L’entreprise peut formaliser la possibilité pour le salarié de souscrire à une option surcomplémentaire à titre individuel, facultatif. Le salarié aura le choix entre 3 options surcomplémentaires.
Comment y adhérer ?
En complétant le Bulletin d’affiliation dans sa « partie facultative » soit au verso de celui-ci :
• dans la partie « régime surcomplémentaire facultatif ».
Une fois complété, le salarié doit le remettre à son employeur ou l’adresser au Centre de Gestion de Bordeaux précisé sur l’imprimé à compléter :
Effet et Durée de l’affiliation
Votre affiliation est souscrite pour une période se terminant au 31 décembre de l’année en cours et se renouvelle à effet du 1er janvier par tacite reconduction par le salarié.
En cas de résiliation, elle doit être exprimée au moins 2 mois avant la date du 1er janvier par lettre recommandée avec accusé de réception.
Une résiliation en cours d’année, sans délai, est possible pour tout assuré pouvant justifier du dispositif CMU pour sa partie complémentaire.
Quand débute la garantie surcomplémentaire (facultatif) ?
À la date d’effet précisée sur le bulletin d’affiliation complété, et au plus tôt à la date d’effet du contrat d’adhésion de l’entreprise, et se renouvelle par tacite reconduction.
SANS DÉLAI D’ATTENTE :
• Pour les frais d’hospitalisation d’origine accidentelle, les postes de garanties consultation et actes médicaux, pharmacie, analyses, radiologie et soins dentaires.
• Pour les salariés présents à l’effectif lors de l’adhésion et affiliés dans les 2 mois suivant la date d’effet du contrat ou dans les 2 mois suivant leur passage dans une catégorie définie au contrat.
• Pour les nouveaux embauchés, sous réserve que l’affiliation intervienne dans les 2 mois suivant l’embauche.
• Pour tous les salariés justifiant avoir bénéficié dans les 2 mois précédant leur affiliation d’une garantie complémentaire
comparable auprès d’un autre organisme et sur production d’un certificat de radiation.
• Pour tous les salariés justifiant dans les 2 mois précédant leur demande d’affiliation d’un des changements de situation familiale suivants : mariage, signature d’un PACS, naissance d’un enfant, décès du conjoint, du concubin (signataire ou non d’un PACS) ou d’un enfant.
• si les frais sont occasionnés par un accident (un accident est caractérisé par une lésion de l’organisme provoquée par un événement extérieur ; soudain, non intentionnel de la part du salarié ; la preuve du caractère
APRÈS UN DÉLAI D’ATTENTE DE 6 MOIS
Qui démarre à compter de la date d’affiliation des salariés. Les frais de prothèses dentaires ne sont pas assimilés aux soins des dentaires et subissent donc ce délai d’attente.
Quand cesse-t-elle ?
POUR TOUS LES SALARIÉS ET SES ÉVENTUELS BÉNÉFICIAIRES
À l’expiration du mois au cours duquel prend fin votre contrat de travail, ou jusqu’à la fin du trimestre au cours duquel prend fin le contrat de travail à condition que les cotisations aient été versées :
• à la date de résiliation du contrat d’adhésion
• en cas de résiliation de votre part : par lettre recommandée avec accusé de réception (2 mois avant la date du 1er janvier).
Changement d’option
En cas d’évolution du régime conventionnel, vous pouvez modifier le niveau de garantie de votre régime facultatif santé pour l’adapter à la modification survenue :
•Dans les 2 mois, si vous changez de formule de garantie, suivant la date d’effet de l’évolution du régime conventionnel, les délais d’attente prévus ne sont pas appliqués.
•Après 2 mois : le salarié peut changer d’option après une période de 2 années complètes de cotisation à une option, ce changement concernera l’ensemble des personnes assurées :
–Pour une augmentation de garantie, le changement d’option est possible au 1er janvier ou au 1er juillet, sous réserve que la demande soit faite au moins 3 mois à l’avance, par lettre recommandée avec accusé de réception.
–Pour une baisse du niveau de garantie, le changement d’option est possible au 1er janvier ou au 1er juillet, sous réserve que la demande soit faite au moins 6 mois à l’avance par lettre recommandée avec accusé de réception.
39 GUIDE PRATIQUE DE GESTION 2016
TABLEAU DES GARANTIES : RÉGIME SURCOMPLEMENTAIRE
Existe 3 options surcomplémentairesLes garanties surcomplémentaires viennent en complément du régime de base.
Option 1
Les niveaux d’indemnisation complètent les prestations versées par la Sécurité sociale.
