II. EN FONCTION DES PATHOLOGIES :
2. II. Epidémiologie analytique en fonction des pathologies :
Concernant les fistules anales non spécifiques ;
Elles se définissent par l’infection initiale, à la suite d’une diminution de drainage glandulaire d’une des glandes anales d’Herman et Desfosses. Leurs diffusions variées vers les espaces anatomiques voisins expliquent les différents trajets des fistules et leur classification [24].
L’ infection de ces glandes, le plus souvent par des germes intestinaux, provoque des suppurations intersphinctériennes puis des fistules anales proprement dites dont l’origine est, par définition, cryptoglandulaire , ou cryptique , termes synonymes d’idiopathiques, puisque la cause de cette infection n’est pas connue. La survenue d’une stase fécale à ce niveau constituerait le premier temps d’une infection dont la diffusion « rétrograde » se ferait en suivant le trajet anatomique de la glande [25].
Chez 64.4% de nos patients consultants pour fistules anales non spécifiques, l’interrogatoire est revenu négatif sans ATCD à noter, ceci rejoint les données de la littérature, qui montre que l’origine de cette affection n’est pas connue, est donc idiopathique, par définition.
Diverses études africaines ont montré que la prévalence des fistules anales parmi les autres affections proctologiques varie entre 36% et 81.63% [3, 4, 5, 6, 7, 8], et d’après Arnous et Al, la fréquence des fistules anales était de 53.8% [26].
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Dans notre étude, nous avons trouvé que les fistules anales non spécifiques ont occupé la première place avec un pourcentage de 44.87%, très loin devant les fissures anales (25.86%), ce qui rejoint les autres séries.
Toutes les tranches d’âge peuvent être atteintes avec une nette prédominance entre 30 et 50 ans [25]. En effet, les
¾
de nos patients ont un âge compris entre 30 et 49 ans, ceci rejoint les constatations de nombreux auteurs comme Marks [25], Sarles-Copé [19] et Godeberge [27] (tableau n°11).Notre étude a montré que la plupart des consultants pour fistules anales non spécifiques sont des sous-officiers et des éléments des forces auxiliaires (50% des cas).
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Tableau11 : pourcentage des tranches d’âge selon les séries.
Auteurs Tranches d’âge (ans) Pourcentage (%) Marks [24] 30-59 75 HMMIV [3] 30-49 30-59 72.5 85 Notre série 30-49 30-59 61.19 88.13
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Concernant les fissures anales non spécifiques ; de nombreuses théories sont proposées pour expliquer leur apparition et leur localisation préférentielle commissurale postérieure ou antérieure [28, 29, 30]. Sont incriminés :
- Un facteur anatomique ;
- Un facteur vasculaire vu qu’il existe une hypovascularisation du pôle postérieur de l’anus comme l’ont montré les dissections anatomiques précises [31], des études en écho-doppler [32] et sur la pression partielle d’O2 [33] ;
- un facteur sphinctérien dominé par une augmentation de la pression de repos du sphincter interne [34], Pour Jost, le
sphincter externe pourrait jouer un rôle.
Il est difficile de dire si ces anomalies sont primitives ou secondaires [35] .Mais nous avons trouvé dans la littérature qu’il existe presque toujours une contracture sphinctérienne au toucher rectal [36].
Lors d’une étude rétrospective qui a été réalisée dans le service de chirurgie digestive du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville à propos du traitement chirurgical des fissures anales, la contracture sphinctérienne a été retrouvée dans 100% des cas [37].
Dans le cadre de notre étude, 92.64% ont présenté une contracture du sphincter interne, ce résultat rejoigne les données de la littérature :
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- Un Facteur cutané : Il existe souvent une parakératose qui explique la perte de l’élasticité de la peau facilitant ainsi sa rupture [38] ;
- Et une théorie mécanique car les mécanismes de survenue d'une fissure anale sont discutés mais il est fréquemment retrouvé un épisode de constipation aiguë initiale dans l'histoire de la maladie. Le passage d’une selle dure ou au contraire d’une selle liquide crée une perte de substance. De plus, en cas de fissure anale, l'existence de selles dures, difficiles à émettre ne fait qu'augmenter les douleurs à la défécation et celles-ci peuvent en elles mêmes, entraîner une constipation réflexe par crainte de souffrir [15 ,29].
