Comme vu précédemment, la vaccination en France a toujours suscité débat et amène un premier éclairage à la controverse ; La méfiance vis-à-vis de la vaccination est
45 probablement aussi ancienne que la vaccination elle-même, les campagnes de vaccination semblent avoir généralement suscité en France, au moins depuis la glorieuse épopée pasteurienne, une large adhésion auprès du public, valorisée jusqu’alors et perçue comme le moyen d’éradiquer certaines maladies. A la fin des années 2000, il semble toutefois qu’une rupture se soit produite dans les attitudes que les français entretiennent par rapport à la vaccination.
Cette méfiance explique en partie le faible taux de vaccination anti-HPV des jeunes filles en France, atteignant difficilement les 21%. Or ce faible pourcentage cache une plus triste réalité : il ne protège pas les populations des pathologies liées à l’HPV. Or que ce soient les condylomes génitaux ou les cancers liés à l’HPV, ils concernent la population dans sa globalité, et que se soit les hommes ou les femmes, personne n’est protégé.
Les acteurs de santé publique ont donc, depuis quelques années, ouvert le débat quant aux différentes possibilités pour arriver à un taux de vaccination suffisant pour protéger les populations de ces pathologies liées à l’HPV.
Une des solutions envisagées et étudiées était d’élargir la vaccination aux garçons, eux aussi victimes potentielles de l’HPV.
Deux avis bien distincts émergent alors et s’opposent, chaque vision avançant des arguments favorables ou non à cette controverse : si pour l’une l’HPV est avant tout un fléau féminin du fait de l’incidence élevée du cancer du col de l’utérus, nécessitant une réflexion exclusivement sur la vaccination féminine, pour l’autre il s’agit avant tout de protéger la population dans sa globalité en offrant aux hommes comme aux femmes un moyen de se protéger de pathologies pouvant toucher les deux sexes.
Les échanges entre ceux en faveur et ceux opposées à l’extension de la vaccination anti-HPV aux garçons sont peu constructifs, chacun restant sur ses positions.
Il doit être souligné la position « d’entre deux » observée car bon nombre d’acteurs ne se positionne clairement dans un des deux camps, montrant encore une fois la complexité de la controverse.
A- La vision favorable
La vision favorable prône avant tout un besoin de protéger les populations de ces pathologies HPV : les hommes sont concernés par les infections HPV comme les condylomes et certains cancers, notamment de la sphère ORL et de l’anus.
46 Concernant les cancers HPV-induits, chaque année en France, plus de 6 000 nouveaux cas de cancers sont causés par les papillomavirus, et environ la moitié de ces cas sont des cancers du col de l‘utérus. Au total, un quart de tous les cancers HPV-induits surviennent chez l’homme et les plus fréquents sont les cancers de la sphère ORL puis les cancers de l’anus et les cancers du pénis. [48]
La faible couverture des jeunes filles en France (20%) ne permet pas de protéger indirectement les jeunes hommes.
