Examen clinique
2- Exploration morphologique à visée étiologique :
Il faudra signaler, avant tout, que l’interprétation optimale des examens d’imagerie ne peut se concevoir en dehors d’une bonne intégration de l’ensemble des données cliniques et biologiques.
a- La maladie de Cushing :
Elle résulte d’une sécrétion hypophysaire excessive et inappropriée d’ACTH, Il s’agit dans la majorité des cas d’un microadénome corticotrope sécrétant. Un bilan hormonal fait dans ce sens sera exigé afin de séparer la maladie de Cushing des autres causes d’hypercorticisme endogène.
* La radiographie de la selle turcique :
Elle devrait être abandonnée compte tenu de la petite taille des adénomes corticotropes qui n’entrainent aucune déformation osseuse.
Dans notre série, la radiographie de la selle turcique a été réalisée chez 4 patientes sur 5 suspectes de maladie de Cushing, elle était pathologique chez une seule patiente présentant une selle turcique partiellement vide.
* La tomodensitométrie (TDM) : [80]
Actuellement, la place de la TDM dans l’exploration des adénomes corticotropes est réduite, elle ne sera réalisée que dans certaines situations, quand l’IRM est contre-indiquée ou non disponible.
L’exploration tomodensitométrique de la loge sellaire doit obéir à un protocole rigoureux.
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Discussion
(2 à 5 mm d’épaisseur) pour éviter les effets de volume partiel. L’exploration sera faite en incidence axiale et en incidence coronale. Les coupes coronales permettent d’apprécier l’état du plancher sellaire et du diaphragme sellaire ainsi qu’une éventuelle extension tumorale suprasellaire. Les coupes axiales visualisent mieux une éventuelle extension postérieure.
L’injection intraveineuse de produit de contraste est le plus souvent pratiquée d’emblée en bolus quelques secondes avant l’examen.
Lors de la suspicion d’une tumeur calcifiée ou d’une hémorragie intra-tumorale, des coupes sont réalisées avant injection de produit de contraste.
Les microadénomes sont par définition des adénomes dont la taille est inférieure à 10 mm. Le plus fréquemment, il s’agit d’adénomes sécrétants.
Il est capital de noter que les signes directs des microadénomes hypophysaires sont d’interprétation difficile et que le diagnostic repose très souvent sur les signes indirects.
Les signes directs :
Avant injection de produit de contraste le diagnostic est en général impossible. Les calcifications intra-sellaires sont extrêmement rares.
Après injection, l’aspect du contenu sellaire au sein du quel est développé le microadénome est très variable : prise de contraste homogène de toute la loge hypophysaire, prise de contraste hétérogène avec mise en évidence d’une ou plusieurs zones hypodenses (de nécrose), ou hyperdenses (d’hémorragie) par rapport au reste de la glande.
Les signes indirects :
Ce sont ceux principalement qui conduisent au diagnostic, ils peuvent être observés isolés ou associés. Ce sont :
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Discussion
L’inclinaison latérale du plancher sellaire (supérieure à 7%). L’amincissement du plancher sellaire.
L’augmentation de la hauteur hypophysaire sur les coupes coronales (au-dessus de 9 mm).
La convexité supérieure du diaphragme sellaire. Le déplacement latéral de la tige pituitaire.
Le signe du « pompon » : se traduisant par le déplacement contro-latéral du lit capillaire hypophysaire (sur les coupes coronales). En revanche, le macroadénome hypophysaire apparait, avant injection de produit de contraste, comme une masse intra et suprasellaire, discrètement hyperdense par rapport au parenchyme cérébral adjacent, le plus souvent homogène, très rarement calcifiée.
Après injection de produit de contraste, l’adénome prend le contraste de façon beaucoup plus marquée que le parenchyme cérébral voisin, le plus souvent homogène. L’extension suprasellaire massive est responsable d’un comblement des citernes supra-sellaires. L’extension infra-sellaire se traduit par la destruction du plancher sellaire avec comblement du sinus sphénoïdal par du tissu tumoral. En cas d’extension postérieure, il existe un comblement de la citerne prépontique avec compression du tronc cérébral. L’extension latéro-sellaire se fait vers les loges caverneuses abritant des éléments anatomiques précieux (notamment les artères carotides internes). En cas de tumeur hypophysaire volumineuse, la présence d’une érosion des parois sellaires est un signe indirect évocateur.
Selon la littérature [5,81], la TDM à haute résolution avec injection de
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Discussion
corticotropes sur des incidences coronales. Sa sensibilité est de 50% et sa spécificité n’est pas non plus parfaite (50%), puisque des faux positifs ont été décrits chez des patients présentant un syndrome de Cushing relevant d’une
autre étiologie avérée [5,81-83].
