Examen clinique
C- PSEUDOSYNDROME DE CUSHING :
B- TUMEURS SURRENALIENNES :
1- Hypertension artérielle :
L’HTA doit être placée dans le contexte des autres facteurs de risques cardiovasculaires (diabète, dyslipidémie, obésité, âge avancé, insuffisance rénale, tabagisme), nécessitant ainsi une prise en charge rigoureuse.
L’objectif du traitement est de faire baisser les chiffres tensionnels au dessous de 140/90 mmHg. Toutefois, sachant que dans le syndrome de Cushing, l’HTA est souvent associée à un diabète, les chiffres tensionnels attendus seront inférieurs à 130/80 mmHg.
Les mesures hygiéno-diététiques seules (régime hyposodé, perte de poids, arrêt de l’intoxication tabagique), indispensables et efficaces, sont parfois incapables de normaliser la pression artérielle, nécessitant la mise en route d’un traitement médicamenteux bien conduit.
Nous disposons de sept classes thérapeutiques d’antihypertenseurs : les diurétiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les alphabloquants, les antagonistes de l’angiotensine II et les antihypertenseurs centraux. Initialement, une monothérapie à faible dose en prise unique quotidienne est instaurée, tenant compte du profil du risque du patient (maladie cardiovasculaire, diabète, insuffisance rénale), de la tolérance et de l’efficacité de l’antihypertenseur choisi. Ainsi, devant une HTA associée à un diabète, un traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion ou par inhibiteur calcique sera privilégié.
Dans notre série, 4 patientes ont reçu un traitement antihypertenseur ; un inhibiteur calcique a été prescrit dans 2 cas, un IEC dans un seul cas et une association des deux molécules dans un seul cas.
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Discussion 2- Diabète :
Les mesures hygiéno-diététiques sont toujours de mise, nécessitant souvent l’intervention d’un diététicien averti.
Le traitement par antidiabétiques oraux est réservé aux diabétiques de type II, on cite ;
- Les insulinosécréteurs : sulfamides hypoglycémiants (Glibenclamide :
Daonil® ; Gliclazide : Diamicron® ; Glipizide : Minidiab® ; Glimepiride : Amarel® ; Gliquidone : Glurenor®) et glinides (Répaglinide : Novonorm®).
- Les insulinosensibilateurs : biguanides (Metformine : Glucophage®,
Stagid®) et glitazones (Rosiglitazone : Avandia®).
- Les inhibiteurs des alphaglucosidases : Acarbose : Glucor®. - Les inhibiteurs de la dipeptyl peptidase-4 (DPP-4) : Sitagliptine : Januvia®. Il s’agit d’une nouvelle classe thérapeutique.
L’insulinothérapie est aussi indiquée en cas de diabète devenu insulino-nécessitant (seule ou associée à la metformine ou à un sulfamide hypoglycémiant), pendant la grossesse et dans le traitement du diabète de type II en cas d’infection ou d’acte chirurgical.
On distingue, selon le mode d’action :
- L’insuline d’action rapide : Umuline rapide* ; Actrapid*.
- L’insuline à durée intermédiaire : Umuline NPH* ; Insulatard HM* ; mélanges d’insulines rapide et intermédiaire (Mixtard 30*).
- L’insuline lente : Glargine (Lantus*). C’est un analogue de l’insuline. Dans notre série, une insulinothérapie a été instaurée chez 3 patientes, parmi elles, une seule patiente ayant présenté un diabète insipide postopératoire. Un antidiabétique oral (gliclazide) a été prescrit chez une seule patiente.
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Discussion 3- Ostéoporose :
L’objectif des traitements anti-ostéoporotiques est de prévenir la survenue de fractures par fragilité osseuse (extrémité supérieure du fémur, poignet, tassements vertébraux…).
La prise en charge de l’ostéoporose repose sur plusieurs types de traitements selon la période de la maladie. L’hormonothérapie substitutive de la ménopause serait le traitement de référence chez les femmes qui ont une masse osseuse normale.
Les bisphosphonates sont indiquées chez les patientes avec ostéopénie ou victimes d’une fracture ostéoporotique. Trois molécules de cette famille sont actuellement disponibles : l’étidronate (Didronel*), l’alendronate (Fosamax*) et le risédronate (Actonel*) qui sera associé à du calcium et de la vitamine D3.
