-HPV pour les hommes en France, il est nécessaire d’observer ce que les autres pays ont établi sur cette vaccination afin d’éclairer les points de vue et d’apporter une richesse au débat.
En effet plusieurs pays ont mis en place une vaccination anti-HPV sans distinction des sexes : ainsi filles et garçons sont vaccinés aux mêmes âges.
Il est évident que l’impact de la vaccination sur les cancers du col de l’utérus ne peut se mesurer que plusieurs décennies après l’introduction des vaccins en raison du délai long entre l’infection par les HPV oncogènes et la survenue d’un cancer (le plus souvent entre 10 et 30 ans). Comme les cancers du col de l’utérus chez les femmes jeunes sont rares et que l’incidence augmente à partir de l’âge de 30 ans, l’impact de la vaccination sur le cancer du col sera visible lorsque les premières cohortes de jeunes filles vaccinées à la préadolescence atteindront l’âge de l’entrée dans le dépistage du cancer du col de l’utérus : les pays ayant introduit le vaccin en 2007 verront les premiers résultats entre 2020 et 2025. Mais la plupart des études publiées à ce jour ont évalué l’efficacité et l’impact des vaccins HPV sur des marqueurs plus précoces que le cancer du col de l’utérus, tels que l’infection HPV, les condylomes (pour le vaccin quadrivalent) et les lésions précancéreuses du col de l’utérus. (27)
Les vaccins contre les infections à HPV ont été introduits dans de nombreux pays dans le monde depuis les années 2006/2007 (79 pays en 2018). On dispose aujourd’hui de données solides démontrant leur efficacité en vie réelle sur plusieurs indicateurs précoces (réduction de la prévalence des infections HPV, des condylomes, et de l’incidence des lésions précancéreuses du col de l’utérus chez les femmes vaccinées par rapport aux non vaccinées) et leur impact (diminution des infections HPV, des condylomes et des lésions précancéreuses) dans la population en comparaison avec la situation pré-vaccinale.
Il aurait été impossible d’évaluer l’impact de la vaccination anti HPV dans tous ces pays. Le choix s’est donc porté sur l’Australie et le Royaume-Uni. Ce qui a motivé ce choix est que l’Australie a récemment publié des études permettant de prédire que d’ici quelques années le pays serait en passe d’éradiquer le cancer du col de l’utérus. L’étude de la politique de santé publique de ce pays était donc pertinente. Néanmoins il était aussi essentiel d’exposer ce qu’un pays européen, dont la politique vaccinale était sans doute proche de celle de la France, mettait en place concernant la prévention du papillomavirus. Le choix s’est donc porté sur le Royaume-Uni.
65 L’Australie est l’un des premiers pays au monde à avoir mis en place un programme national de vaccination. Ce programme qui inclut les filles et les garçons, propose un programme de rattrapage pour ceux n’ayant pas effectué la vaccination et y joint un programme de dépistage. Le Ministre de la santé australien met en place en novembre 2006 la budgétisation de la vaccination anti HPV. Ce vaccin quadrivalent est introduit dans le programme national d’immunisation pour les jeunes filles âgées de 12-13 ans par l’intermédiaire des écoles. De juillet 2007 à décembre 2009, un programme de rattrapage de deux ans est introduit pour les filles âgées de 12 à 26 ans. Ce rattrapage est organisé par le milieu scolaire et des initiatives communautaires pour les jeunes filles âgées de 12 à 18 ans et il est effectué par les médecins généralistes et cliniques de soins de santé primaire pour les femmes de 18 à 26 ans.