Dans notre série, réalisée chez 2 patientes sur 5 suspectes de maladie de Cushing, la TDM a été non concluante chez la première et s’est révélée normale chez la seconde.
* L’imagerie par résonance magnétique (IRM) : [84-87]
L’IRM constitue un outil diagnostique extrêmement fiable et efficace pour l’étude de l’hypophyse. Elle est l’outil de référence pour l’exploration de la région hypophysaire, elle permet le diagnostic positif des microadénomes voire des picoadénomes (≤ 3 mm) et la recherche des complications d’un macroadénome dont elle établit aisément le bilan d’extension indispensable pour les choix thérapeutiques.
Pour une exploration optimale, quelques règles techniques élémentaires doivent être appliquées :
Un premier bilan comportant le couple classique SE (Spin Echo) T1 et T2 en coronal suivi d’une séquence coronale SE T1 après injection de Gadolinium à 0,05 mmol/kg ;
- Si l’adénome est évident, bien localisé, ces séquences suffisent.
- Si l’examen est normal, une confirmation biologique de l’origine hypophysaire de la maladie de Cushing sera exigée, avant de lancer en deuxième intention, des explorations plus précises : il s’agit de l’imagerie dynamique avec injection de Gadolinium (0,1 mmol/kg) avec séquence retardée à distance de l’injection.
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Discussion
Les aspects selon le volume : à la classification ancienne micro (< 10 mm)
et macroadénome (> 10 mm), BONNEVILLE [84] a ajouté la notion de
picoadénome (inférieur ou égal à 3 mm).
Le microadénome se traduit généralement, en séquence spin écho T1, comme une lésion intrasellaire arrondie ou ovalaire, hypo-intense par rapport au parenchyme hypophysaire sain. Le diagnostic est plus simple lorsque l’adénome se présente en hypersignal T2.
Les séquences en mode dynamique (spin écho turbo T2) sont particulièrement utiles lors de la recherche de picoadénomes hypophysaires pour lesquels l’imagerie T1, voire les séquences après injection de Gadolinium
peuvent être négatives [84].
Le signal spontané du macroadénome est variable, mais généralement plus élevé en spin écho T1 que celui du microadénome. Un aspect hétérogène est fréquent, particulièrement net en Turbo T2 avec des plages disséminées d’hypersignal en rapport avec des zones kystiques ou nécrotiques. En incidence coronale T1 après injection de Gadolinium, une lame de tissu hypophysaire sain est retrouvée de façon unilatérale entre l’adénome et les éléments du sinus caverneux ; données d’une importance notable pour le neurochirurgien. L’extension extrasellaire du macroadénome se fait le plus souvent vers le haut, dans la citerne optochiasmatique, ou plus haut, comprimant alors le chiasma optique, le troisième ventricule et parfois les trous de Monro ; ou vers le bas dans le sinus sphénoïdal, ou encore latéralement vers le sinus caverneux.
Les aspects selon la sécrétion hormonale : les adénomes corticotropes de la maladie de Cushing, en général très petits, sont plutôt localisés à proximité de la ligne médiane. Toutefois, du fait de la gravité de la maladie et des possibilités
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Discussion
chirurgicales, il ne faut pas hésiter à multiplier les séquences et à renouveler l’examen pour parvenir au diagnostic.
Selon une étude [87] intéressant 14 cas de maladie de Cushing, les
résultats obtenus varieraient selon plusieurs paramètres qui sont :
Le signal : les lésions retenues en IRM présentaient un hyposignal T1 dans 100% des cas.
La détection : sans injection, une lésion était visualisée dans 36 à 57% des cas selon le lecteur. L’injection de Gadolinium a permis de déceler une lésion dans 43 à 64% des cas et en a masqué une dans 7 à 14% des cas. De façon globale, l’ensemble des séquences (injectées et non injectées) assurait une sensibilité en détection de 84 à 92% selon le lecteur, en tenant compte de la concordance topographique IRM/chirurgie.
La caractérisation : chez un patient, une lésion hypophysaire décrite en position médiosellaire ne fut retrouvée ni chirurgicalement (exérèse des 2/3 inférieurs), ni histologiquement. Les autres cas de faux positifs étaient des images anormales dont la localisation IRM ne correspondait pas à celle décrite en peropératoire.
La localisation : la localisation adénomateuse la plus fréquemment
retrouvée en IRM (86 à 93%) et confirmée chirurgicalement (92%) était latérosellaire (50% à droite, 50% à gauche).