Comme le souligne également le professeur Descamps (gynécologe-obstétricien au CHU d’Angers) , « Ce fardeau des maladies à HPV pèse, en effet, également sur les
hommes ; ainsi, en Europe, on estime chez l’homme à 329 000 le nombre de nouveaux cas de condylomes, à 11 600 celui des cancers ORL HPV-induits, (oropharynx essentiellement, notamment au niveau de l’amygdale), à 1600 celui des cancers du canal anal et à 1000 celui des cancers du pénis, toutes localisations liées aux HPV 6, 11, 16 ou 18 ; il faut insister sur le fait que ces cancers, au contraire du cancer du col, ne font l’objet d’aucun dépistage en population générale ; » [2]
L’évolution de l’incidence des cancers HPV-induits est compatible avec l’hypothèse d’une augmentation de l’exposition aux HPV à haut risque oncogène résultant de modifications dans les comportements sexuels dans les années 1960-1970. [43] [49] Ainsi les hommes seraient deux fois plus touchés par des cancers de la bouche et de la gorge que les femmes à la suite de rapports sexuels buccaux-génitaux. [9]
Il est effarant de constater que dans un pays développé comme la France, ayant accès à des soins médicaux de qualités et des moyens de préventions de certaines pathologies, l’incidence des cancers liée à l’HPV ne diminuent pas, voir même augmentent comme celui de la sphère ORL. Les cancérologues montent d’ailleurs au créneau, alertant sur cette augmentation inquiétante du nombre de cancers ORL dû à l’HPV. Dans « La revue médicale suisse », Pavel Dulguerov et Zacharias Vourexakis (cancérologues) expliquent que « L’incidence du cancer de l’oropharynx est en
augmentation clairement liée à l’infection par l’HPV. Le carcinome de l’amygdale se transforme progressivement en maladie sexuellement transmissible. Les sujets atteints sont plus jeunes et souvent ne fument pas et ne boivent pas. » (37)
Les cancers de la sphère ORL induits par les papillomavirus sont pour la plupart des cancers de l’oropharynx. La particularité de ces cancers par rapport aux autres cancers
47 HPV-induits c’est qu’il n’y a pas de lésions précancéreuses observables au niveau de l’oropharynx.
Les premières études montrent l’efficacité de la vaccination sur les lésions cancéreuses chez les hommes et sont encourageantes.
Le travail d’une équipe américaine a cherché à étudier l’efficacité du vaccin quadrivalent anti-HPV 6, 11,16 et 18 vis-à-vis des néoplasies anales intra-épithéliales dans une population de patients homosexuels. Cette étude randomisée en double aveugle a regroupé plus de 600 patients de 16 à 26 ans. Chacun d’entre eux a reçu soit le vaccin anti-HPV, soit un placebo. J palesky et A giuliano ont rapporté les résultats de cette étude dans un article paru dans « Revue francophone des laboratoires ». Les résultats montrent que « l’efficacité du vaccin quadrivalent vis-à-vis des lésions néoplasiques
anales intra-épithéliales est de 78 % dans le groupe vacciné, 50 % des sujets du groupe placebo n’en ayant pas développé. Le taux de néoplasies intra-épithéliales anales pour 100 personnes et par année est de 17 dans le groupe placebo contre 13 dans le groupe vacciné. Le taux de néoplasie intra-épithéliale de grade 2 ou 3 dues aux infections à HPV 6, 11, 16 et 18 est réduit de 75 % dans le groupe vacciné. Le risque de persistance d’infections anales dues à ces quatre types de HPV est réduit de 95 %. Ce vaccin semble avoir un avenir prometteur pour réduire le risque de cancer anal dans les années à venir. » [32]
Le vaccin pourrait permettre de réduire les lésions précancéreuses lors d’une vaccination précoce pour les cancers du col, du canal anal et du pénis et de l’incidence des condylomes ainsi que les infections persistantes à HPV 6, 11, 16, non négligeable alors qu’il n’y a pas de progrès avancés dans les traitements du cancer du col et il existe une réelle toxicité liée aux traitements de radiothérapie et chimiothérapie. [4]
Si l’on prend la société dans sa globalité, vacciner les deux sexes permettrait de faire disparaître complètement le virus de nos régions. En effet, le faible taux de vaccination féminin ne permet pas de les protéger de la pathologie la plus courante du virus : le cancer du col de l’utérus. Vacciner les hommes serait donc un moyen indirect de protéger les filles qui ne sont pas vaccinées contre l’HPV et ainsi faire diminuer l’incidence du cancer du col de l’utérus. [35] [37] [41]
D’un point de vue médical, la nécessité d’un élargissement du vaccin HPV aux hommes compte tenu des pathologies pouvant affecter les hommes n’est plus à prouver, mais le
48 professeur Descamps énonce un autre point primordial en abordant l’absence de dépistage pour les cancers des hommes : l’équité des deux sexes.