Enfin, les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) représentés par le raloxifène (Evista*), sont indiqués dans les ostéoporoses fracturaires et non fracturaires.
Dans notre contexte, un traitement par bisphosphonates (Fosamax 70*)
avec supplément calcique et vitaminique D3 (Cacit D3) a été prescrit chez une
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Conclusion
Le syndrome de Cushing regroupe l’ensemble des symptômes secondaires à un excès chronique de glucocorticoïdes. Cette pathologie est considérée comme rare, elle reste l’apanage de l’adulte jeune de sexe féminin.
La maladie de Cushing représente la cause la plus fréquente du syndrome de Cushing. Il s’agit le plus souvent d’un microadénome hypophysaire inférieur à 10 mm.
Le diagnostic de syndrome de Cushing repose sur la mise en évidence d’une sécrétion excessive de cortisol, la perte du rythme circadien de sécrétion et la résistance relative de la production de cortisol au rétrocontrôle exercé par des corticoïdes exogènes.
L’imagerie médicale à la recherche de l’étiologie du syndrome de Cushing ne doit intervenir qu’après l’appréciation de l’ACTH-dépendance ou de l’ACTH-indépendance de l’hypercorticisme.
Le bilan de retentissement du syndrome de Cushing (glycémie à jeun, bilan lipidique, bilan ophtalmologique, ostéodensitométrie…) sera complété par une évaluation des autres fonctions hypophysaires. Ceci en vue de rechercher une insuffisance antéhypophysaire associée.
L’objectif principal du traitement est la restauration de la fonction hypophyso-surrénalienne par normalisation de la cortisolémie.
La chirurgie hypophysaire a une place incontournable dans le traitement de la maladie de Cushing. Lorsqu’elle ne permet pas de guérir l’hypersécrétion cortisolique, un traitement médical et/ou une radiothérapie hypophysaire seront proposés.
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Conclusion
Notons que la surrénalectomie bilatérale, à l’origine d’une insuffisance surrénalienne, est le moyen le plus sûr pour obtenir une suppression de l’hypercortisolisme.
Le traitement du corticosurrénalome est avant tout chirurgical. L’association d’un traitement médical par l’OP’DDD est de mise compte tenu du pronostic défavorable du corticosurrénalome. La radiothérapie postopératoire a sa place en tant que traitement adjuvant en cas de risque de récidive tumorale élevé.
Le traitement de choix des sécrétions ectopiques d’ACTH est l’ablation de la source d’ACTH. Lorsque la tumeur en cause est non extirpable, un traitement palliatif par chimiothérapie et/ou par radiothérapie sera proposé. En cas de tumeur occulte, un traitement symptomatique de l’hypercortisolisme est indiqué. Le diagnostic précoce, la prise en charge adéquate et le suivi des patients à long terme sont indispensables pour améliorer le pronostic.
Durant notre travail qui s’est déroulé exclusivement à l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat, nous avons été confrontés au problème de la non disponibilité du dosage du CLU des 24 heures qui n’est pour l’instant, pas réalisé à l’hôpital, et celui de l’ACTH, portant ainsi préjudice au diagnostic précoce et au suivi régulier des patients.
Le but de notre étude a montré in fine combien il était important d’améliorer le pronostic du syndrome de Cushing dans notre contexte en déployant plus d’efforts tant:
- Au niveau du diagnostic : en effet, dès la suspicion clinique le diagnostic doit être établi le plus précocement possible.
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Conclusion
- Qu’au niveau de la prise en charge adéquate des patients : nécessitant la mise en place d’une équipe multidisciplinaire (endocrinologue, neuroradiologue, neurochirurgien expérimenté, chirurgien viscéraliste, anatomopathologiste et réanimateur).
- Que de l’organisation de staffs multidisciplinaires : où seront présentés les dossiers des patients avant leur transfert au service de Chirurgie.
- Que de l’éducation des patients concernant l’intérêt de la bonne observance thérapeutique et du suivi médical à long terme en vue de prévenir les récidives.