La taille : l’ensemble des lésions était en IRM comme en peropératoire infracentimétrique (3 à 8 mm de grand diamètre), la taille variait le plus souvent, de 1 à 2 mm entre les séquences sans et avec injection de gadolinium. La confrontation aux comptes-rendus peropératoires a montré que les dimensions
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Discussion
mesurées sur les séquences injectées étaient les plus proches des données chirurgicales.
L’IRM a nettement amélioré les possibilités de visualisation des adénomes corticotropes par rapport à la TDM, puisque sa sensibilité est estimée
à 77% avec des extrêmes de 19% à 92%, contre 50% pour la TDM [1,5,82,87].
Les adénomes sont francs quand leur taille dépasse 5 mm.
L’IRM avec injection de Gadolinium semble nettement supérieure à la
TDM dans la détermination de l’envahissement des sinus caverneux [1,7,27,37,88].
Dans notre série, L’IRM avait une sensibilité et une spécificité absolues, elle a dépassé les performances de la TDM (dans 2 cas /5) puisqu’elle a visualisé un microadénome hypophysaire de 6 mm (avec une composante kystique) chez la première patiente alors que la TDM était normale, et a confirmé l’existence d’un microadénome postérieur chez la seconde (la TDM était non concluante).
D’autre part, l’IRM a révélé une selle turcique vide partielle chez une seule patiente suspecte de maladie de Cushing (soit 20%), alors que dans les séries consultées, l’association maladie de Cushing et selle turcique vide était
rare. En effet, GALLARDO [91,92] l’a trouvée dans 2,63% et KADIRI [5,6] a
noté une prévalence plus importante ; 3 cas sur 42 (7,14%). La selle turcique
vide serait secondaire à la nécrose d’un adénome hypophysaire [91], entrainant la
disparition du tissu tumoral avec hernie de la citerne suprasellaire à travers le
diaphragme [173].
Selon la littérature, la fréquence d’imagerie normale dans un contexte
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Discussion
Dans une étude menée par KADIRI et collaborateurs [5,6], la prévalence
de l’imagerie normale était de 47,6%. Les appareillages, les techniques utilisées étaient pour l’essentiel responsables de ces discordances.
Aucun cas de maladie de Cushing à imagerie normale n’a été noté dans notre série.
Un travail réalisé par TABARIN [89] dans le but d’évaluer l’IRM
dynamique, a révélé que cette dernière aurait une sensibilité meilleure de 0,67 versus 0,52 pour l’IRM conventionnelle, mais la spécificité est plus faible ; 0,80
versus 1,00. Les deux techniques ayant un pouvoir diagnostique équivalent [5,89].
Il faut retenir que [1] :
- La négativité de l’imagerie hypophysaire n’exclue pas le diagnostic de maladie de Cushing (plus de 40% des adénomes corticotropes ne sont pas visibles à l’IRM) [8].
- La positivité de l’imagerie n’affirme pas la maladie de Cushing en l’absence de signes cliniques évocateurs.
- La possibilité de faux positifs (10 à 20%) est d’autant plus élevée que la taille de l’adénome décroit.
b- Le syndrome de Cushing d’origine surrénalienne :
Le plus souvent, l’exploration radiologique dans le syndrome de Cushing d’origine surrénalienne ne pose pas de problème diagnostique. Cela sous-entend, évidemment, une intégration parfaite des données cliniques et hormonales.
* Echographie abdominale : [93]
L’échographie abdominale arrive à découvrir un grand nombre de masses surrénaliennes asymptomatiques en raison de son utilisation de plus en plus fréquente comme examen de débrouillage en pathologie abdominale. Toutefois,
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Discussion
sa place est réduite en tant qu’examen de référence dans le syndrome de Cushing, elle est peu utilisée dans l’exploration radiologique des tumeurs surrénaliennes, elle n’est sensible que pour la détection des lésions de grand volume, plus de 2 à 3 cm (avec un taux de détection plus élevé à droite en raison
de la fenêtre acoustique réalisée par le foie) [21].
A l’échographie, l’adénome se présente le plus fréquemment comme une masse ronde, homogène et bien limitée, de taille généralement < à 3cm ; le corticosurrénalome, sous forme d’une masse volumineuse pouvant dépasser 10 cm de diamètre, d’échostructure le plus souvent hétérogène (par remaniements nécrotiques ou hémorragiques), avec extension tumorale fréquente vers la veine rénale et la veine cave inférieure, d’où l’intérêt de la pratique d’un examen doppler.