A la fin du mois de mai 2009, un bilan sur le programme national de vaccination est effectué. On constate une couverture vaccinale d’environ 80% chez les fillettes de 12- 13 ans avec 5 millions de doses de vaccin distribuées. Quant au programme de rattrapage des jeunes femmes âgées de 18 à 26 ans, on observe une couverture vaccinale d’environ 60% avec une distribution de 1,9 millions de doses de vaccins par les médecins généralistes. Ce programme a permis aussi de vacciner les jeunes filles des zones rurales, où le taux de couverture vaccinale est monté à 70%. Une difficulté à réaliser le schéma vaccinal complet en 3 doses a été rencontrée pour les femmes de 18 à 26 ans. Le gouvernement a alors mis en place une large campagne médiatique afin de pousser les généralistes à promouvoir la vaccination et sensibiliser les jeunes femmes. En 2013, la vaccination s’étend aussi aux garçons âgés de 12 à 13 ans dans les collèges. De plus, un programme de rattrapage pour les garçons de 14 à 15 ans a été établit au cours des années 2013 et 2014. (30)
Dans ce pays, la vaccination est organisée en milieu scolaire : une personne est désignée comme coordinateur scolaire de vaccination. Cette personne devra s’occuper de recueillir les formulaires de consentement des parents ou tuteurs légaux distribuer lors des inscriptions. Des informations sont fournies aux parents ou tuteurs par l’intermédiaire de courriers explicatifs accompagnés de brochures, articles et de numéros de téléphone utiles si les parents d’élèves désirent plus d’informations. Le programme national de vaccination recommande aussi aux écoles de sensibiliser et d’informer les enfants Des informations relatives aux papillomavirus, aux vaccins anti HPV et aux cancers associés à l’infection par HPV leur sont délivrés.
Le schéma vaccinal à l’école est réalisé en deux doses espacées de 6 à 12 mois. Le premier jour de vaccination est réalisé en début d’année afin de finir le schéma vaccinal
66 cette même année scolaire. Si un enfant est absent le jour du programme de vaccination, un courrier est envoyé aux parents et à l’élève afin de les informer sur les démarches à suivre pour rattraper la dose.
Dans le cadre de ce programme national de vaccination contre le papillomavirus humain, les jeunes filles et jeunes garçons de moins de 19 ans reçoivent deux doses de vaccins gratuites. Pour les enfants de 12 à 13 ans la vaccination est réalisée gratuitement à l’école et pour les enfants plus âgées elle sera réalisée par le médecin généraliste ou les cliniques de soins de santé primaire. De plus, la troisième dose de vaccin pour les plus de 15 ans est elle aussi financée. Cependant, pour les femmes et les hommes âgés de plus de 20 ans la vaccination n’est pas prise en charge. Le gouvernement favorise donc une vaccination précoce. (31)
The Victorian Cervical Cytology Registry (VCCR) est un registre mis en place par le gouvernement et permettant de collecter les informations sur le programme vaccinal et d’en évaluer l’impact sur le cancer du col de l’utérus en les mettant en liaison avec les registres de dépistage cytologique. Ainsi, ce registre permet de mieux suivre l’efficacité et l’impact et d’avoir une meilleure communication des organismes de santé publique et du gouvernement avec la population. Il permet aussi de contacter les personnes en cas de nécessité d’effectuer un rappel et envoie une lettre à la personne lorsque toutes les doses de son schéma vaccinal ont été administrées. (30)(31)
Avec un tel dispositif, la quasi-totalité des écoles ont choisi de participer à ce programme. Ainsi, plus de 9 millions de doses de vaccin anti HPV ont été distribuées.
