IV- Risque particulier lié aux mycobactéries
4- Phase analytique dans les laboratoires
autres que ceux de microbiologie
Les échantillons liquides autres que le sang, le plasma ou le sérum et provenant de patients suspects de tuber-culose sont à limiter au strict nécessaire. Ils doivent être bien identifiés et doivent être traités selon des procédu-res empêchant la formation d’aérosols ou prévenant leur dissémination.
Tableau XXIX - Mesures à prendre lors de la réception d’un échantillon biologiques suspect de contenir des mycobac-téries de la tuberculose.
Personnes ou environnement concernés Mesures à prendre Récepteur de l’échantillon Précautions standard
Échantillons : risque de fuite au déballage.
Ce risque concerne le transporteur et le récepteur
Si fuite sur un échantillon liquide (par exemple urine, liquide pleural pour lequel une recherche de tuberculose est demandée), détruire cet échantillon à condition qu’il soit facile à obtenir à nouveau ; sinon, gérer le problème sous un PSM II selon les modalités décrites au chapitre 8. III Gérer de même les autres échantillons associés et potentiellement contaminés (désinfection des contenants, reproduction puis élimination des feuilles de demande souillées)
La zone de réception d’échantillons est particulièrement à risque (importance de la formation des personnels)
Feuilles de demande d’examen Protocole standard
Déchets (emballage) Protocole standard
Mobilier Protocole standard
Pièce de réception Protocole standard
Tableau XXX - Mesures à prendre lors de l’analyse d’un échantillon biologique suspect de contenir des mycobactéries de la tuberculose.
Personnes ou
environnement concernés Mesures à prendre
Manipulation des échantillons suspects de tuberculose
Manipulation en laboratoire NSB3 obligatoire et systématiquement sous PSM de type II avec gants. Tenue vestimentaire à usage unique, spécifique de la zone du laboratoire NSB3. Cette tenue doit recouvrir tous les effets personnels, ou mieux, recouvrir une tenue standard de laboratoire (comme blouse et pantalon). Accès et sortie réglementés
Centrifugation pour concentrer
les mycobactéries Centrifugeuse de sécurité située dans un local NSB3 Manipulation des cultures suspectes
d’être positives (provenant de milieux liquide ou solide)
Manipulation dans un laboratoire NSB3, réalisée sous un PSM de type II avec des gants
Tenue vestimentaire à usage unique. APR de type au moins FFP1
Lecture des lames Les lames une fois fixées à l’intérieur d’un PSM de type II peuvent être sorties (désinfecter le dessous) pour être colorées et examinées au microscope Réalisation de techniques de
détection ou d’identification par biologie moléculaire
Si ces techniques ne sont pas réalisées dans le laboratoire NSB3, ces échantillons ou cultures doivent auparavant avoir été inactivés par chauffage à 95 °C pendant 20 minutes. La sortie de ces échantillons du laboratoire NSB3 doit s’effectuer selon
cHapitre 8
5 phase post-analytique
5.1 DocumentsLes feuilles de travail ne doivent pas être manipulées sous le PSM. Elles ne doivent pas être classées dans les secré-tariats, mais dans le laboratoire NSB3. Les résultats doi-vent être transmis au reste du laboratoire par fax ou par ordinateur. Ces feuilles de travail seront éliminées, une fois qu’elles ne sont plus nécessaires.
5.2 stockage des souches
Les souches doivent être conservées dans la zone NSB3 où sont manipulées ces mycobactéries. La méthode de stockage des souches doit être conçue pour minimiser tout risque d’incident générateur d’aérosol.
5.3 Déchets
Aux termes de l’arrêté du 16 juillet 2007, les déchets contaminés doivent être inactivés avant leur sortie de l’établissement avec les autres DASRI. De même, les agents biologiques présents dans les effluents doivent être inactivés.
Bibliographie
1- circulAire dgs/dh n° 98/249 du 20 Avril 1998 relative à la préven-tion de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé. Bo 1998; 19. (Texte non paru au Jo). Disponible sur http://
www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/1998/98-19/c019.htm (page consultée le 5/11/2007).