Dans notre série, parmi les facteurs favorisant des fissures anales, 33 % soit le 1/3 ont été des troubles de transit surtout à type d’une constipation chronique.
À tous ces facteurs qui ont sans doute une part de vérité, il faut ajouter le facteur temps et citer cette réflexion de J. Arnous [38]: « il faut des mois ou des années pour réaliser les conditions d’apparition d’une fissure anale et une seconde pour la créer ». Cette phrase peut résumer plusieurs théories : perte d’élasticité cutanée, incapacité du sphincter interne à s’adapter, brutalité de la survenue lors d’un traumatisme créant une rupture à des points anatomiques précis. L’ulcération ainsi formée ne peut cicatriser en raison de l’hypovascularisation accentuée par l’hypertonie sphinctérienne. [15]
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D’après nos résultats, on a constaté que la fréquence de la pathologie fissuraire au sein des militaires (25.86%) est proche de celle du centre hospitalier universitaire Avicenne [4] et de l’hôpital du point G au Mali [6] qui rapportent respectivement des pourcentages de 23.83% et 23.2%. (Tableau n°12)
Tableau n °12 : pourcentage des fissures anales selon les séries
Notre
série HMIMV Avicenne
Ibn Rochd Mali Nombre de cas 20 423 148 173 128 Pourcentage (%) 15.9 35.7 23.83 11.4 23.2
Dans la littérature, concernant l’âge des malades, la fissure anale survient surtout entre 30 et 50 ans [30], nos résultats sont identiques à ceux de la littérature puisqu’on a trouvé une nette prédominance dans les tranches d’âge entre 30 et 49 (65%).
Pour les rangs militaires, la majorité de nos patients sont des officiers et sous officiers (67%), mais la littérature est pauvre en ce qui concerne l’étude de l’impact du niveau socioéconomique sur la genèse de la maladie fissuraire.
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Concernant la maladie hémorroïdaire, ses facteurs de risque sont mal connus car les études disponibles donnent des conclusions très variables.
Pour la plupart des auteurs, les facteurs adjuvants au déclenchement des crises hémorroïdaires sont : [19]
Le mode de vie (profession, sédentarité, sport…), Le terrain (dyscrasie, obésité, diabète, goutte [38] …),
L’hygiène alimentaire (épices, café, boissons alcoolisées…),
Le traitement local ou général (suppositoires, laxatifs irritants…).
Et l’existence d’anastomose portocave soulève le problème de la relation entre hypertension portale et hémorroïdes [39].
Le volume des hémorroïdes est plus important en cas d’hypertension portale mais sans rapport avec la pression portale ou le volume des varices [40].
Mais les études statistiques critiques retiennent surtout trois facteurs [20,21] :
- Hérédité, puisqu’il semble exister un caractère familial de la maladie hémorroïdaire avec un déterminisme génétique se transmettant selon un mode polygénique à seuil [12]. Cependant, le rôle respectif des gènes et des facteurs environnementaux, en particulier diététiques et culturels, est discuté [19];
- Épisodes de la vie génitale : la période prémenstruelle, la grossesse et l’accouchement ont une nette influence sur les manifestations cliniques. [38].
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- Troubles du transit (en particulier la constipation) : cependant, des études récentes insistent plus sur l’importance des selles dures, des efforts de poussée et de la station prolongée aux toilettes que sur la fréquence des selles, le plus souvent normale [17,30]. La pathologie hémorroïdaire peut être un facteur aggravant et même déclenchant de ces modifications de la défécation [41, 20].
Une enquête a été menée en 2005 sur la recherche d’événements déclenchant ou influençant la crise hémorroïdaire (Enquête PREDIC)
Cette étude a recensé les antécédents et les événements récents associés à la consultation pour une crise hémorroïdaire aiguë comparativement à ceux notés chez des malades témoins consultant pour toute autre pathologie sans exclusion. [42]
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Tableau n° 13: Étude en régression logistique des évènements associés à la crise hémorroïdaire chez les 1 033 cas et les 1 028 témoins.