Une étude publiée en 2013 révèle au niveau national le taux de couverture vaccinale chez les jeunes filles âgées de 12 à 17 ans au 30 juin 2007. Celle-ci montre que 83% des jeunes filles ont reçu la première dose du vaccin, 78% d’entre elles ont reçu la deuxième dose et 70% les trois doses. De plus, combiné au programme de rattrapage des 18-26 ans, on estime qu’au 30 juin 2007, la moitié des jeunes femmes australiennes âgées de 13 à 26 ans sont vaccinées contre l’HPV. (32)
Dès 2013, des premières études mesurant l’impact de la vaccination anti HPV sont publiées. Une étude sur le taux de verrues génitales a réuni les données de huit services de santé sexuelle (regroupant les années 2004 à 2011). Sur 85 770 patients qui ont été vus pour la première fois durant cette période dans ces services, 9% d’entre eux présentaient des verrues génitales. L’étude consiste à comparer le taux de verrues génitales nouvellement diagnostiquées entre la période pré vaccinale (2004 à mi 2007) et la période post vaccinale (mi 2007 à 2011). Le résultat de l’étude montre une baisse
67 significative du nombre de verrues génitales. En effet, chez les jeunes femmes de moins de 21 ans le taux de diagnostic est passé de 11.5% en 2009 à 0.85% en 2011 et chez les femmes âgées de 21 à 30 ans ce taux est passé de 11.3% en 2007 à 3.1% en 2011. (32)
Une cohorte a été réalisée en croisant les données du registre de cytologie cervicale de Victoria et le registre national du programme de vaccination contre le HPV créant un groupe de femmes non vaccinées et un groupe de femmes vaccinées. Il s’agit d’étudier entre le 1er avril 2007 et le 31 décembre 2011 le nombre d’anomalies cervicales. Cette étude compte 14 085 femmes non vaccinées et 24 871 femmes vaccinées qui été éligibles au programme scolaire de vaccination, dont 85% ont reçu trois doses de vaccin. Le résultat montre que les taux d’anomalie cervicale de haut grade (HG) histologiquement confirmé et de cytologie de haut grade (HCG) sont plus faibles chez les femmes vaccinées (quel que soit le nombre de doses reçues). Pour les femmes non vaccinées, on observe un taux d’anomalie cervicale de haut grade de 6.4 personnes pour 1000 personnes par an et 15.3 personnes pour 1000 personnes par an pour les anomalies cervicales cytologiques de haut grade. Chez les femmes vaccinées, le nombre d’anomalie cervicale de haut grade histologiquement confirmé a diminué à 4.8 personnes pour 1000 personnes par an et le nombre d’anomalies cervicales cytologiques de haut grade est passé à 11.9 pour 1000 personnes par an. (34)
Une autre étude consiste à analyser la prévalence des HPV vaccinaux (6, 11, 16 et 18) suite au programme de vaccination. Elle compare deux groupes de jeunes femmes âgées de 18 à 24 ans : un groupe dans la période pré vaccinale (2005 à 2007) et un groupe dans la période post vaccinale (2010 à 2011). Le résultat de l’étude montre que la prévalence des infections aux HPV visés par les vaccins a chuté de 64 28.7% à 6.7%. De plus, la prévalence des infections aux HPV oncogènes (qui ne sont pas inclus dans les vaccins) a légèrement diminué chez les femmes vaccinées, en passant de 37.6% à 30.8%. Les premières études sur ce programme relèvent son efficacité. En effet, on observe une réduction de 77% des types HPV causant 75% des cancers du col de l’utérus, de 50% de l’incidence des anomalies cervicales de haut grade chez les jeunes filles de moins de 18 ans, de 90% des verrues génitales chez les hommes et les femmes de moins de 21 ans. (33)
Une grande différence quant à la vaccination anti HPV est observée entre la France et l’Australie. Tout d’abord, une différence de prise en charge. Le coût total d’une vaccination HPV en France représente 369 euros pour les trois injections, soit 123 euros l’unité. (17) La France ne rembourse les vaccins anti HPV qu’à 65%, les 35% restant
68 sont dépendants de la complémentaire santé alors qu’en Australie la prise en charge est de 100% jusqu’à l’âge de 20 ans. Ensuite, une différence de politique vaccinale. La France n’a pas organisé de programme national de vaccination comme l’a fait l’Australie. De plus, la vaccination anti HPV en France est recommandée et non obligatoire et elle est réalisé sur rendez-vous médical chez le médecin. L’Australie a étendu la vaccination anti HPV aux jeunes garçons, ce n’est pas encore le cas en France. Pour finir, une opinion méfiante vis-à-vis des vaccins chez la population française comme cela a été vu précédemment dans ce mémoire.
Il est également important d’observer ce que propose un pays européen en tant que stratégie vaccinale.