2- circulAiren° 99/680 du 8 décembre 1999 relative aux recommanda-tions à mettre en œuvre devant un risque de transmission du vhB et du vhC par le sang et les liquides biologiques. Beh 2, 2000; 1-6.
3- circulAire dgs/dhos/drt/dss n° 2003/165 du 2 Avril 2003 rela-tive aux recommandations de mise en œuvre d’un traitement anti-rétroviral après exposition au risque de transmission du vih. Bo 23, 2003.
4- circulAire dh/si 2 - dgs/vs 3 n° 554 du 1erseptembre 1998 rela-tive à la collecte des objets piquants, tranchants souillés. (Texte non paru au Jo). site disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/
adm/dagpb/bo/1998/98-39/a0392524.htm (page consultée le 13/11/2007).
5- Arrêtédu 24 novembre 2003 relatif aux emballages des déchets d’activités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques d’origine humaine. Jo n° 298 du 26 décembre 2003;
p 22167 - modifié par arrêté du 6 janvier 2006 modifiant l’arrêté du 24 novembre 2003 relatif aux emballages des déchets d’activités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques d’origine humaine. Jo n° 17 du 20 janvier 2006; p. 915.
6- circulAiren° 2005/34 du 11 JAnvier 2005 relative au conditionne-ment des déchets d’activités de soins à risques infectieux et assi-milés. Bo 2005, 2.
7- comité technique nAtionAldes infections nosocomiAles (ctin), société frAnçAised’hygiène hospitAlière (sfhh). Recommandations d’isolement septique en établissement de soins. ministère de l’em-ploi et de la solidarité, secrétariat d’etat à la santé ed. Paris 1998;
51 p.
8- conseil supérieurd’hygiène publiquede frAnce, comité technique
nAtionAldes infections nosocomiAles. guide de bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux. ministère de l’emploi et de la solidarité, secrétariat d’etat à la santé ed. Paris 1998; 133 p.
9- fleurette J, freney J, reverdy me. Antisepsie et désinfection. eska ed. Paris 1995; 639 p.
10- fleurette J, freney J, reverdy me, tissot-guerrAz f. guide prati-que de l’antisepsie et de la désinfection. eska ed. Paris 1997; 220 p.
11- CClin nord. Antiseptiques et désinfectants. CClin Paris-nord ed. Paris 2000; 87 p.
12- AssociAtion frAnçAisede normAlisAtion. Antiseptiques et désin-fectants. AFnoR ed. Paris 1998; 538 p.
13- société frAnçAised’hygiène hospitAlière. guide des bonnes pra-tiques de l’antisepsie chez l’enfant. 2007; 45 p.
14- directive 2000/54/ce du pArlementeuropéenetdu conseildu 18
septembre 2000 concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à l’exposition à des agents biologiques au travail (sep-tième directive particulière au sens de l’article 16, paragraphe 1, de la directive 89/391/Cee). JoCe l 262, 2000; 21-45. site disponible sur : http://eur-lex.europa.eu/lexuriserv/site/fr/oj/2000/l_262/l_
26220001017fr00210045.pdf (page consultée le 31/10/2007).
15- Arrêtédu 18 Juillet 1994 fixant la liste des agents biologiques pathogènes.Jo n° 175 du 30 juillet 1994; p.11078 modifié par - Arrêtéinterministérieldu 17 Avril 1997 modifiant l’arrêté du 18-07-1994 fixant la liste des agents biologiques pathogènes.Jo n° 98 du 26 avril 1997; p. 6361.
- Arrêtéinterministérieldu 30 Juin 1998 modifiant l’arrêté du 18-07-1994 modifie fixant la liste des agents biologiques pathogènes. Jo du 2 juillet 1998; p. 11207.
16- Arrêtédu 16 Juillet 2007 fixant les mesures techniques de pré-vention, notamment de confinement, à mettre en œuvre dans les laboratoires de recherche, d’enseignement, d’analyses, d’anato-mie et cytologie pathologiques, les salles d’autopsie et les établis-sements industriels et agricoles où les travailleurs sont susceptibles d’être exposés à des agents biologiques pathogènes. Jo n° 179 du 4 août 2007; p. 13106.