Tout ceci dans le cadre d’une stratégie de prise en charge déjà actuellement bien codifiée dans la littérature, qui reste à adapter à notre contexte en tenant compte de plusieurs facteurs, notamment le choix individuel après information de la pathologie au patient, du niveau socio-économique de celui ci, de la disponibilité du traitement et de l’efficacité de chacune des méthodes thérapeutiques et par conséquence, de diminuer la morbimortalité de cette pathologie qui met encore malheureusement en jeu le pronostic vital et fonctionnel de bien des patients.
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Résumé OBJECTIF : Le but de notre travail est de faire le point sur les données
actuelles concernant le syndrome de Cushing ainsi que les progrès réalisés sur le plan de la prise en charge, et illustrer son profil dans notre contexte marocain.
MATERIEL ET METHODES : Nous avons effectué une étude
rétrospective concernant les patients présentant un syndrome de Cushing suivis au service de médecine interne de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V entre 1997 et 2007. Nous avons recensé 12 dossiers mais seulement 8 ont pu être exploités.
Pour chaque patient nous avons recherché un ensemble d’items afin de pouvoir établir une fiche d’exploitation complète correspondant à une prise en charge optimale d’un patient présentant un syndrome de Cushing.
Les données recueillies ont été analysées et discutées pour ensuite être comparées à la lumière des données de la littérature.
RESULTATS : notre série est composée de 8 patientes, l’âge moyen lors
du diagnostic est de 35 ans avec des extrêmes de 25 et 50 ans.
Les motifs de consultation sont dominés par la prise pondérale représentant 62,5% des circonstances de découverte.
Sur nos 8 patientes, 5 présentent une maladie de Cushing, cause la plus fréquente du syndrome de Cushing, les autres pathologies sont respectivement représentées par un corticosurrénalome chez 2 patientes et 1 cas de syndrome de Cushing paranéoplasique.
Le syndrome de Cushing est retrouvé dans sa forme complète cliniquement chez toutes les patientes avec quelques particularités fonction de l’étiologie tel le syndrome tumoral qui était retrouvé dans 50% des cas de maladie de Cushing ; les signes d’hyperandrogénie présents dans les deux cas de corticosurrénalome
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Résumé
ainsi que la douleur osseuse tibiale droite notée dans le cas du syndrome de Cushing paranéoplasique.
Le diagnostic est basé sur le dosage du cortisol libre urinaire des 24 h dont la valeur moyenne est de 775,2 µg/24h. En outre, le dosage de la cortisolémie de 16h a été réalisé chez 6 patientes, révélant une rupture du cycle circadien du cortisol dans les 6 cas.
L’exploration radiologique (TDM et IRM hypophysaires dans la maladie de Cushing, TDM abdominale dans le corticosurrénalome et l’IRM du membre inférieur droit dans le syndrome de Cushing paranéoplasique sur ostéosarcome du tibia) a montré 4 cas de microadénome hypophysaire, 1 seul cas de selle turcique partiellement vide, 2 cas de corticosurrénalome et 1 cas de tumeur osseuse maligne extensive.
Sur le plan thérapeutique, 4 cas de microadénome ont été opérés par voie transsphénoïdale. Une surrénalectomie bilatérale a été réalisée chez une patiente qui présentait une selle turcique partiellement vide et chez qui un traitement à base de kétoconazole pris pendant 14 mois avait été très mal toléré.
Dans les deux cas de corticosurrénalome, une surrénalectomie unilatérale a été effectuée à 4 reprises chez une seule patiente présentant un corticosurrénalome récidivant inextirpable.
Quant au cas de syndrome de Cushing paranéoplasique, une chimiothérapie a été instaurée avant d’adresser la patiente à la chirurgie pour résection tumorale.
On a noté une rechute dans 2 cas de chirurgie hypophysaire, elle est survenue l’année suivante dans le premier cas et 7 ans après dans le second. Dans le seul cas de surrénalectomie bilatérale, l’évolution a été marquée par la
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Résumé
survenue d’une insuffisance surrénalienne (1 an après la chirurgie), motivant la
mise en route d’un traitement substitutif à base d’hydrocortisone. Après surrénalectomie, le premier cas de corticosurrénalome a bien
évolué sur le plan clinque mais le CLU des 24h est resté élevé en l’absence de lésion évocatrice à la TDM abdominale. Dans le deuxième cas, l’évolution était moins favorable et s’est soldée par le décès de la patiente.