NATURE DES FRAIS NIVEAUX D’INDEMNISATION (1)
Conventionné Non conventionné HOSPITALISATION MÉDICALE, CHIRURGICALE ET MATERNITÉ
Frais de séjour 50 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC) Actes d’anesthésie (ADA) Autres honoraires
50% de la BR Médecins adhérents CAS Néant Médecins NON adhérents CAS
Chambre particulière 30,00 € par jour
Forfait hospitalier engagé Néant
Frais d’accompagnement d’un enfant à charge de
moins de 10 ans (sur présentation d’un justificatif) 20,00 € par jour
Transport (remboursé SS) Néant
ACTES MÉDICAUX
Généralistes (Consultations et visites) 70% de la BR Médecins adhérents CAS 50% de la BR Médecins NON adhérents CAS Spécialiste (Consultations et visites) 70% de la BR Médecins adhérents CAS
50% de la BR Médecins NON adhérents CAS Actes de chirurgie (ADC)
Actes techniques médicaux (ATM)
70% de la BR Médecins adhérents CAS 50% de la BR Médecins NON adhérents CAS Actes d’imagerie médicale (ADI)
Actes d’échographie (ADE)
70% de la BR Médecins adhérents CAS 50% de la BR Médecins NON adhérents CAS
Auxiliaires médicaux Néant
Analyses Néant
ACTES MÉDICAUX (non remboursés SS)
Chirurgie de la myopie Néant
PHARMACIE (remboursée SS)
Pharmacie Néant
PHARMACIE (non remboursée SS)
Contraceptifs (pilules et patchs) non remboursés par
la SS et patchs anti-tabac Néant
DENTAIRE
Soins dentaires (à l’exception des inlays simples, onlay) Néant
Inlay simple et onlay 50 % de la BR
Prothèses dentaires remboursées par la SS 50 % de la BR
Inlay core 50 % de la BR
NATURE DES FRAIS NIVEAUX D’INDEMNISATION (1) Conventionné Non conventionné Prothèses dentaires non remboursées par la SS 50 % de la BR(2)
Orthodontie acceptée par la SS 50 % de la BR
Orthodontie refusée par la SS 50 % de la BR (32
Prothèses non dentaires (acceptées SS) Prothèse auditive
Néant Othopédie et autres prothèse
OPTIQUE : Pour l’appréciation de la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d’acquisition d’un équipement optique (ou du premier élément de l’équipement dans l’hypothèse d’un remboursement demandé en deux temps). La période de renouvellement de l’équipement pour les adultes est réduite à un an en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue.
Monture 1,5% du PMSS par bénéficiaire
Verre cf. les tableaux ci-après en fonction du type de verre(3)
Lentilles acceptées par la Sécurité sociale(2) crédit annuel par bénéficiaire de 1,5% du PMSS Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) crédit annuel par bénéficiaire de 1,5% du PMSS MATERNITÉ
Naissance d’un enfant déclaré 100,00 € MÉDECINES HORS NOMENCLATURE
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie
(si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d’une association agréée)
Néant
Actes de prévention conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 (4) Prise en charge des deux actes de prévention suivants : - détartrage annuel complet sus et sous-gingival,
effectué en deux séances maximum ;
- les vaccinations seules ou combinées de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l’âge.
Néant
Les postes exprimés en crédit annuel s’entendent par année civile.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale.
FR : Frais réels engagés par l’assuré.
BR : Base de remboursement retenue par l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : Remboursement Sécurité Sociale = Montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de rem-boursement légal en vigueur à la base de remrem-boursement.
TM : Ticket Modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS) CAS : Contrat d’accès aux soins.
(1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et Maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés.
(2) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
- Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l’exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel.
- Prothèses supra implantaires: HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171.
- Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s’y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l’exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel
41 GUIDE PRATIQUE DE GESTION 2016 (3) Grille optique
ADULTE (> OU = 18 ANS)
CODE LPP UNIFOCAUX /
MULTIFOCAUX AVEC/SANS
CYLINDRE SPHÈRE MONTANT EN € PAR VERRE 2203240 : verre blanc
2287916 : verre teinté
Unifocaux
Sphérique
de -6 à +6 0.75% du PMSS 2280660 : verre blanc
2282793 : verre blanc 2263459 : verre teinté 2265330 : verre teinté
de -6,25 à -10 ou
de +6,25 à +10 0.75% du PMSS 2235776 : verre blanc
2295896 : verre teinté < à -10 ou > à +10 0.75% du PMSS
2259966 : verre blanc 2226412 : verre teinté
Cylindre < à 4
de -6 à +6 0.75% du PMSS 2284527 : verre blanc
2254868 : verre teinté < À -6 ET > À +6 0.75% du PMSS
2212976 : verre blanc 2252668 : verre teinté
Cylindre > à 4
de -6 à +6 0.75% du PMSS 2288519 : verre blanc
2299523 : verre teinté < à -6 et > à +6 0.75% du PMSS
2290396 : verre blanc 2291183 : verre teinté
Multifocaux
Sphérique
de -4 à +4 0.75% du PMSS 2245384 : verre blanc
2295198 : verre teinté < à - 4 ou > à +4 0.75% du PMSS
2227038 : verre blanc 2299180 : verre teinté
Tout Cylindre
de - 8 à +8 0.75% du PMSS 2202239 : verre blanc
2252042 : verre teinté < à -8 ou > à +8 0.75% du PMSS
ENFANT (<18 ANS)
CODE LPP UNIFOCAUX /
MULTIFOCAUX AVEC/SANS
CYLINDRE SPHÈRE MONTANT EN € PAR VERRE 2261874 : verre blanc
2242457 : verre teinté
Unifocaux
Sphérique
de -6 à +6 0.75% du PMSS 2243540 : verre blanc
2297441 : verre teinté 2243304 : verre blanc 2291088 : verre teinté
de -6,25 à -10 ou
de +6,25 à +10 0.75% du PMSS
2273854 : verre blanc
2248320 : verre teinté < à -10 ou > à +10 0.75% du PMSS
2200393 : verre blanc 2270413 : verre teinté
Cylindre < à 4
de -6 à +6 0.75% du PMSS 2283953 : verre blanc
2219381 : verre teinté < À -6 ET > À +6 0.75% du PMSS
2238941 : verre blanc 2268385 : verre teinté
Cylindre > à 4
de -6 à +6 0.75% du PMSS 2245036 : verre blanc
2206800 : verre teinté < à -6 et > à +6 0.75% du PMSS
2259245 : verre blanc 2264045 : verre teinté
Multifocaux
Sphérique
de -4 à +4 0.75% du PMSS 2238792 : verre blanc
2202452 : verre teinté < à - 4 ou > à +4 0.75% du PMSS
2240671 : verre blanc 2282221 : verre teinté
Tout Cylindre
de - 8 à +8 0.75% du PMSS 2234239 : verre blanc
2259660 : verre teinté < à -8 ou > à +8 0.75% du PMSS