17- Beh. Tuberculose : traitement et prévention - synthèse et recom-mandations des groupes de travail du conseil supérieur d’hygiène publique de France (1995-1996) Janvier 1997. numéro spécial. Dis-ponible sur internet : http://www.invs.sante.fr/beh/1997/97janvier/
index.html.
18- Avisdu 14 mArs 2003 du Conseil supérieur d’hygiène Publique de France section maladies transmissibles relatif au choix d’un mas-que de protection contre la tuberculose en milieu de soins. site dis-ponible sur : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/a_mt_
140303_tbc_traitement.pdf (page consultée le 18/11/2007).
19- société frAnçAisede microbiologie (sFm). Référentiel de micro-biologie médicale (RemiC). vivactis ed. 3e ed. Paris 2007; 232 p.
annexes cHapitre 8
1. Principales catégories d’antiseptiques
Tableau XXXI - Rappel des principales catégories d’antiseptiques : les antiseptiques majeurs.
Catégorie Indications au LABM
Contre-indications (CI), mise en garde, effets indésirables
Interactions, péremption après ouverture Dérivés iodés
Povidone iodée ou PVPi
• Antécédents d’allergie à un des constituants ;
• enfant de moins de 1 mois.
Contre-indications absolues ou relatives selon les spécialités
• Grossesse (en particulier en cas de traitement prolongé, en particulier pendant les 2e et 3e trimestres de grossesse) ;
• allaitement (en particulier en cas de traitement prolongé) ;
• utilisation concomitante d’antiseptiques mercuriels (risque d’érythème, phlyctènes, nécroses cutanéo-muqueuses).
Mise en garde
• En raison de la résorption transcutanée de l’iode, l’utilisation de ces spécialités peut exposer à des effets systémiques. Ces effets systémiques, favorisés par la répétition des applications, sont d’autant plus à redouter que l’antiseptique est utilisé sur une grande surface, sous pansement occlusif, sur une peau lésée (notamment brûlée), une muqueuse, une peau de prématuré ou de nourrisson (en raison du rapport surface/poids et de l’effet d’occlusion des couches au niveau du siège) ;
• une attention spéciale est nécessaire lors d’applications régulières réalisées sur peau lésée chez des patients présentant une insuffisance rénale ;
• ne doit pas être utilisé chez les grands brûlés ;
• l’application chez l’enfant de moins de 30 mois, si elle s’avère indispensable, se limitera à une application brève et peu étendue, et sera suivie d’un rinçage à l’eau stérile.
Effets indésirables
• des réactions d’hypersensibilité : urticaire, œdème de Quincke, choc anaphylactique ont été décrits avec des produits contenant de la Povidone ;
• en cas d’administration répétée ou prolongée, il peut se produire une surcharge iodée susceptible d’entraîner un dysfonctionnement thyroïdien notamment chez le prématuré et le nourrisson ;
• des réactions cutanées locales peuvent se produire : dermites caustiques et eczéma de contact.
Activité diminuée par les matières organiques Incompatible avec les réducteurs, les dérivés mercuriels
Inactivé par le thiosulfate de sodium, la chaleur, la lumière, un pH alcalin
Conserver à une température inférieure à 30 °C
Péremption après ouverture : 4 semaines à condition que le produit ait été testé selon le test d’efficacité de la conservation antimicrobienne, Pharmacopée Européenne 5e édition.
Antisepsie de la peau saine avant prélèvement
• Antécédents d’allergie à un des constituants ;
• enfant de moins de 1 mois.
Contre-indications relatives
• 3e trimestre de la grossesse et au cours de l’allaitement ;
• utilisation concomitante d’antiseptiques mercuriels (risque d’érythème, phlyctènes, nécroses cutanéo-muqueuses).
Mise en garde :
• Idem solutions aqueuses ;
• ne pas utiliser à proximité d’une source de chaleur ou d’une flamme en raison du risque d’inflammabilité lié à la présence d’alcool.
Effets indésirables :
• idem solutions aqueuses
Activité diminuée par les matières organiques Incompatible avec les réducteurs, les dérivés mercuriels
Inactivé par le thiosulfate de sodium, la chaleur, la lumière, un pH alcalin
Conserver à une température inférieure à 25 °C
Péremption après ouverture : 1 à 6 mois (voire davantage)
annexes cHapitre 8
Tableau XXXI (suite).