Après l’avoir adressée en service de chirurgie, la seule patiente présentant un syndrome de Cushing paranéoplasique a été perdue de vue.
Le syndrome de Cushing est associé à une morbi-mortalité particulièrement élevée notamment d’origine cardiovasculaire, ce qui souligne l’importance de sa reconnaissance et de sa prise en charge.
Le Taux élevé d’échec de la chirurgie hypophysaire, la non disponibilité des anticortisoliques de synthèse et le bas niveau socio-économique de nos patients qui porte parfois préjudice au suivi rigoureux de ces derniers, rendent très difficile la gestion de cette affection reconnue délicate et complexe par les grandes équipes internationales de référence.
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Cushing syndrome: about 8 cases Summary
SUMMARY
OBJECTIVE: The main goal of our work is to give a progress
report on the current data concerning Cushing syndrome as well as the progress made on the plan of the management, and to illustrate its profile in our Moroccan context.
PATIENTS AND METHODES: we carried out a retrospective study
concerning the patients with Cushing syndrome treated in the service of internal
medicine of the military hospital Mohammed Vth in the period between 1997
and 2007. We listed 12 files but only 8 have been able to be exploited.
For each patient we constituted a set of items in order to make a complete operating form in order to allow an efficient study of our cases.
The data collected was analyzed and discussed for then being compared in the context of the publications in this field.
RESULTS: Our series consisted of 8 women raging from 25 to 50 years;
the age average at the diagnosis was 35 years.
The motives for consultation were dominated by weight gain representing 62, 5 %.
On the 8 cases, 5 were concerning Cushing’s disease, which is the most common cause of Cushing syndrome, the others cases were respectively 2 adrenocortical carcinomas and one case of ectopic ACTH secretion syndrome.
At the clinical level, Cushing syndrome was typical in all patients with some distinctive features, such as the tumoral syndrome found in 50% of Cushing’s disease cases, the androgen excess symptoms found in the 2
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Cushing syndrome: about 8 cases Summary
adrenocortical carcinomas cases, and the right shinbone pain in the ectopic ACTH secretion syndrome.
The diagnosis was based on the measurement of urinary free cortisol which the average is 775,2 µg/24h. Moreover, the measurement of 4 p.m plasma cortisol was made in 6 patients, showing a loss of the normal circadian rhythm of cortisol secretion in the 6 cases.
The imaging investigation (CT and MRI of the pituitary in Cushing’s disease, CT of the abdomen in adrenocortical carcinomas and MRI of the right leg in ectopic ACTH secretion syndrome), showed 4 cases of pituitary microadenomas, one partial empty sella, 2 cases of adrenocortical carcinoma and one case of malignant extensive bone tumour.
At the therapeutic level, 4 patients with pituitary microadenomas underwent trans-sphenoidal surgery. A bilateral adrenalectomy was made in one case with partial empty sella whom did not tolerate the treatment by ketoconazole taken during 14 months.
In the 2 cases of adrenocortical carcinoma, we decided the unilateral adrenalectomy, which have been made 4 times in one patient with a recurring adrenocortical carcinoma.
As for the patient with ectopic ACTH secretion syndrome, she received chemotherapy and was referred to the surgery service for the resection of the bone tumour.
Relapse was noted in 2 cases of pituitary surgery, it occurred after one year in the first case and after 7 years in the second one. In the only case of bilateral adrenalectomy, an adrenal insufficiency was noted, which justified the start of hydrocortisone-based replacement therapy.
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Cushing syndrome: about 8 cases Summary
After adrenalectomy, the first case of adrenocortical carcinoma had a good evolution (at the clinical level) but the urinary free cortisol is still elevated in the absence of an evocative lesion at the CT results. In the second case, the evolution was not favourable; the patient died 6 months after the last surgery.
After being referred to surgery, the only patient with ectopic ACTH secretion syndrome was lost of view.
Cushing syndrome is associated to high morbi-mortality, notably of cardiovascular origin.
The high failure rate of trans-sphenoidal surgery, inhibitors of steroid biosynthesis which are not available and the low socioeconomic level of our patients which is making difficulties for rigorous follow-up, make very hard the management of this affection recognized by the greatest international base teams, as delicate and complicated.
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