En effet l’aspect éthique de cette controverse est essentiel : l’équité dans la responsabilisation de la transmission des maladies. Du point de vue du principe fondamental de justice, il est essentiel d’éviter la discrimination des garçons, d’une part en raison du fardeau des maladies liées à HPV chez l‘homme et pour lesquelles il n’existe aucun dépistage, et d’autre part pour éviter la stigmatisation des filles. En effet, il s‘agit d‘une maladie qui ne touche pas que les filles et la responsabilisation revient également aux garçons. Même si la vaccination des filles se justifie d’un point de vue médical et économique, il existe un risque de véhiculer le message que les maladies associées aux HPV touchent uniquement les filles, qu’elles sont plus sujettes à des comportements de promiscuité et ainsi sont responsables de la transmission des virus HPV. Ces croyances peuvent avoir des effets de stigmatisation.
Par ailleurs, même si le fardeau associé aux HPV est mieux documenté et supérieur chez les filles, les infections associées aux HPV peuvent causer certains cancers chez les garçons alors même que les cancers du pénis ou oropharyngés ne sont pas dépistés, contrairement au cancer du col chez les femmes. Comme le souligne P Coursaget et A Touzé « la vaccination des hommes devrait cependant réduire l’incidence de la maladie
dans l’ensemble de la population en diminuant le nombre de contaminations lors des rapports sexuels. En effet, l’homme étant considéré comme le réservoir de virus, il est souhaitable d’envisager de le vacciner si l’on souhaite à l’avenir éradiquer les infections par les HPV16 et 18. » [14]
Ainsi, la vaccination des hommes constitue une politique de santé publique plus équitable et qui reconnait que les deux sexes contribuent à la transmission de l’infection par les HPV.
Par ailleurs, elle interroge sur l’obligation morale des garçons à accepter la vaccination contre les HPV. Puisque les hommes sont infectés par les HPV et participent à la diffusion des virus, il est légitime, d’’un point de vue d’égalité de genre, d’offrir aux hommes le droit d’être vaccinés autant que les femmes. Ils partagent une responsabilité commune dans la prévention des infections aux HPV qui sont des infections sexuellement transmissibles. La vaccination des hommes permettrait aux femmes de ne
49 pas porter seules la responsabilité de la prévention, et offrirait aux deux sexes un droit équivalent d’accès à la protection vaccinale.
Enfin, vacciner tous les garçons avant le début de leur vie sexuelle permettrait, selon certains auteurs, de les protéger tous sans discrimination et protéger les populations vulnérables, en particulier les HSH qui ne bénéficient pas de l‘immunité de groupe, sans stigmatisation des choix sexuels et en respectant la vie privée. Là encore Hélène Bour ou Paul Benkimoun, deux journalistes relevaient les propos de la HAS qui admettait que
« la stratégie de vaccination actuelle peut engendrer un non-respect de la vie privée et une stigmatisation liée à l’orientation sexuelle”. » [21] [22]
La restriction actuelle à des groupes d’individus, selon leur activité sexuelle par exemple, peut à cet égard conduire à une violation de la vie privée. Cela permettrait également d’effacer des recommandations le terme « population à risques » déjà discriminant ; les groupes visés, qui jouent un rôle clé dans la transmission des virus sont souvent des groupes qui ont déjà une image négative aux yeux du public : ici les homosexuels sont visés, créant un climat d’homophobie terrifiant. [21] [22]
Le schéma vaccinal actuel entraîne une double discrimination, à la fois sexiste et homophobe. Elargir la vaccination aux hommes permettrait donc un accès égalitaire à celle-ci et à une protection contre l’HPV.