Catégorie Indications au LABM
Contre-indications (CI), mise en garde, effets indésirables,
Interactions, péremption
• Prématurés, enfants de moins de 1 mois (teneur en alcool) ;
• hypersensibilité à la chlorhexidine (ou à un produit apparenté) ;
• ne pas appliquer sur les muqueuses, notamment génitales ;
• ce produit ne doit pas pénétrer dans le conduit auditif en particulier en cas de perforation tympanique, ni d’une façon générale, être mis au contact du tissu nerveux ou des méninges.
Mise en garde
• Bien que la résorption transcutanée de la chlorhexidine soit très faible, le risque de passage systémique ne peut être exclu. Il est d’autant plus à redouter que l’antiseptique est utilisé sur une grande surface, sur une peau lésée (brûlée), une muqueuse, une peau de prématuré ou de nourrisson (en raison du rapport surface/poids et de l’effet d’occlusion des couches au niveau du siège) ;
• tenir compte de la teneur en alcool.
Effets indésirables
• Rare cas d’idiosyncrasie (en particulier choc anaphylactique) observés avec la chlorhexidine ;
• possibilité d’eczéma allergique de contact ;
• en raison de la présence d’alcool : les applications fréquentes et répétées peuvent provoquer des irritations et une sécheresse de la peau.
Compte tenu des interférences possibles (antagonisme, inactivation), l’emploi simultané ou successif d’antiseptiques est à éviter, sauf avec les autres composés cationiques.
Prendre garde aux incompatibilités physico-chimiques, notamment avec tous les dérivés anioniques.
Péremption :
Solution non colorée : 1 à 6 mois (voire davantage).
Dérivés chlorés
Hypersensibilité aux hypochlorites alcalins.
Effets indésirables (Dakin Cooper® Stabilisé)
Sensation de brûlure ou d’irritation sur peau lésée ; risque d’effet irritatif sous occlusion prolongée.
Inhibition par les matières organiques : respecter les étapes de détersion et rinçage préalables.
Dakin Cooper® Stabilisé : conserver à une température inférieure à 30 °C.
Péremption après ouverture : Dakin Cooper® Stabilisé : 6 semaines si le flacon reste ouvert, 1 an si le flacon est
• Hypersensibilité à l’un des composants ;
• application sur les muqueuses ;
• nourrisson de moins de 30 mois ;
• antécédents de convulsion chez l’enfant.
Mise en garde
• À utiliser avec précautions dans les conditions où un effet systématique peut être redouté. L’application d’alcool sur des plaies étendues peut entraîner une légère résorption cutanée. Cet effet systémique peut être favorisé par la répétition des applications, par l’utilisation sur une grande surface, sous pansement occlusif ou sur une peau de prématuré ou de nourrisson ;
• cette spécialité contient des dérivés terpéniques qui peuvent entraîner à doses excessives des accidents neurologiques à type de convulsions chez le nourrisson et chez l’enfant. Respecter les conseils de posologie et d’utilisation, en particulier : ne pas appliquer sur une surface étendue du corps, ne pas appliquer sur les seins en cas d’allaitement.
• en cas d’épilepsie, tenir compte de la présence de dérivés terpéniques ;
• tenir compte de la présence de tartrazine dans la formule, en particulier chez les sujets polysensibilisés ;
• tenir compte de la teneur en alcool ;
• l’alcool peut être irritant sur les tissus lésés.
Effets indésirables
• Sensibilisation
• crise convulsive (nourrisson, enfant, à fortes doses) ;
• excitation psychomotrice (à fortes doses, sujet âgé) ;
• confusion mentale (à fortes doses, sujet âgé).
Ne pas utiliser pour
les prélèvements pour mesure de l’alcoolémie.
Péremption après ouverture : 1 à 6 mois (voire davantage).
annexes cHapitre 8
Tableau XXXII - Rappel des principales catégories d’antiseptiques : les associations d’antiseptiques.
Associations d’antiseptiques
Leur spectre d’activité sur les micro-organismes est variable, de même que les indications qui en découlent.