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Les résultats de cette étude (tableau n° 13) ont montré les facteurs suivants étaient associés à une crise hémorroïdaire plutôt qu’à un autre diagnostic: antécédent hémorroïdaire, âge < 50 ans, antécédent de fissure anale, activité professionnelle et quatre évènements survenus dans les 15 jours précédents :
Consommation d’épices ou d’alcool ; Constipation ;
Effort physique.
Chez les femmes de moins de 40 ans l’analyse multivariée des évènements associés ne retenait aucun facteur lié à la vie génitale féminine [42].
Dans une autre série, Johanson et Sonneberg en 1994 ont interrogé 325 patients se présentant pour une consultation proctologique sur leur transit. Parmi ces 325 patients, 168 souffraient d’une maladie hémorroïdaire et 157 ont servi de contrôle. Les seuls facteurs de risques retrouvés étaient l’obésité et la diarrhée [43].
Et dans une étude américaine nommée : le militaire constipé (The constipated serviceman) des résultats intéressant ont été trouvé, quand la constipation est considérée de transit, 3.9% des soldats marins sont constipés quand ils sont chez eux, contre 6% quand ils sont à bord du navire et 30.2% s’ils sont sur le terrain opérationnel.
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Alternativement, quand il s’agit de constipation d’évacuation, l’incidence est de 7.2% chez eux, comparé à 10.4% à bord du navire et 34.1% sur terrain.
Ces résultats confirment que, quelque soit le type de constipation, plus de militaires seraient constipés quand ils sont sur terrain que chez eux [15].
Dans notre étude, les résultats ont montré que chez la plupart des consultants (79.41%) pour hémorroïdes l’interrogatoire est revenu positif, avec culpabilisation de trois principaux facteurs :
Les troubles de transit et notamment une constipation d’évacuation (51%) des cas.
La mauvaise hygiène alimentaire (excès de table, épices, alcool, tabac) dans 15 % des cas.
Activité physique intense, vu que tous nos patients sont militaires.
Concernant la prévalence de la maladie hémorroïdaire, même si elle semble avoir diminuée depuis 30 ans, elle reste une affection fréquente.
Cette prévalence est difficile à évaluer. Elle variait selon les auteurs de 4.4 à 86 % [44, 45, 46, 47, 48].
En France, les données d’hospitalisation ont permis d’estimer que 82,9 séjours pour actes chirurgicaux en rapport avec la maladie hémorroïdaire ont été réalisés pour 100 000 personnes en 1999 [47].
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L’étude concernant l’épidémiologie des affections proctologiques chez les civils et militaires menée l’année dernière au sein de notre service [3] rapporte un pourcentage de la maladie hémorroïdaire de 23.2%, ainsi que celle menée à l’hôpital d’Avicenne [4].
Ces résultats sont proches des nôtres, 19.77% de nos cas sont des hémorroïdes, occupant ainsi la troisième place.
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La pathologie hémorroïdaire se développe à l’âge moyen de la vie, avec une augmentation progressive de la prévalence jusqu’à la septième décade. [43]
Nos résultats rejoignent ceux de la littérature, puisque l’âge des patients variait entre 24 et 72 ans, avec une prédominance dans les tranches d’âge entre 20 et 49 (85.3%).
Selon de nombreux auteurs, la maladie hémorroïdaire est volontiers une maladie des ruraux ayant un niveau socioéconomique élevé. [14]
Nos résultats montrent également que les hémorroïdes ont une plus grande fréquence dans les milieux socioéconomiques favorisés.
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Au sujet du sinus pilonidal ou maladie pilonidale ;
Il est à l’origine de nombreuses controverses, tant pour sa pathogénie que pour son traitement [13, 50,51].
Plusieurs étiologies non mutuellement exclusives se sont affrontées au cours de ces dernières décennies.
La théorie congénitale fait de la maladie pilonidale l’infection de restes vestigiaux ou de zones malformatives.
Les tenants de la théorie congénitale considèrent que même si le kyste pilonidal est d’origine congénitale, ce sont des facteurs secondaires tels que l’obésité et l’hirsutisme qui provoquent l’infection [13,50].
La théorie acquise : au contraire une réaction à corps étranger (des
poils), dont le mode de pénétration dans les couches profondes du derme reste hypothétique. [25]
Parmi les facteurs décrits par cette théorie et qui sont significativement associés à la présence d’une maladie pilonidale :
La surcharge pondérale, l’âge jeune et le sexe masculin sont les plus souvent rapportés.