La vaccination des hommes est plus acceptable que celle des femmes dans certaines cultures ou communautés Ce choix peut être motivé par les décideurs publics dans le but d’éviter de stigmatiser certains groupes à risque, ou pour dépasser les obstacles des parents ou de certaines communautés culturelles à la vaccination, qui pensent que la vaccination contre les HPV favorise la promiscuité, ou encore que la prévention des IST ne concerne pas leurs enfants ou encore de personnes qui ne sont pas à l’aise avec le fait de parler de la sexualité de leur enfant. [26] [45]
Hélène Borne, gynécologue a été interviewé par Marien Cygler, journaliste, à ce propos : elle estime que « Par ailleurs, le tabou sexuel ne devrait pas être un frein : « 80 % des
individus rencontrent les virus HPV au cours de leur vie. Pour l'éviter, il faudrait n'avoir jamais aucun contact dans la sphère génitale, y compris les simples caresses, ce qui bien sûr n'est pas la vraie vie. » [17]
50 Éloigner l’âge de la vaccination de l’âge du début de l’activité sexuelle, en vaccinant dès 9 ans par exemple, peut se percevoir comme un moyen de désexualiser la vaccination. Une mise en place de véritables programmes de vaccination permettrait de mieux informer les enfants et leurs parents afin d’effacer ces croyances et ôter cette sexualisation du vaccin.
L’aspect financier est aussi un argument positif à la controverse. Si une double campagne de vaccination coûterait plus chère dans un premier temps, il a été démontré que les répercussions financières seraient significatives à terme. En effet s’il y a une baisse d’incidence des pathologies HPV, les coûts en imagerie, chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie seraient moindre. Les infections HPV en France coûtent en soins près de 500 millions d’euros par an. [43]
Si différentes approches ont été utilisées pour le développement de modèle médico- économiques, les résultats concordent tous à la conclusion que la vaccination des hommes et des femmes est moins coût-efficace que la vaccination des femmes seules. [40] [47] [49]. Il y a également un consensus à travers les différents modèles sur le fait que la valeur ajoutée de la vaccination des hommes augmente dès lors que la couverture vaccinale des filles diminue. Ainsi dans des pays où la couverture vaccinale des filles est basse, vacciner les hommes deviendrait coût-bénéfice.
Le dernier rapport du Centre fédéral d’expertise de santé de Belgique (KCE) sorti en 2019, est pris en référence de nombreux auteurs : il ressort que l’extension de la vaccination aux garçons présente un rapport « Coût-Efficacité » favorable quel que soit le vaccin utilisé et que ce rapport serait d’autant plus favorable que la couverture vaccinale des filles est faible ce qui est le cas dans notre pays. [40] [47] [49]
Selon ce rapport « si l’on considère l’ensemble des maladies liées au HPV, la vaccination
universelle présente un rapport coût-efficacité différentiels généralement inférieur à celui de la vaccination des filles seules. Mais lorsque le taux de couverture des filles est faible, et s’il n'y a pas de changement de vaccin, la vaccination universelle est plus coût efficace que lorsque le taux de couverture des filles est élevé. » (36)
Dans un contexte de couverture vaccinale basse chez les filles, comme c’est le cas en France, la vaccination des garçons apparaît coût-efficace si la couverture vaccinale masculine est élevée. C’est seulement à taux de couverture faible ou modeste des filles et à la condition de considérer l’ensemble des pathologies associées au HPV, que la vaccination des hommes peut être considérée comme coût-efficace. Ainsi, dans les pays qui n’ont pas introduit la vaccination obligatoire pour l’entrée dans l’enseignement, et où
51 les taux de couverture sont faibles, la vaccination des hommes permet d’obtenir des bénéfices en santé à la fois chez les garçons et chez les filles, ce qui est le cas de la France avec un taux de vaccination de 21%.
La faible couverture vaccinale des filles rend la vaccination des garçons plus coût efficace que si la couverture vaccinale des filles était élevée, mais cela dépendrait aussi du coût du vaccin, de la durée de la protection et du nombre de maladies liées au HPV considérées.
Enfin la sécurité est un point primordial dont parlent les défenseurs de la vaccination anti-HPV, en réponses aux opposants. Il est en effet à noter que les premières études ont démontré que le vaccin ne présentait pas d’effets indésirables notoires chez les hommes.