La Biseptine®, par exemple, peut être utilisée avant un geste invasif :
• prélèvement pour hémoculture (deux applications correspondant respectivement à la phase de détersion et d’antisepsie) ;
• ponctions veineuses, injections IM, IV, SC (une application).
Catégorie Indications au LABM
Contre-indications (CI), mise en garde, effets indésirables
Interactions, péremption après ouverture Associations de
principes actifs dont chlorhexidine, alcools, ammoniums quaternaires, hexamidine…
Variables selon la spécialité, à vérifier avant utilisation Biseptine® : Antisepsie de la peau saine ou lésée avant prélèvement (ex. : prélèvement veineux, y compris pour hémoculture)
Variables selon la spécialité et sa composition.
Ceux de la chlorhexidine pour les spécialités qui en contiennent.
Biseptine® : Contre-indications
• hypersensibilité à l’un des composants (chlorhexidine ou famille des ammoniums quaternaires) ;
• ce produit ne doit ni être mis en contact avec le cerveau, et les méninges ou l’œil, ni pénétrer dans le conduit auditif en particulier en cas de perforation tympanique ;
• ce produit ne doit pas être utilisé sur les muqueuses, notamment génitales.
Mise en garde
• en l’absence de données sur la résorption cutanée, le risque d’effets systémiques ne peut être exclu. Ils sont d’autant plus à redouter que l’antiseptique est utilisé sur une grande surface, sous pansement occlusif, sur une peau lésée, notamment brûlée, une muqueuse, une peau de prématuré ou de nourrisson (en raison du rapport surface/poids et de l’effet d’occlusion des couches au niveau du siège).
Effets indésirables
• allergie locale (eczéma de contact) ;
• allergie générale pouvant aller jusqu’au choc anaphylactique (très rares cas)
Variables selon la spécialité et sa composition
Celles de la chlorhexidine pour les spécialités qui en contiennent
Biseptine® Compte tenu des interférences possibles (antagonisme, inactivation), l’emploi simultané ou successif d’antiseptiques est à éviter, sauf avec les autres composés cationiques Incompatibilité : avec les savons et les composés anioniques.
Péremption après ouverture : 1 mois
annexes cHapitre 8
2. Exemples de logigrammes de conduite à tenir (CAT) en cas d’accidents du travail
Contenants d’échantillons biologiques arrivant brisés au laboratoire
Contamination limitée car bien confinée dans un sachet plastique
OUI NON
Prélèvement non conforme Tracer la non-conformité Informer le prescripteur
Refermer le bac contenant les échantillons contaminés
Le transporter dans une zone isolée et calme (définie à l’avance) pour le traiter Si risque d’aérosol :
• Le transporter, si possible, sous un PSM II
Désigner une personne « sale » :
Elle ne manipule que les échantillons et matériel contaminés avec les dispositifs de protection individuelle Désigner aussi une personne « propre » :
Elle ne manipule que du matériel exempt de
contamination avec les dispositifs de protection individuelle.
Elle est chargée de fournir ou de manipuler le matériel propre
Chaque ordonnance contaminée est reproduite.
Éliminer l’ordonnance originale en la plaçant avec les DASRI
Téléphoner aux prescripteurs concernés pour essayer de réduire le nombre d’échantillons à reconditionner
Reconditionner les échantillons biologique à analyser :
• soit les placer dans un autre contenant propre re-étiqueté
• soit nettoyer l’extérieur des contenants contaminés à l’aide d’une chifonnette imprégnée de détergent-désinfectant à la dilution d'usage
Nettoyer le bac ayant contenu les échantillons contaminés à l’aide d’une chiffonnette imprégnée de détergent-désinfectant
(nettoyer, rincer, sécher)
Tracer la conduite adoptée pour chaque échantillon contaminé
À la fin de ces opérations, les chiffonnettes, gants sont éliminés avec les DASRI. Les opérateurs se lavent les mains avec du savon doux, puis réalisent une friction avec un PHA
COMMENT?
Téléphone, conteneur à DASRI
(OPCT), PSM II QUI ?