Selon la littérature [5,17,94], sa sensibilité est de 50 à 70%. Dans la série
de CHALENDAR [5,13], 60% de faux négatifs ont été rapportés. Dans notre
contexte, l’échographie abdominale a montré, dans le premier cas de
corticosurrénalome, une masse tissulaire surrénalienne droite bien limitée de 9 cm de grand axe. Dans le second, elle s’est révélée normale.
* La TDM abdominale : [93,95]
Elle représente l’examen clé dans l’exploration morphologique des surrénales.
L’examen des loges surrénaliennes s’effectue en coupes axiales dans un espace compris entre le diaphragme et le pôle supérieur des reins. Les coupes seront jointives de 10 mm d’épaisseur avant injection de produit de contraste, puis de 4 à 5 mm d’épaisseur après bolus ; plus les coupes sont fines en vue d’éviter les phénomènes de volume partiel, plus la fiabilité de la mesure des
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Discussion
densités sera optimale. L’ingestion et l’injection intraveineuse d’un produit iodé sont largement utilisées pour faciliter la différenciation en densité et reconnaître certaines images pièges d’origine vasculaire ou digestive. Il faudra signaler l’importance de la cinétique du rehaussement et du lavage (« Wash-out ») qui permet de différencier les adénomes des autres lésions tumorales. D’autre part, la réalisation de séquences tardives permettra d’éviter le problème posé par les adénomes pauvres en graisse (29% des cas selon la méta-analyse de BOLAND
[96]).
Typiquement, la richesse du contenu lipidique des adénomes se traduit par des densités spontanées relativement basses, qualifiées de pseudo-liquidiennes car proches de 0 UH (0 à 10 Unités Hounsfield). En effet, l’adénome se présente sous forme d’une masse unique, arrondie ou ovalaire bien limitée, homogène de
taille généralement < 5cm [1,7], avec atrophie de la glande controlatérale dans
50% des cas [21]. Rarement, il peut apparaître hétérogène par remaniements
nécrotico-hémorragiques ou hyalins. La prise de contraste iodée est faible ou absente.
La technique du « wash-out » conserve sa place pour les adénomes pauvres en graisse dont les densités chutent plus rapidement une fois atteint leur maximum après opacification, comparativement aux tumeurs malignes qui gardent une densité plus élevée. La mesure des densités, une heure après l’injection, permet de distinguer les tumeurs bénignes des malignes avec une
sensibilité de 95% et une spécificité de 100%, le critère diagnostique d’adénome
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Discussion
Une étude rétrospective récente [98,99], portant sur 37 cas de syndrome de
Cushing ACTH- indépendant, a noté que la taille de l’adénome surrénalien était supérieure à 2 cm mais reste inférieure à 7 cm.
La TDM a une sensibilité presque absolue de 98% et une spécificité de
100% [5,94,95], CHALENDAR [5,13] a retrouvé un adénome surrénalien dans
tous les cas ayant bénéficié d’une TDM. Aucun cas d’adénome surrénalien n’a été noté dans notre série.
En matière de corticosurrénalome, la TDM révèle une masse volumineuse, de taille > 6cm dans près de 90% des cas (pouvant dépasser les 10 cm), encapsulée et arrondie à contours irréguliers, avec des calcifications dans 20 à 30%, d’aspect hétérogène avec des plages hypodenses de nécrose pour les plus
volumineuses [7,41,100]. Néanmoins, de véritables carcinomes surrénaliens de
petite taille (3 à 6cm) ont été décrits [1,101]. L’injection de produit de contraste
accentue le caractère inhomogène de la tumeur, la prise de contraste est plus importante en périphérie sous forme d’une fine couronne. Lors du diagnostic, l’extension locorégionale à la veine rénale, la veine cave inférieure et le foie est fréquente, de même que les métastases ganglionnaires et pulmonaires (dans plus
de 50% des cas) [21,41,98,100].
Dans notre contexte, chez les deux patientes, la TDM a montré les mêmes caractères morphologiques du corticosurrénalome, mais aucune métastase à distance n’a été retrouvée.
* L’IRM : [93,95]
Réalisée en complément de la TDM, elle est plus précise en matière de
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Discussion
L’examen est pratiqué en coupes axiales de 5 à 10 mm de diamètre avec un intervalle variable de 0 à 2 mm. La séquence spin écho T1 permet une étude morphologique satisfaisante des surrénales dont le signal est intermédiaire, comparable à celui du foie, au sein de la graisse rétropéritonéale elle-même en hypersignal. Sur les séquences spin écho T2, le signal de la glande s’affaiblit sur les échos successifs, comme celui du foie. L’injection de gadolinium est très utile dans l’appréciation de l’extension à la veine cave inférieure.