Là encore le professeur Phillipe Descamps défend cette vision « Tout le monde dit que
c’est efficace, l’ANSM a montré qu’il n’y avait pas d’augmentation du taux de maladies auto –immunes (info relayée) donc pourquoi rester dans cet obscurantisme ? C’est très français cette méfiance. Ça ne protège pas d’une pathologie auto immune, si un enfant vacciné en fait une, c’est qu’il devait la faire, cela ne protège pas des maladies auto immune, ce n’est pas un traitement des maladies auto immunes. Mais y en a pas plus, ceci est une coïncidence temporelle. » [45]
Le gynécologue ayant lui-même fait vacciner ses trois fils défend donc que le vaccin n’augmente pas le nombre de maladies auto-immunes et présente donc une tolérance et une sécurité optimale. Cet argument a aussi été relevé par Assma Ben Aissa et Nicolas Mach, oncologues qui précisent que « Il n’y a pas d’effet indésirable grave et un
taux d’effets secondaires bas, similaires à d’autres vaccinations telles que l’hépatite A »
[4]
Au total, l’analyse des données disponibles sur la sécurité des vaccins et les données de pharmacovigilance confirment l’innocuité de la vaccination chez l’homme avec un profil de tolérance similaire dans les deux sexes. Le Dr Caroline Puech le souligne dans son article «les résultats d’un essai randomisé et contrôlé en double aveugle vaccin
versus placebo […] la proportion de personnes ayant eu des effets secondaires importants ou qui ont arrêté l’étude en lien aux effets secondaires était relativement faible (plus faible que dans les cohortes de femmes) et similaire entre les 2 groupes. » [6]
52 L’ensemble des études pharmaco-épidémiologiques n’ont pas mis en évidence d’augmentation significative du risque de survenue de maladie auto-immune. L’étude américaine rapportée par J Palesky et A Giuliano précédemment a bien démontré qu’« Aucun effet indésirable du vaccin n’est rapporté dans cette étude.»[32]
Le dernier bilan national actualisé de pharmacovigilance sur les vaccins contre les HPV a été publié par l‘ANSM en 2018 à l‘occasion d‘une réunion du Comité technique de pharmacovigilance. Comme le rapporte Hélène Bour, journaliste, l’ANSM « j’ajoute
qu’en dépit de la diffusion d’études fausses, l’innocuité des vaccins anti-HPV a été prouvée sur plus de 200 millions de doses distribuées. » [13]
Les arguments favorables à une extension de la vaccination sont principalement axés sur le bénéfice apporté aux hommes en les protégeant contre des pathologies HPV qui représentent notamment 25% des cancers et qui peuvent être graves de part leur absence de dépistage pour ceux-ci. L’équité est également fortement avancée : offrir aux hommes une égalité d’accès à une protection mais également stopper le combo sexiste et homophobe qu’entraîne la stigmatisation des filles, vues comme les vecteurs principaux de l’HPV mais aussi des populations jugées à risques que représentent les HSH, est un argument plus qu’avancé. Les aspects financiers et sécuritaires semblent également être en faveur de cette extension avec des études récentes rapportées et qui, entraîneront certainement l’arrivée de nouvelles études afin d’appuyer ces arguments. Références à mettre
B- La vision défavorable
D’autres acteurs de santé publique sont, à l’inverse, contre une extension de la vaccination anti-HPV aux jeunes garçons et argumentent en ce sens. Que se soit d’un point de vue économique, médical ou encore dû au peu d’études sur le sujet, ils estiment que vacciner les hommes n’est pas la solution de choix afin de restreindre le fléau du papillomavirus.
Le principal argument s’opposant à la vaccination anti-HPV aux jeunes garçons est le financier.
Comme le souligne de nombreux auteurs comme Roger Dachez, chargé d’enseignement à l’université de Paris VII- Denis Diderot : « La protection vaccinale des
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cours de vaccination et encore non protégées ou chez lesquelles le vaccin aurait été