L’affection touche surtout les jeunes hommes hirsutes présentant parfois un excès pondéral important.
Les activités sédentaires et de légers traumatismes constants au niveau de la région sacrée, comme ceux induits par la friction constante lors de la conduite d’un camion, sont des facteurs contributifs.
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On entend par friction constante, la friction de la peau de la région sacrée contre le siège d’une jeep ou d’un véhicule similaire, qui se produit régulièrement pendant une période de trois mois et plus.
Le kyste pilonidal était fréquent chez les conducteurs de jeep durant la Deuxième guerre mondiale. On a alors avancé l’hypothèse que la position assise prolongée, dans un véhicule qui amortit très peu les chocs, entraînait l’inclusion des tiges de poils dans les follicules et dans les glandes des annexes cutanées, déclenchant ainsi une réaction infectieuse à un corps étranger, qui aboutissait à la formation d’un abcès dont la rupture, spontanée, entraînait la suppuration douloureuse du sinus [51].
La pertinence de l’obésité est fondée sur la friction à laquelle est soumise la région fessière dans les cas d’obésité, tel que révélé par une étude menée auprès des membres du personnel de l’armée, dont la masse corporelle s’est accrue en moyenne de 3,2 kg sur une période de 11 années [50, 49].
Dans notre étude, à coté de l’âge jeune et du sexe masculin, l’obésité – hypertrichosité viennent en première place avec 42 % des facteurs, suivi des antécédents de microtraumatismes avec un pourcentage de 25%, ce qui concordent avec les données de littérature.
Des mesures préventives devraient être évaluées, notamment l’éviction de microtraumatismes fréquents et la perte de poids chez les patients obèses ; notant également qu’une étude japonaise récente publiée cette année a montré l’efficacité de l’hygiène intime
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et de l’épilation au laser dans la prévention de la maladie pilonidale récurrente [52].
Concernant la fréquence de la maladie pilonidale, des données d’observation très anciennes suggèrent qu’un peu plus de 1% des étudiants dans les universités nord-américaines sont porteurs de stigmates non symptomatiques de maladie pilonidale [53].
Durant la 2ème guerre mondiale et la guerre de Corée, sa fréquence chez les jeunes soldats américains l'avait fait nommer "Jeep Disease" [50].
Des données d’incidence sont également obtenues à partir d’observations de cohorte, notamment chez les militaires.
Dans l’armée turque, l’incidence de cette affection est particulièrement élevée, puisque, pour la seule année 1997, plus d’un soldat sur 12 avait des stigmates anatomiques de maladie pilonidale, et la moitié d’entre eux étaient symptomatiques [54].
Les observations menées au sein de l’armée grecque font état qu’un accroissement de l’incidence de cette affection semble également exister (4,9% en 1960, 14,8% en 1971, 30% en 1992) [13,55 ,56].
Nos résultats rejoignent ceux des armées turque et grecque, avec un pourcentage de 9.51%.
Les études marocaines incluant patients civils et militaires ou excluant les patients militaires retrouvent des incidences plus faibles, avec un pourcentage de 5.9% à Ibn Rochd, 5.5% dans l’HMIMV (patients civils et militaires) et 4.83% à Avicenne.
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Par ailleurs les séries de l’Afrique noire rapportent des incidences pratiquement nulles (0.1% à Bangui). (tableau n°14).
Le sinus pilonidal atteint surtout l’adulte jeune de sexe masculin, l’âge moyen décrit en Angleterre était de 30 ans, et 27 ans au Singapore [55].
L’âge moyen de nos patients était de 29,62 ± 3.9, ce qui est superposable aux résultats suscités.
Pour le rang militaire, plus des ¾ sont des hommes de troupes et des éléments des forces auxiliaires, cela semble avoir un rapport avec le métier exercé, qui expose probablement à des microtraumatismes (chauffeur de camion), une des sources de genèse de la maladie pilonidale.
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Tableau n°14 : prévalence de la maladie pilonidale dans les différentes séries
séries Notre série
Armée Turque [53] Armée Grecque [54] HMIMV