En IRM, l’adénome présente des caractéristiques semblables au tissu surrénalien normal ; il est hypo ou iso-intense au parenchyme hépatique en séquence T1, hyper ou iso-intense en séquence T2.
Le corticosurrénalome, comparé au signal hépatique, est typiquement iso-intense en séquence pondérée T1 et hyperiso-intense en T2 (témoin d’hémorragie et
de nécrose) [102]. La séquence T1 avec injection de Gadolinium permet de
mieux apprécier l’extension à la veine cave inférieure, et l’étude multi-plans est particulièrement intéressante pour le bilan d’extension aux organes de voisinage
[1,21,41,98]. Une étude réalisée par ICARD [102,103] (intéressant 253 cas de corticosurrénalome, a noté un diamètre tumoral moyen de 12,0 ± 6,0 cm chez 223 patients.
La place de l’IRM vis-à-vis de la TDM n’est pas formellement établie. En effet, l’intérêt de l’IRM dans la distinction entre bénignité et malignité a été relancé par la mise au point des séquences de déplacement chimique permettant une estimation du contenu lipidique. Toutefois, les lésions pour lesquelles la mesure des densités spontanées (en TDM) n’est pas concluante restent indéterminées en IRM de déplacement chimique, car les deux techniques
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Discussion
Selon la littérature, la sensibilité varie de 81 à 89%, avec une spécificité entre 92 et 99% (dans la différenciation entre les masses bénignes et malignes)
[102,104-107].
Dans notre série, aucune patiente n’a bénéficié d’une IRM abdominale.
* PET scan : [1]
La tomodensitométrie par émission de positons (TEP), utilisant essentiellement du fluorodéoxyglucose (FDG), est d’apparition plus récente. Ses indications et ses performances sont encore mal établies dans le cadre du syndrome de Cushing.
c- Le syndrome de Cushing paranéoplasique :
Le diagnostic positif puis topographique de syndrome de Cushing ectopique est particulièrement difficile. Habituellement, l’existence de signes orientateurs cliniques (HTA, œdèmes), biologiques (alcalose hypokaliémique, intolérance aux hydrates de carbone), ainsi qu’une élévation importante du taux d’ACTH (non freinable par la dexaméthasone), avec en plus, des signes d’appel en rapport avec la tumeur en cause, permet généralement d’éliminer une maladie de Cushing.
La sécrétion ectopique d’ACTH ou de son précurseur ; la pro-ACTH, a
été décrite dans un grand nombre de tumeurs [16] ; les plus fréquentes (80%)
sont représentées par les tumeurs pulmonaires : le cancer pulmonaire non à
petites cellules [108], le carcinome à petites cellules, les tumeurs carcinoïdes
broncho-pulmonaires et thymiques ainsi que le cancer du pancréas. D’autres
tumeurs ont été décrites (20%) : le cancer médullaire de la thyroïde [109], le
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Le syndrome de Cushing : A propos de 8 cas Discussion
tel que le paragangliome [110], le carcinoïde de la prostate [111], le cancer du
sein [112], le sarcome à cellules claires du rein [113], l’adénocarcinome gastrique
[114], le cancer de l’ovaire [115], le mélanome [116], le cancer du colon [117], la
leucémie aigüe [118] et les cancers ano-rectaux [119].
En effet, presque 90% des tumeurs responsables de sécrétion ectopique d’ACTH sont neuroendocrines issues du système APUD (« amines precursor uptake decarboxylation ») et donc porteuses de récepteurs à la somatostatine,
expliquant l’hyperfixation à la scintigraphie à l’octréotide [2,8,120]. Leur
localisation est bronchique, thymique ou pancréatique dans 60% des cas [11,20].
Le temps de latence entre le diagnostic positif de sécrétion ectopique d’ACTH et la localisation de la tumeur varie de 1 mois à 20 ans selon les cas (3
ans en moyenne) [11,120]. Les patients subissent habituellement une
surrénalectomie bilatérale (42% des cas), et/ou une hypophysectomie (10,5% des cas) avant que le diagnostic de sécrétion ectopique d’ACTH ne soit porté
[16] ; O’RIORDAN [16,122] rapporte le cas d’un patient qui a subi une
surrénalectomie partielle à 4 reprises avant que le diagnostic de tumeur pulmonaire ne soit posé.
L’imagerie de base permettant la localisation des tumeurs à l’origine de sécrétion ectopique d’ACTH est représentée par la TDM et l’IRM ; cervicale,
thoracique et abdominale [2,24]. En général, les tumeurs de haut grade de