Technicien de réception des échantillons
Coopération de 2 techniciens :
• l’un « propre »,
• l’autre « sale »
Coopération de 2 techniciens :
• l’un « propre »,
• l’autre « sale »
Coopération de 2 techniciens :
• l’un « propre »,
• l’autre « sale »
Kit de sécurité, PSM II, photocopieuse, chemises plastique,
téléphone, matériel de prélèvement
Les 2 techniciens :
Conteneur à DASRI, PHA, savon doux Technicien
« sale »
Technicien
« propre »
Technicien
« propre »
Technicien
« propre »
Tracer l’accident
Figure 22 - Logigramme pour la conduite à tenir (CAT) en cas de contenants biologiques arrivant brisés au laboratoire.
annexes cHapitre 8
Figure 23 - Logigramme pour la conduite à tenir (CAT) en cas de contamination de l’environnement par un échantillon biologique.
Surface contaminée
Évaluer le risque
Faire le bilan de la surface à traiter et des objets et matériels contaminés
Les formulaires éventuellement contaminés sont reproduits Les originaux sont jetés avec les déchets septiques
Placer du papier absorbant sur la zone contaminée Recouvrir largement
Verser un désinfectant (par ex. Javel à 0,5 % de chlore actif) en allant du bord vers le centre
Laisser agir 10-15 min.
Enlever et jeter les gants à usage unique
Enfiler des gants de ménage
Enlever le papier absorbant. Ramasser à la pince les débris en commençant par les bords Placer les déchets dans un conteneur à DASRI
Procéder au bionettoyage de la zone contaminée avec un détergent-désinfectant pour sols et surfaces
Enlever les équipements individuels de protection :
• ceux à usage unique sont éliminés avec les DASRI
• ceux réutilisables sont préparés pour le nettoyage-désinfection
Les opérateurs se lavent les mains avec du savon doux puis réalisent une friction avec un PHA
QUI ? COMMENT ?
Technicien et/ou responsable
sécurité labo
Responsable sécurité assisté
et/ou techniciens
Enquête sur place
Désinfectant, Kit de sécurité
Appliquer les précautions « standard »
Gants à UU tenue de protection,
masque, lunettes
Conteneur à DASRI, savon douxPHA,
Éventuellement contacter le service de médecine du travail
Tracer l’accident Responsable
sécurité assisté et/ou techniciens
Contamination de l'environnement par un échantillon biologique
annexes cHapitre 8
Figure 24 - Logigramme pour la conduite à tenir (CAT) en cas de contamination de l’environnement par une culture de micro-organismes des groupes 3 (ou 4) ou suspectés d’y appartenir ou de certains micro-organismes du groupe 2 à forte potentialité pathogène.
Personne
contaminée ? Appliquer la procédure sur la contamination
de l'environnement par un échantillon
biologique
Mode de contamination suspecté
• Rincer la bouche avec de l'eau Ingestion
(digestif)
Inhalation (respiratoire) M. tuberculosis, C psittaci, Bordetella,
méningocoque, Brucella
Percutané, dont AES (inoculation,
coupure, érosion, projection oculaire…)
Appliquer la procédure AES Œil : si lentilles de contact, les retirer et les éliminer avant de rincer +++, puis appliquer éventuellement un collyre antiseptique
•Quitter les lieux immédiatement
• Refermer la porte
•Resterà proximité
Interdire l'entrée du local contaminé
Enlever les vêtements contaminés
Faire prévenir un responsable Ne pas paniquer Ne pas rester seul(e)
Nettoyage-désinfection ultérieur selon le risque évalué
QUI ? COMMENT ?
Victime
Médecin infectiologue
et/ou médecin du travail Responsable laboratooire Responsable sécurité
Panneau (kit sécurité)
Kit AES, eau lavabo,
collyre
Moyens de communication :
téléphone, sonnette…
Prise en charge médicale Déclaration d'accident du travail
Tracer l’accident Responsable
sécurité
Contamination de l'environnement par une culture de micro-organismes :
• des groupes 3 (ou 4) ou suspectés d'y appartenir
• du groupe 2, si potentialité pathogène particulière (par exemple N. meningitidis)
NON
OUI
annexes cHapitre 8
Figure 25 - Logigramme pour la conduite à tenir (CAT) en cas de bris de tubes dans une centrifugeuse.
Centrifugeuse munie de nacelles étanches ?
Tubes présumés cassés au cours de la
Tubes présumés cassés au cours de la