Si en 2016, le Haut conseil de la santé publique (HCSP) avait considéré que la priorité restait l’augmentation de la couverture vaccinale des filles et s’était prononcé en défaveur de l’élargissement de la vaccination universelle des garçons, de nombreux pays ont néanmoins introduit la vaccination contre les papillomavirus quel que soit le genre. Le JCVI (Joint Committe on Vaccination and Immunisation) au Royaume-Uni, le STIKO (German Standing Committee on Vaccinations) en Allemagne et le KCE (Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé) en Belgique ont publié de nouvelles recommandations ou évaluations médicoéconomiques ayant conduit ces pays à introduire la vaccination contre les HPV quel que soit le genre, à l’image des Australiens depuis 2013. À ce jour, au niveau européen, une dizaine de pays recommandent de vacciner à la fois les filles et les garçons (Allemagne, Autriche, Belgique, Croatie, Danemark, Estonie, Irlande, Italie, Liechtenstein, Norvège, République tchèque, Royaume-Uni).
En 2017, le Royaume-Uni avait émis un premier avis intermédiaire défavorable à l‘extension de la vaccination anti-HPV aux garçons en considérant que le risque d‘infection chez les hommes avait probablement déjà été considérablement réduit par le programme de vaccination pour les filles grâce à l‘immunité de groupe (la couverture vaccinale en 2017-2018 était de 84 % chez les filles). Dans cette version d‘avis provisoire, le JCVI considérait que le meilleur moyen de mieux protéger les garçons contre les infections HPV, y compris en termes de coût-efficacité, était d‘améliorer la couverture vaccinale des filles plutôt que d‘étendre la vaccination aux garçons. Il doit être souligné que lors des modélisations mathématiques, les modèles d‘efficacité de la JCVI avait utilisé un plus grand nombre de pathologies liées au HPV que celles pour lesquelles le vaccin est indiqué. On peut donc soutenir que l‘exclusion de certaines de ces pathologies du modèle rendrait la vaccination des garçons moins coût-efficace. (29)
69 En 2018, le JCVI a finalement recommandé dans la version définitive de son avis d‘étendre la vaccination aux garçons en considérant qu‘en comparaison à une stratégie sans vaccination, avec un prix du vaccin de 52,77 £ par dose (62,80€), la vaccination universelle des filles et des garçons a de fortes chances d‘être coût-efficace. De même, la vaccination universelle des filles et des garçons peut être coût-efficace en comparaison à une stratégie de vaccination des filles uniquement avec un prix du vaccin de 46,88 £ (55,79€) par dose et en abaissant le taux d’actualisation de 3,5 % à 1,5 %. Cette analyse économique a donc démontré que le programme de vaccination universelle pourrait être coût-efficace si l’extension de la vaccination était adoptée. (29)
Le Royaume-Uni propose donc la vaccination anti-HPV aux jeunes garçons depuis 2018, soit 11 ans après celle des jeunes filles. En effet, un programme de vaccination exclusivement réservé aux filles est en place depuis 2008. Par ailleurs, il a également été recommandé de faire vacciner les HSH.
La politique vaccinale de ce pays est volontariste avec une vaccination précoce et prônée à l’école en collaboration avec les médecins généralistes : les enfants de 12 à 13 ans sont vaccinés avec une possibilité de rattrapage jusqu’à 18 ans. A ce titre, 87 % et 73 % des enfants de 12-13 ans sont vaccinés correctement avec 3 doses. (28)
Si l’on observe, au Royaume-Uni, une augmentation de l’incidence du cancer du col de l’utérus a dès le début des années 2000 (soit bien avant l’introduction des vaccins HPV en 2008) chez les femmes âgées de 25 à 35 ans, il doit être précisé que ces observations ont été rapportées chez des femmes plus âgées donc qui ne sont pas vaccinées ou potentiellement vaccinées lors d‘un rattrapage après une infection au HPV. Une augmentation a également été observée chez les femmes âgées de 20 à 24 ans.